武慶花 李花玉

（山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012）

急性腦梗死以猝然昏仆、半身不遂、言語(yǔ)不利等神經(jīng)功能受損為主要表現(xiàn)，呈現(xiàn)高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)，臨床以積極干預(yù)危險(xiǎn)因素，早期診治與盡早康復(fù)為主［1-2］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性腦梗死屬于“中風(fēng)”范疇，采用中醫(yī)藥治療能夠改善臨床癥狀，減輕神經(jīng)功能缺損程度，提高日常生活能力［3-5］。本研究以濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院收治的急性腦梗死（風(fēng)痰瘀阻證）患者為研究對(duì)象，觀察通竅復(fù)神湯聯(lián)合耳穴壓豆的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 依據(jù)《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》［6］確定急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；依據(jù)《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）》［2］確定風(fēng)痰瘀阻證中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；符合風(fēng)痰瘀阻證中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)；本次急性腦梗死為首次發(fā)病且病程<72 h；年齡18～75歲；患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受藥物溶栓早期血管內(nèi)介入治療者；腦外傷、腦腫瘤等其他因素所致急性腦梗死，或短暫性腦缺血發(fā)作者；合并心肝腎等重要臟器功能障礙或衰竭、精神性疾病、免疫抑制性疾病者；妊娠或哺乳期女性；拒絕中醫(yī)藥治療、對(duì)試驗(yàn)藥物過敏、耳部皮膚濕疹或破損者。

1.2 臨床資料 選取2019年10月至2020年12月濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院收治的76例急性腦梗死（風(fēng)痰瘀阻證）患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各38例。對(duì)照組男性21例，女性17例；年齡47～75歲，平均（64.80±7.46）歲；病程 5～47 h，平均（19.35±5.72）h。治療組男性19例，女性19例；年齡45～71歲，平均（65.13±7.85）歲；病程4～51 h，平均（19.54±6.23）h。兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 對(duì)照組參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［7］給予內(nèi)科常規(guī)治療，如積極控制血壓、血糖、血脂，抑制血小板聚集，改善微循環(huán)及神經(jīng)保護(hù)等。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用通竅復(fù)神湯聯(lián)合耳穴壓豆治療。1）通竅復(fù)神湯：天麻9 g，鉤藤15 g，膽南星10 g，法半夏9 g，石菖蒲15 g，郁金15 g，全蝎6 g，地龍10 g，川芎15 g，陳皮10 g，黃芪15 g，生甘草6 g。每日1劑，煎藥室濃煎至200 mL，早晚分服。2）耳穴：?jiǎn)蝹?cè)耳郭酒精常規(guī)消毒后取神門、心、肝、皮質(zhì)下，將貼有王不留行籽的耳穴貼膠布貼壓于穴位上，采用強(qiáng)刺激的直接按壓使患者出現(xiàn)得氣感，每穴按壓30～60 s，每日按壓3次，隔2 d更換1次耳穴貼，兩耳交替進(jìn)行。兩組均治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）癥狀評(píng)分：按照無(wú)、輕、中、重程度，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］對(duì)神昏、偏癱、失語(yǔ)進(jìn)行量化評(píng)分，分別計(jì)0、2、4、6分。2）神經(jīng)功能缺損及日常生活能力評(píng)分：采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分評(píng)定神經(jīng)功能缺損程度，采用日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表（Balthel指數(shù)）評(píng)定日常生活能力。3）炎癥因子檢測(cè)：腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C反應(yīng)蛋白（CRP）。4）血液流變學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：全血高切黏度、全血低切黏度、纖維蛋白原。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［8-9］評(píng)定。痊愈為NIHSS評(píng)分減少≥90%；顯效為NIHSS評(píng)分減少≥45%，<90%；有效為NIHSS評(píng)分減少≥18%，<45%；無(wú)效為NIHSS評(píng)分減少<18%或增加。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后癥狀評(píng)分比較 見表1。治療后兩組癥狀評(píng)分均低于治療前（P<0.05），且治療組癥狀評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組治療前后癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后癥狀評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P<0.05。下同。

