楊 丹，史東林，張旗帥，安東亮

(1.河北省體育科學研究所，石家莊 050000；2.河北體育學院，石家莊 050041；3.河北師范大學，石家莊 050024)

2022年北京冬奧會申辦成功，帶動了我國高山滑雪項目整體水平顯著提升。但運動員的陳舊性損傷極易反復發(fā)作，嚴重影響訓練的系統(tǒng)性，因此十分有必要開展針對性康復治療，根除隱患。本研究針對高山滑雪運動員趙某的肩關節(jié)陳舊性損傷制定了詳細的康復方案，選擇適宜手段并予以實施，為構建陳舊性損傷一體化康復模式提供參考，為運動員正常訓練和比賽提供科技助力。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

高山滑雪運動員趙某，男，2002年生人，從事職業(yè)高山滑雪項目6年，國家一級運動員。

損傷史：2020年6月在訓練中將左側肩關節(jié)摔傷。臨床診斷結果為肱骨大結節(jié)輕微骨折，肩峰撞擊癥，伴有肩帶周圍肌肉粘連，肩鎖韌帶、盂肱韌帶拉傷等聯(lián)合病癥。經(jīng)簡單短暫的康復治療，肩關節(jié)疼痛情況得到改善，活動度有所恢復，功能方面未進行系統(tǒng)康復，大力量訓練或高強度專項訓練時，偶有疼痛癥狀，未引起關注。

2021年4月趙某在進行手臂負重上舉訓練時，左側肩峰位置明顯疼痛，同時伴有彈響，肩關節(jié)活動度受限，且無法用力。臨床診斷為肩峰撞擊癥，關節(jié)囊少量積液，肩周肌肉粘連。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻資料法

查閱1998—2020年國內外關于高山滑雪運動損傷的調查研究資料、肩關節(jié)損傷保守治療方法及肩關節(jié)損傷功能性訓練等資料，為制定康復方案和分析研究內容提供參考。

1.2.2 個案分析法

根據(jù)趙某損傷的實際情況和醫(yī)學診斷結果，運用整體觀的康復思路，先后通過針灸、超聲波理療、主被動的活動度訓練、功能性訓練手段，設計個性化康復方案。

1.2.3 測試法

康復治療前對左側肩關節(jié)進行全面評估，為后續(xù)制定康復方案提供基本思路。評估內容包括：肩關節(jié)活動度測試[1]、疼痛VAS評分[2]、肌力測試。計劃對左側肩關節(jié)實施為期8周的康復治療，結束后再次進行上述評估。將康復方案前后評估數(shù)據(jù)進行對比，了解左側肩關節(jié)疼痛、活動度受限等情況是否得到緩解和改善，檢驗康復效果。選取20名同級別男性高山滑雪運動員進行肩關節(jié)活動度對比，了解趙某左側肩關節(jié)能否到達該項目平均水平。

肌力測試：通過氣阻設備對上肢進行快速下拉測試。測試方法：以右側為例，運動員面向氣阻設備雙膝伸直與肩同寬自然站立。氣阻設備阻力臂固定在手臂前屈120°，右手握住手柄，保持伸直。在手臂后伸30°處設置觸碰板，保證動作完成幅度。測試開始后，右側手臂發(fā)力快速下拉到后伸30°，然后還原至起始姿勢，重復20次/組。左側手臂貼于體側不參與發(fā)力。左右側各測試3組，取用時最短的一組數(shù)據(jù)進行處理分析。注意事項：測試時身體各部位如有疼痛或不適，立即停止。左右側測試時，阻力值、運動姿勢、運動量均一致，保持直膝直臂狀態(tài)；兩肩始終保持穩(wěn)定，避免其他肌肉代償。

