程志剛，熊?chē)?guó)平，周于凡

（撫州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西 撫州 344000）

高血壓腦出血是一種臨床常見(jiàn)的神經(jīng)科疾病，具有較高的致殘率及病死率，嚴(yán)重威脅患者的生命安全，且治療后多伴有神經(jīng)功能障礙后遺癥，影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。外科手術(shù)是臨床幕上高血壓患者常用治療手段，包括開(kāi)顱手術(shù)、血腫穿刺、神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)等。傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)視野開(kāi)闊，可有效清除血腫，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，影響預(yù)后效果[3]。相關(guān)研究[4]指出，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)清除血腫效果更佳，且可有效減少對(duì)患者的創(chuàng)傷?；诖耍狙芯恐荚谔接懮窠?jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療幕上高血壓腦出血患者對(duì)血腫清除率及預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年2月至2019年6月于本院接受治療的60 例幕上高血壓腦出血患者的臨床資料，根據(jù)藥物治療方案的不同分為對(duì)照組和觀察組，各30 例。對(duì)照組中男17 例，女13 例；年齡38～76 歲，平均年齡（53.62±6.82）歲；病程4～9年，平均病程（6.72±1.37）年；出血量31～84 mL，平均出血量（52.36±7.49）mL。觀察組男18 例，女12例；年齡37～75歲，平均年齡（53.69±6.76）歲；病程4～10年，平均病程（6.78±1.41）年；出血量31～84 mL，平均出血量（52.43±7.52）mL。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病史提示及CT掃描檢查診斷為幕上高血壓腦出血；出血量＞30 mL；臨床資料與影像學(xué)資料均完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：幕下出血者；凝血功能障礙者；合并顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤者；嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能衰竭者；中途失訪(fǎng)者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 行開(kāi)顱手術(shù)：給予氣管插管全麻干預(yù)，針對(duì)丘腦出血及基底節(jié)區(qū)出血行常規(guī)大問(wèn)號(hào)行切口，針對(duì)皮質(zhì)血腫取血腫鄰近區(qū)域做馬蹄形切口。沿皮瓣將頭皮切開(kāi)，取下骨瓣，打開(kāi)硬腦膜，由顳中回或上回皮質(zhì)進(jìn)入，通過(guò)顯微鏡觀察血腫區(qū)域，盡可能清除血腫，觀察無(wú)活動(dòng)性出血后，常規(guī)關(guān)閉顱腔，針對(duì)合并腦室出血者必要時(shí)進(jìn)行腦室外引流。

1.3.2 觀察組 行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)：給予氣管插管全麻干預(yù)，取仰臥位，頭高腳底，在神經(jīng)導(dǎo)航定位下對(duì)穿刺方向、深度進(jìn)行定位，取中線(xiàn)旁開(kāi)3 cm，根據(jù)術(shù)前CT 掃描結(jié)果設(shè)計(jì)方案，通過(guò)導(dǎo)航棒對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行確定，以穿刺點(diǎn)為中心向平行中線(xiàn)方向做直切口，長(zhǎng)度為4～5 cm，通過(guò)乳突撐開(kāi)器牽開(kāi)，顯露顱骨，通過(guò)顱骨鉆作骨孔，直徑為2 cm左右，將硬膜切開(kāi)，應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)套管穿刺建立手術(shù)通道，神經(jīng)內(nèi)鏡下采用顯微吸引器吸除血腫，并對(duì)血腔進(jìn)行止血處理，置管引流，復(fù)位骨瓣，縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組入選者手術(shù)臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、入住ICU 時(shí)間及術(shù)中出血量。比較兩組血腫清除率，術(shù)后1 d，對(duì)兩組患者進(jìn)行頭顱CT 檢查，觀察術(shù)后腦內(nèi)殘留血腫量，血腫清除率=[（術(shù)前腦內(nèi)血腫量-術(shù)后腦內(nèi)殘留血腫量）/術(shù)前腦內(nèi)血腫量]×100%；比較兩組預(yù)后效果，對(duì)兩組患者進(jìn)行6 個(gè)月的隨訪(fǎng)，通過(guò)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）[5]對(duì)兩組預(yù)后效果進(jìn)行評(píng)估，1 分：死亡；2 分：植物生存；3 分：重度殘疾；4分：輕度殘疾；5分：恢復(fù)良好，但有輕度缺陷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)臨床指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間及入住ICU時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)臨床指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical clinical indexes between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)臨床指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical clinical indexes between the two groups(±s)

注：ICU，重癥加強(qiáng)護(hù)理病房

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值入住ICU時(shí)間（d）6.18±1.56 13.94±5.39 7.575 0.000手術(shù)時(shí)間（h）1.48±0.76 3.58±0.95 9.454 0.000術(shù)中出血量（mL）42.57±16.28 382.49±121.43 15.197 0.000

2.2 兩組血腫清除率及GOS評(píng)分比較 觀察組血腫清除率及GOS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組血腫清除率及GOS評(píng)分比較（±s）Table 2 Comparison of hematoma clearance rate and GOS score between the two groups(±s)

表2 兩組血腫清除率及GOS評(píng)分比較（±s）Table 2 Comparison of hematoma clearance rate and GOS score between the two groups(±s)

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t值P值GOS評(píng)分（分）3.78±0.62 3.31±0.57 3.057 0.003血腫清除率（%）93.42±4.16 75.21±9.24 9.843 0.000

3 討論

開(kāi)顱血腫清除術(shù)是臨床傳統(tǒng)治療幕上高血壓腦出血患者的主要手術(shù)方式，可有效清除血腫，挽救患者生命，但該術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中過(guò)度牽拉腦組織，易增加患者術(shù)后水腫反應(yīng)，對(duì)術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不良影響。此外，開(kāi)顱血腫清除術(shù)存在較大風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)死亡率較高，極大程度上限制了該手術(shù)的應(yīng)用。

近年來(lái)，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)被逐漸應(yīng)用于幕上高血壓腦出血患者中，受到越來(lái)越多外科醫(yī)師的青睞。范廣明等[6]研究指出，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療幕上高血壓腦出血患者效果顯著，可有效縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，改善預(yù)后效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間及入住ICU時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示該治療方式有利于減少對(duì)患者的創(chuàng)傷，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。分析原因?yàn)?，神?jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)僅需通過(guò)皮層小隧道插入內(nèi)鏡進(jìn)行操作，手術(shù)切口較小，減少術(shù)中出血量的同時(shí)，有效減少開(kāi)顱、閉顱時(shí)間，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)無(wú)需牽拉腦組織、血管，減壓充分，利于減少術(shù)后血腫情況和術(shù)后快速恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組血腫清除率、術(shù)后6個(gè)月GOS評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示該神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)可有效提高血腫清除率，改善預(yù)后效果。分析原因?yàn)?，神?jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)可通過(guò)神經(jīng)內(nèi)鏡詳細(xì)觀察血腫情況，有效避免導(dǎo)管盲目穿刺造成的重要功能區(qū)域血管及腦組織損傷，并徹底清除血腫；此外，該術(shù)式在術(shù)中可及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)，便于直接進(jìn)行電凝止血處理，有效減少術(shù)后再次出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后效果。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)治療幕上高血壓腦出血患者效果顯著，可有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后康復(fù)時(shí)間，提升血腫清除率，改善患者預(yù)后，值得臨床推廣運(yùn)用。