孫松盛 隋雅麗 杜永成

（山東省煙臺市萊陽中心醫(yī)院，山東 煙臺 265200）

化膿性關(guān)節(jié)炎是一種由細(xì)菌感染侵入關(guān)節(jié)及鄰近組織的關(guān)節(jié)內(nèi)感染疾病，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)，臨床常表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛等癥狀［1-2］。相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示［3］，膝關(guān)節(jié)是受化膿性關(guān)節(jié)炎影響最多的關(guān)節(jié)，約占50%。該病病情進(jìn)展迅速，若不能及時采取有效的干預(yù)措施，容易造成軟骨破壞、粘連、僵硬、功能受損等不可逆性后遺癥，甚至引發(fā)嚴(yán)重殘疾，增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)［4］。以往治療方法多采用全身使用抗生素結(jié)合局部切開或穿刺引流等，但存在耐藥性、治療周期長、復(fù)發(fā)率高等缺陷［5］。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)在抗生素使用時間短、感染控制可靠等方面的優(yōu)勢逐漸凸顯［6］。本研究通過選取75例急性化膿性膝關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，觀察清熱解毒方聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》相關(guān)內(nèi)容［7］，經(jīng)臨床查體示浮髕試驗(yàn)陽性，實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計數(shù)明顯升高，關(guān)節(jié)穿刺液涂片可見膿細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)陽性；中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)骨病學(xué)》［8］中濕熱蘊(yùn)結(jié)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)濕熱蘊(yùn)結(jié)、邪毒熾盛證辨證標(biāo)準(zhǔn)；急性發(fā)??；處于漿液性滲出期，漿液纖維蛋白滲出期；無手術(shù)禁忌證；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血液系統(tǒng)障礙者；合并自身免疫疾病、精神障礙、惡性腫瘤者；膝關(guān)節(jié)有嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎者；既往有膝關(guān)節(jié)置換史者；入組前出現(xiàn)除關(guān)節(jié)炎外的其他部位急慢性感染性疾病者；依從性差者。