1.3 康復計劃

康復計劃為期8周，分為3個階段。

第1階段(第1—2周)。依據(jù)對趙某的醫(yī)學診斷和臨床評估結果，確定該階段目標為消除腫脹、炎癥，緩解疼痛，改善被動關節(jié)活動度?？祻头桨溉缦拢焊鶕?jù)肩關節(jié)損傷所處的急性期，周一至周五每天上午進行針灸治療30分鐘，超聲波治療20分鐘。利用針灸緩解肩峰撞擊引發(fā)的疼痛，初步消除肩關節(jié)深層炎癥和關節(jié)囊內積液。利用超聲波的熱效應，加速局部組織血液循環(huán)。周一至周五每天下午進行肩關節(jié)被動活動度訓練3組，推拿手法放松肩背部肌肉1小時。通過緩慢的被動運動，使肩關節(jié)在無痛角度下保持一定的關節(jié)活動度。借助推拿手法緩解運動員在被動活動度訓練中由心理緊張導致局部肌肉代償產(chǎn)生的僵硬、疲勞等情況。

第2階段(第3—7周)。該階段目標為消除疼痛，增加主被動關節(jié)活動度，改善肩關節(jié)功能，提高肌力?？祻头桨溉缦拢焊鶕?jù)肩關節(jié)損傷所處的亞急性期，周一至周五每天上午進行針灸治療30分鐘，超聲波治療20分鐘。通過針灸治療松解肩關節(jié)周圍軟組織粘連，改善肩關節(jié)腔內壓力，減輕組織負荷，達到顯著的止痛效果[3]。利用超聲的高能量和強穿透特點，促進組織代謝，緩解肌肉粘連、僵硬情況[4]。周一至周五每天下午進行肩關節(jié)主被動活動度訓練、功能性訓練3組，推拿手法治療1小時。通過主被動相結合的緩慢運動，循序漸進地增加肩關節(jié)活動度。在無痛范圍內進行功能性訓練，優(yōu)化動作模式，構建正確的肌肉發(fā)力順序，逐步恢復受疼痛抑制的肩部肌力水平。結合推拿手法緩解因功能性訓練帶來的局部肌肉緊張、酸痛等情況。

第3階段(第8周)。該階段目標為消除潛在損傷，繼續(xù)增加主動關節(jié)活動度，增強肩關節(jié)功能，強化肌力?？祻头桨溉缦拢焊鶕?jù)肩關節(jié)損傷所處的恢復期，周一至周五每天上午進行針灸治療30分鐘，超聲波治療20分鐘。運用針灸治療減少參與膠原疤痕形成的物質分泌，有效改善炎癥組織出現(xiàn)持續(xù)機械化粘連癥狀[3]，在超聲的指導和監(jiān)測下對鈣化位置進行針刺、防止鈣沉積，緩解肌肉僵硬[4]。周一至周五每天下午進行肩關節(jié)主動活動度訓練、功能性訓練3組。通過較大幅度的主動肩部運動，進一步改善肩關節(jié)活動度。通過增加功能性訓練的次數(shù)，逐漸提高肩部肌力和功能，產(chǎn)生疊加效應。

1.4 康復方案內容

1.4.1 手法治療

推拿手法治療能夠有效松解左側肩關節(jié)周圍的肌肉粘連，改善肌肉延展度，提高關節(jié)活動幅度。推拿手法治療包括理筋法、牽拉法、撥揉法等。精準對位局部隱藏炎癥和病變位置，手法沉、深、準、慢，有筋出槽的使其復位，有肌腱、筋膜粘連的使其松解[2]。同時進行左側肩關節(jié)周圍肌肉的日常放松。

放松三角肌、斜方肌上束等緊張肌群。長期的力量訓練，容易導致運動員三角肌、斜方肌上束等肌肉過度緊張，加上日積月累的放松不徹底，致使肩部周圍肌群受力不均衡，造成肩關節(jié)結構異常。尤其三角肌中束過度緊張會抻拉肱骨頭貼近肩峰，引發(fā)肩峰撞擊等情況。手法治療：運動員呈右側躺位，按揉三角肌和斜方肌上束10分鐘左右。然后利用理筋手法和滾法放松三角肌中束。在推拿時，要避免因手法過重產(chǎn)生劇烈疼痛，造成運動員抵觸。

放松肩關節(jié)前側肌肉群：在高山滑雪運動員的專項訓練中，需要較強的上肢力量參與保持身體平衡。因此高山滑雪運動員胸部肌肉參與程度要遠遠大于背部肌肉，這就導致肱骨頭被動向前，進而造成盂肱關節(jié)被動前移，呈現(xiàn)圓肩駝背的身體姿態(tài)，肩關節(jié)外展活動度也會受到較大影響。手法治療：運動員呈仰臥位，對胸大肌、胸小肌、喙肱肌利用牽拉法、撥揉法按揉20分鐘。