組別治療組（n=38）對(duì)照組（n=38）時(shí)間治療前治療后治療前治療后神昏4.56±0.92 0.43±0.21*△4.61±0.95 0.79±0.33*偏癱5.13±0.67 0.75±0.48*△5.17±0.70 1.38±0.56*失語(yǔ)4.79±1.15 0.57±0.23*△4.82±1.21 1.16±0.38*

2.2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分及Balthel指數(shù)比較見表2。治療后兩組NIHSS評(píng)分低于治療前（P<0.05），且治療組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）；治療后兩組Balthel指數(shù)高于治療前（P<0.05），且治療組Balthel指數(shù)高于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分及Balthel指數(shù)比較（分，±s）

表2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分及Balthel指數(shù)比較（分，±s）

組別治療組（n=38）對(duì)照組（n=38）時(shí)間治療前治療后治療前治療后NIHSS評(píng)分25.33±2.67 8.07±1.24*△25.28±2.73 12.75±1.60*Balthel指數(shù)38.87±5.26 62.53±6.69*△39.03±5.41 50.36±7.17*

2.3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 見表3。治療后兩組炎癥因子水平低于治療前（P<0.05），且治療組炎癥因子水平低于對(duì)照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）

組別治療組（n=38）對(duì)照組（n=38）時(shí)間治療前治療后治療前治療后TNF-α（ng/L）39.71±5.65 18.68±4.92*△40.10±5.87 31.25±5.36*IL-6（pg/mL）136.38±13.54 42.95±7.26*△139.62±15.30 86.33±8.05 CRP（mg/L）61.46±8.20 20.77±4.35*△61.53±8.39 34.41±5.86*

2.4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見表4。治療后兩組血液流變學(xué)指標(biāo)水平低于治療前（P<0.05）；且治療組血液流變學(xué)指標(biāo)水平低于對(duì)照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別治療組（n=38）對(duì)照組（n=38）時(shí)間治療前治療后治療前治療后全血高切黏度（mPa·s）4.72±0.68 3.09±0.46*△4.69±0.65 3.84±0.50*全血低切黏度（mPa·s）13.54±2.17 9.76±1.23*△13.47±2.21 11.20±1.65*纖維蛋白原（g/L）4.77±0.94 2.81±0.67*△4.75±1.03 3.59±0.82*

2.5 兩組臨床療效比較 見表5。治療組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

急性腦梗死是動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞等多種原因所致腦部血液循環(huán)障礙，使腦組織局限性缺血性壞死或軟化并導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，影響日常生活能力，威脅生命安全［6］。癥狀量化評(píng)分是直觀反映急性腦梗死患者癥狀輕重程度的指標(biāo)［8，10］。Balthel指數(shù)、NIHSS評(píng)分是評(píng)級(jí)急性腦梗死患者日常生活能力及神經(jīng)功能缺損程度的客觀化指標(biāo)［11］。全血高切黏度、全血低切黏度、纖維蛋白原是反映急性腦梗死患者血液流變學(xué)的常用指標(biāo)［12-13］。TNF-α、IL-6、CRP等炎癥介質(zhì)變化有助于判斷急性腦梗死病情變化［13］。因此，將上述指標(biāo)納入治療急性腦梗死臨床觀察中來(lái)，有助于評(píng)價(jià)判斷病情嚴(yán)重程度，評(píng)估藥物治療效果。

急性腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇，其發(fā)病以正氣虧虛、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷等為誘因，致瘀血阻滯、痰熱內(nèi)蘊(yùn)，或陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)、血隨氣逆，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢脈外，發(fā)為中風(fēng)。急性腦梗死病位在腦，與心、肝、腎、脾關(guān)系密切，病理因素涉及風(fēng)、火、痰、瘀、虛、氣，病性多為本虛標(biāo)實(shí)，但急性期多以標(biāo)實(shí)為主［14］。有研究表明，腦梗死中醫(yī)證候分型以風(fēng)痰瘀阻證最為常見［15］。本研究基于風(fēng)痰瘀阻證急性腦梗死的特點(diǎn)，結(jié)合既往中醫(yī)藥干預(yù)手段，將中藥內(nèi)服與耳穴壓豆有機(jī)結(jié)合，以期進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢(shì)，提高臨床療效。