1.2 臨床資料 選取2017年5月至2020年5月本院收治的150例急性化膿性膝關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各75例。觀察組男性45例，女性30例；年齡26～59歲，平均（49.48±4.43）歲；病程2～12 d，平均（4.93±0.62）d。對照組男性49例，女性26例；年齡24～58歲，平均（49.12±4.51）歲；病程3～14 d，平均（4.14±0.67）d。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者入組后均行關(guān)節(jié)液一般細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來前行經(jīng)驗(yàn)性選擇糖肽類和（或）碳青霉烯類組合方案。后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素治療。對照組行關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)、持續(xù)閉式灌洗引流手術(shù)，具體為1）關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)：于患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)及髕上內(nèi)外側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡下依次檢查各腔室，對髕上囊出各組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行評估，評估后吸出膿液和病變組織，徹底清除壞死組織、粘連束帶、剝落的軟骨組織、增生滑膜組織等，取部分炎性組織進(jìn)行組織培養(yǎng)。使用大量生理鹽水（約13 000 mL）反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔，予以萬古霉素1 g加生理鹽水100 mL注入關(guān)節(jié)腔后，浸泡3 min左右。2）持續(xù)閉式灌洗引流：在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，髕骨外上側(cè)作一小切口，置入1根普通負(fù)壓引流管，以作為術(shù)后灌洗的進(jìn)水管，同時使用另外一根胸腔引流管從前內(nèi)側(cè)切口置入，以作灌洗出水管，縫合切口并固定。術(shù)后使用慶大霉素8萬U加生理鹽水500 mL進(jìn)行持續(xù)關(guān)節(jié)腔灌洗、引流，遵循先快后慢的沖洗操作原則，滴速為60～80滴/min，每日總灌洗液體量為2 500～4 000 mL，灌洗過程中密切觀察患者表現(xiàn)。引流通暢無分泌液可采用負(fù)壓引流。符合拔管指征［患者一般情況好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，患膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹消失，引流液清；血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血細(xì)胞分析、降鈣素原呈明顯下降趨勢，關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性］后即可進(jìn)行拔管操作，同時行全身抗感染2周。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上采用清熱解毒方治療，于術(shù)后第2日開始服用，方藥組成：金銀花20 g，白芷、赤芍、皂角刺、防風(fēng)、浙貝母、天花粉、當(dāng)歸尾各12 g，乳香、沒藥、陳皮各10 g，穿山甲6 g，甘草6 g。以上藥材和中藥飲片由本院藥劑科提供，每日1劑，水煎取汁400 mL，分早晚2次溫服，共服用21 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）主要癥狀：對兩組患者治療前、術(shù)后7、14、21 d的關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)疼痛、寒戰(zhàn)身熱、口干癥狀進(jìn)行評分，分值范圍為0～6分，得分越高則癥狀越嚴(yán)重。2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：于治療前、術(shù)后21 d采集兩組患者的外周靜脈血樣本，采用魏氏法檢測血ESR，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測CRP水平。3）膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率：根據(jù)Judet膝關(guān)節(jié)屈曲度和功能評價系統(tǒng)對患者治療前、術(shù)后21 d的膝關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)進(jìn)行評估，分為優(yōu)、良、可、差4個等級。優(yōu)為屈曲度數(shù)>100°；良為屈曲度數(shù)80～90°；可為屈曲度數(shù)50～79°；差為屈曲度數(shù)<50°。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考相關(guān)文獻(xiàn)［9］擬定。痊愈：關(guān)節(jié)紅腫熱痛情況消失，創(chuàng)口愈合，實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常。顯效：關(guān)節(jié)紅腫熱痛情況較治療前明顯改善，創(chuàng)口未愈合，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果接近正常。無效：臨床癥狀較治療前未明顯改善，甚至加重者。痊愈率=痊愈例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用例或%表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組痊愈率明顯高于對照組（P<0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組術(shù)后21 d膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較 見表2。觀察組術(shù)后21 d膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率明顯高于對照組（P<0.05）。

表2 兩組術(shù)后21 d膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較（n）

2.3 兩組治療前后證候評分比較 見表3。兩組術(shù)后7、14、21 d的關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)疼痛、寒戰(zhàn)身熱、口干證候評分較治療前明顯下降（P<0.05），觀察組評分均明顯低于對照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后證候評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后證候評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組術(shù)后同時間點(diǎn)比較，△P<0.05。下同。

組別觀察組（n=75）對照組（n=75）時間治療前術(shù)后7 d術(shù)后14 d術(shù)后21 d治療前術(shù)后7 d術(shù)后14 d術(shù)后21 d關(guān)節(jié)紅腫5.18±0.94 4.34±0.65*△3.26±0.45*△2.03±0.32*△5.29±0.86 4.91±0.71*4.10±0.56*3.41±0.42*關(guān)節(jié)疼痛5.22±0.83 4.42±0.71*△3.11±0.52*△1.92±0.36*△5.31±0.82 4.89±0.79*3.97±0.64*2.97±0.52*寒戰(zhàn)身熱4.18±0.63 3.10±0.45*△2.34±0.39*△1.21±0.31*△4.39±0.62 3.57±0.51*2.98±0.46*1.39±0.30*口干2.91±0.54 2.04±0.41*△1.66±0.32*△0.84±0.18*△2.87±0.61 2.65±0.52*1.98±0.46*1.18±0.25*

2.3 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表4。兩組術(shù)后21 d CRP、ESR水平較治療前明顯下降（P<0.05），組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

表4 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

組 別 時 間CRP（mg/L）ESR（mm/h）治療前術(shù)后21 d治療前術(shù)后21 d觀察組（n=75）對照組（n=75）132.57±12.64 5.89±0.84*131.77±12.78 6.14±0.92*57.52±6.65 16.52±5.19*58.19±6.58 17.11±5.24*