1.4.2 針灸治療

針灸治療可發(fā)揮消除炎癥、加快局部血液循環(huán)和新陳代謝、修復受損肌肉等作用。施針時運動員呈坐位，穴位選擇壓痛點和陽陵泉，壓痛點采用關刺、恢刺、合谷刺。在運動員患側陽陵泉穴處施針，進針后針尖直達目標穴位，作提拉、捻轉手法，有強烈氣感后將針提至皮下。同時手臂進行小幅度上舉、旋轉、后伸運動各5次。結束后實行開合呼吸補法將針拔除[5]。

1.4.3 功能性訓練

進行科學、有針對性的功能性訓練，可加速肩關節(jié)損傷康復[6]。通過一系列功能性訓練，肩關節(jié)會產(chǎn)生反復滑動，刺激關節(jié)滑液分泌，為損傷修復提供營養(yǎng)，促進關節(jié)軟組織再生，利用關節(jié)周圍肌群完成收縮。肩袖肌群和肩胛肌群作為肩關節(jié)重要肌群，其能力強弱既決定著關節(jié)活動的穩(wěn)定性，又對肩關節(jié)協(xié)調性起到支撐作用，十分有必要進行功能性訓練。所有訓練內容均在無痛情況下進行，避免加重損傷。具體訓練量為：第1階段每個動作12±3次×3組/天，第2—3階段每個動作15±5次×3組/天。

肩袖肌群功能性訓練主要通過該肌群帶動肱骨頭旋轉進行離心抗阻訓練。動作1：運動員呈側臥位，左側肩關節(jié)接觸地面，上臂外展90°壓在身下，左手持啞鈴(重量為0.5 kg)屈肘90°進行旋內運動，使前臂與地面的角度保持在0—60°的范圍內進行抗阻訓練。動作2：運動員呈坐位，髖關節(jié)和膝關節(jié)屈曲90°，雙手掌心向上握住合適重量啞鈴，兩臂完全伸直，肩關節(jié)外展到30°左右時感受岡上肌發(fā)力，繼續(xù)外展上舉到最大幅度，然后緩慢還原。動作完成過程中始終保持核心區(qū)穩(wěn)定，減少身體晃動。

肩胛肌群功能性訓練主要通過該肌群在肩胛胸壁關節(jié)上完成主動以及抗阻訓練。功能性訓練動作：運動員雙腳分開與肩同寬自然站立，將手柄高度調節(jié)至腹部高度。雙手握住手柄進行直臂前屈上舉運動，到最大幅度時保持3秒左右，感受肌肉發(fā)力，然后緩慢還原。訓練時堅持快拉慢放原則，重點發(fā)展肌肉的離心力，加強肩關節(jié)的穩(wěn)定性。動作完成過程中始終保持核心區(qū)穩(wěn)定，減少身體晃動，避免其他肌肉參與代償。

2 結果

8周康復治療后，趙某左側肩關節(jié)在疼痛、活動度、肌力等方面都發(fā)生了顯著變化。

疼痛方面?？祻秃筇弁丛u分變化為，安靜狀態(tài)下從1分減輕至0分；運動到最大幅度時，90°位內旋疼痛從4分減輕至0分，后伸從3分減輕至0分，內收、90°位外旋、外展分別從4分、6分、6分減輕至1分。主觀疼痛感基本消失。

活動度方面?？祻椭委熐凹珀P節(jié)活動度存在明顯差距。其中外展活動度與健側差值高達25°，其次是90°位外旋活動度與健側差值高達23°?？祻椭委熀螅笥覀燃珀P節(jié)活動度差距總體縮小，外展活動度與健側差值最大為5°，其他方向活動度差值均在1—3°，表示肩關節(jié)活動度逐漸趨于正常(表1)。

表1 肩關節(jié)活動度對比表 (°)