內(nèi)服中藥通竅復(fù)神湯中天麻既能祛外風(fēng)，又能息內(nèi)風(fēng)，無(wú)論內(nèi)外風(fēng)皆可隨癥應(yīng)用，且善于通絡(luò)，配以息風(fēng)止痙、清肝熱、平肝陽(yáng)之鉤藤，祛風(fēng)作用顯著增強(qiáng)。膽南星息風(fēng)定驚，清熱化痰；法半夏燥濕化痰，理氣散結(jié)；石菖蒲開竅豁痰，醒神益智，化濕祛濁，三者配伍，重在祛痰開竅，兼能助天麻、鉤藤息風(fēng)。郁金活血化瘀，行氣解郁，清心涼血；全蝎通絡(luò)散結(jié)、息風(fēng)止痙；地龍活血通絡(luò)，清熱定驚；川芎活血化瘀，行氣止痛，四藥相伍，重在祛瘀通絡(luò)，兼能增強(qiáng)息風(fēng)之效。陳皮健脾燥濕理氣，黃芪補(bǔ)脾益肺，生甘草調(diào)和諸藥，三者配伍，補(bǔ)虛理氣。全方配伍，重在祛風(fēng)、化痰、祛瘀，兼能補(bǔ)虛，共奏息風(fēng)止痙、化痰祛瘀之功，以使竅開神復(fù)，恢復(fù)正常生理功能。研究表明，天麻能夠降低腦缺血再灌注損傷，降低血脂水平，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，增強(qiáng)抗氧化能力，對(duì)缺血性腦損傷發(fā)揮保護(hù)作用［16］。鉤藤能夠抑制自由基產(chǎn)生，減少一氧化氮生成量，尚具有抗炎作用，從而保護(hù)缺血性腦損傷［17］。膽南星具有清熱、抗炎、抗氧化等作用，能夠抑制促炎細(xì)胞因子表達(dá)，與活血化瘀等藥物配伍可改善急性腦梗死患者血液流變學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［18］。地龍具有抗炎鎮(zhèn)痛、抑制血小板聚集、抗驚厥及保護(hù)腦缺血再灌注損傷等作用［19］。川芎具有抑制血小板聚集、抗血栓形成的作用，同時(shí)可促進(jìn)藥物透過血腦屏障，抑制神經(jīng)元凋亡，對(duì)腦缺血再灌注損傷發(fā)揮保護(hù)作用［20］。

外治耳穴壓豆是基于對(duì)臟腑在耳朵上相應(yīng)的耳穴進(jìn)行刺激，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用，發(fā)揮整體治療疾病的作用。本研究結(jié)合急性腦梗死病位及臟腑相關(guān)性，選取耳穴中神門、心、肝、皮質(zhì)下為治療用穴。耳穴神門能夠調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮與抑制，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用；耳穴心能夠益心安神、養(yǎng)血生脈、通絡(luò)止痛；耳穴肝能夠疏肝理氣、活血化瘀、疏風(fēng)開竅、舒筋止痛、祛風(fēng)除痰；耳穴皮質(zhì)下具有雙向調(diào)節(jié)作用，可升清利竅、寧心安神。四耳穴相互配伍，養(yǎng)心安神，祛風(fēng)活血祛痰，通絡(luò)開竅。

本研究結(jié)果顯示，通竅復(fù)神湯聯(lián)合耳穴壓豆對(duì)急性腦梗死（風(fēng)痰瘀阻證）神昏、偏癱、失語(yǔ)、NIHSS評(píng)分、Balthel指數(shù)及TNF-α、IL-6、CRP、全血高切黏度、全血低切黏度、纖維蛋白原的改善程度優(yōu)于對(duì)照組，且治療組總有效率為92.11%，高于對(duì)照組的81.58%。這表明，通竅復(fù)神湯聯(lián)合耳穴壓豆治療急性腦梗死風(fēng)痰瘀阻證，能夠抑制炎癥因子表達(dá)，改善血液流變學(xué)指標(biāo)，減輕臨床癥狀及神經(jīng)功能缺損程度，提高日常生活活動(dòng)能力與臨床療效。