3 討 論

目前國內(nèi)病理分期將急性化膿性關(guān)節(jié)炎分為漿液性滲出期、漿液纖維素性滲出期及膿性滲出期，是一個動態(tài)演變的過程［10］。既往研究表明［11］，急性化膿性關(guān)節(jié)炎的病程越長，其治療成功率就越低。加上膝關(guān)節(jié)負(fù)重大、活動多，臨床表現(xiàn)典型，若不及時診治，容易造成關(guān)節(jié)功能障礙、永久性關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞等，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)殘疾，因此及時有效的治療對提高急性化膿性膝關(guān)節(jié)炎治愈率具有重要意義。臨床對于急性化膿性膝關(guān)節(jié)炎的治療原則主要包括抗生素足量、感染病灶清除，外科治療方法包括切開清創(chuàng)、沖洗、關(guān)節(jié)鏡下感染病灶清理等。其中關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)聯(lián)合術(shù)后置管沖洗具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、滑膜清除徹底、住院時間短等優(yōu)勢，逐漸在臨床廣泛應(yīng)用［12-13］。Deirmengian C等［14］研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)能夠徹底清除膿性、壞死、無血運(yùn)的組織，有助于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)；其對控制術(shù)后感染的效果與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)比較，無明顯差異。但關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)存在一些不足之處，如對術(shù)者的操作水平要求高、術(shù)后持續(xù)灌洗引流等，對于灌洗液的配置也需要根據(jù)患者的藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。

為進(jìn)一步促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善臨床癥狀，本研究于術(shù)后第2日予以患者自擬清熱解毒方進(jìn)行治療。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性化膿性膝關(guān)節(jié)炎屬于“骨痹”“骨癰疽”“流注”等范疇，病機(jī)主要在于機(jī)體正氣不足，邪毒壅滯關(guān)節(jié)，治療原則應(yīng)遵循清熱解毒、消腫散結(jié)、活血止痛。本研究所用清熱解毒方中重用金銀花為君藥，起清熱解毒、散癰消腫之功；赤芍、乳香、沒藥、當(dāng)歸尾、陳皮共為臣藥，赤芍清熱涼血、活血祛瘀，乳香活血行氣，沒藥消腫止痛，當(dāng)歸尾活血止痛，陳皮理氣行滯；白芷、皂角刺、防風(fēng)、浙貝母、天花粉、穿山甲共為佐藥，白芷消腫排膿，皂角刺消腫排毒，浙貝母散結(jié)消癰，天花粉清熱瀉火，消腫排膿；甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用，共奏清熱解毒、行氣活血、消腫止痛之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，金銀花中所含綠原酸等活性成分可有效抑制金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等多種致病菌，對提高機(jī)體免疫力具有顯著效果［15］。白芷水提物具有良好的鎮(zhèn)痛效果，而白芷香豆素提取物具有良好的抗炎抗菌作用［16］。沒藥中所含倍半萜成分可通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。乳香酸化合物對減少炎癥滲出、促進(jìn)炎癥吸收具有顯著效果［17-18］?？梢娗鍩峤舛痉綄μ岣邫C(jī)體免疫力、鎮(zhèn)痛、抗炎等效果顯著，為該方在臨床的應(yīng)用提供了一定的藥理學(xué)依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示：在關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后應(yīng)用清熱解毒方的觀察組痊愈率明顯高于對照組，術(shù)后關(guān)節(jié)紅腫、關(guān)節(jié)疼痛、寒戰(zhàn)身熱、口干癥狀評分明顯低于對照組，術(shù)后21 d膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率明顯高于對照組，提示清熱解毒方能夠促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高治療效果，對改善患者臨床癥狀效果更為明顯。兩組術(shù)后21 d的CRP、ESR水平比較，差異無顯著性，提示清熱解毒方在提高遠(yuǎn)期療效、提高免疫功能方面仍需進(jìn)一步探討。

綜上，清熱解毒方聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療急性化膿性膝關(guān)節(jié)炎療效良好，對改善臨床癥狀、促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有顯著效果。