肌力方面?？祻椭委熀螅髠燃珀P節(jié)肌力大幅提升。完成20次測試動作單個動作平均用時從0.82秒降至0.74秒，總用時從16.32秒降至14.76秒，肌力情況明顯改善，兩側肩關節(jié)肌力逐步趨于均衡(表2)。

表2 左右側手臂肌力對比表

與20名同級別男性高山滑雪運動員對比(表3)發(fā)現(xiàn)，趙某的肩關節(jié)前屈、90°位內旋、內收動作活動度沒有顯著性差異，后伸、外展、90°位外旋動作活動度有顯著性差異(p<0.01)。顯示肩關節(jié)后伸、外展、90°位外旋活動度距離該項目平均水平還有一定差距。

表3 與20名同級別男性高山滑雪運動員肩關節(jié)活動度對比檢驗

3 討論

該案例運用整體觀理念指導肩關節(jié)陳舊性損傷康復工作，基本達到了預期效果。首先明確康復工作應遵照循序漸進原則，制定出科學、合理的康復治療方案。針對趙某的基本情況，全方位解決肩關節(jié)在活動度、肌力、疼痛程度等方面的問題，減少陳舊性損傷的負面影響。圍繞全面恢復肩關節(jié)功能的主要目標制定具體康復目標。首要任務是消除左側肩關節(jié)疼痛。由于陳舊性損傷的特性，肩關節(jié)隨時出現(xiàn)的疼痛感會嚴重影響運動員日常生活和訓練，因此需采取針灸、超聲波等治療方式，消除左側肩關節(jié)炎癥及關節(jié)囊積液，盡快緩解疼痛。鑒于疼痛會限制關節(jié)活動度，采用推拿手法、主被動活動度訓練等方式，最大程度地恢復左側肩關節(jié)活動度。而良好的關節(jié)對位關系加上協(xié)調同一的肌群配合才能實現(xiàn)上肢活動范圍的最大化，因此十分有必要增強左側肩關節(jié)肌力，提高關節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性。由于肩關節(jié)周圍的韌帶、關節(jié)囊影響著關節(jié)的結構穩(wěn)定性[1]，胸小肌、肩袖肌群、前鋸肌、背闊肌以及斜方肌等協(xié)同維持著肩關節(jié)的動態(tài)穩(wěn)定性，結合高山滑雪專項特點認為[7]，肩部前后肌力的不平衡很大程度上會影響關節(jié)的穩(wěn)定性，應著重發(fā)展肩袖肌群和肩胛肌群的肌力[8-9]。

無論急性損傷還是陳舊性損傷，都會給運動員身心造成影響。如果未能從身體整體觀方面全方位解決疼痛或結構變化可能帶來的諸多影響，如運動過程中肌肉發(fā)力不協(xié)調、錯誤的動作模式、用力順序紊亂、活動度受限、肌力下降等，一旦問題積累到一定程度，必然借助某個契機爆發(fā)出來，可能對運動員造成更加嚴重的困擾，甚至斷送運動員的職業(yè)生命。

受個體差異影響，應用整體觀解決損傷問題時需全面提高康復方案的針對性。尤其面對復雜的聯(lián)合病癥時，以“一人一策一目標”為指導原則，設計科學合理的康復方案，根據(jù)周期、病癥發(fā)展情況等，適時調整方法或手段，靈活運用現(xiàn)代醫(yī)學診療設備及科學訓練方法，迅速開展有效、徹底的康復工作，最大限度消除損傷產(chǎn)生的不良影響，全方位實現(xiàn)康復效果最大化。

4 結論

經(jīng)過實施8周的康復方案，趙某左側肩關節(jié)陳舊性損傷的一系列癥狀，如疼痛、活動度受限、功能受限等得到有效緩解。主觀疼痛感基本消失。左側肩關節(jié)活動度逐步趨于正常，僅在后伸、外展、90°位外旋動作活動度方面與同級別男性運動員存在顯著性差異(p<0.01)，在后續(xù)工作中將圍繞以上方面做進一步診斷和評估，挖掘可能導致活動度差異的根源。肌力也得到較大提升，恢復率達到82.1%。表明本次康復方案設計與運動員肩部損傷情況高度契合，切實有效地解決了陳舊性損傷導致的諸多問題，達到了預期目標，對后續(xù)開展專項訓練具有積極作用。