黎忠于 胡飛娥 鄧高峰 艾立新

（廣東省江門(mén)市五邑中醫(yī)院，廣東 江門(mén) 529000）

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指急性心肌缺血壞死，通常是指在冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈閉塞或冠狀動(dòng)脈持續(xù)痙攣，從而引起心肌缺血壞死，心電圖表現(xiàn)為ST段抬高、Q波形成、血心肌酶和肌鈣蛋白升高。臨床上多表現(xiàn)為胸前區(qū)壓榨樣疼痛，疼痛持續(xù)20 min以上不緩解，甚至大汗淋漓，面色蒼白，四肢厥冷，呼吸困難［1］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性心肌梗死為胸痹重證，屬真心痛。真心痛病位在心，病機(jī)表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，是由于寒凝心脈或痰濁閉阻、氣虛血滯、瘀血阻滯等，從而使心脈不通，發(fā)為疼痛。中醫(yī)對(duì)STEMI的辨證分型主要是依據(jù)癥狀、舌象和脈象等要素進(jìn)行的，其辨證要素多為患者和醫(yī)師的主觀因素。體征、生化檢查和物理檢查延長(zhǎng)了醫(yī)師的感官獲得，也是患者的疾病反映，相當(dāng)于中醫(yī)的“諸外”，符合中醫(yī)的“有諸內(nèi)者，必形諸外”。西為中用，中醫(yī)用西醫(yī)的指標(biāo)分析病情，辨證論治符合中醫(yī)基本思維方法。胸痛的特點(diǎn)即胸痛程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解和誘發(fā)因素是診斷冠心病的最重要的癥狀。西醫(yī)對(duì)胸痛癥狀規(guī)范化的描述可以作為中醫(yī)辨證的一個(gè)重要依據(jù)［2］。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）是反映肥胖較客觀的指標(biāo)，而胖瘦體型是中醫(yī)辨證的要素。血壓、心率、心律、心臟雜音是中醫(yī)脈象的客觀具體表現(xiàn)之一。血氧下降和肺部啰音很大程度上和水飲、痰濁相關(guān)。心電圖是診斷STEMI的重要條件，同時(shí)也與中醫(yī)證型相關(guān)［3］。B型鈉尿肽（BNP）主要是由心室分泌的一種多肽類(lèi)神經(jīng)激素，在心室內(nèi)壓力升高，心力衰竭時(shí)分泌增加，其高低和STEMI證型相關(guān)［4］。

本研究旨在通過(guò)對(duì)發(fā)生STEMI時(shí)，患者胸痛特點(diǎn)、BMI、血壓、血氧和肺部啰音、BNP、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、心電圖和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果與STEMI中醫(yī)辨證分型進(jìn)行相關(guān)性研究，探討以胸痛特點(diǎn)、BMI、血壓、血氧和肺部啰音、BNP、hs-CRP、心電圖和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果支持下的中醫(yī)辨證分型的可能性，為STEMI中醫(yī)辨證分型提供客觀化診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：STEMI診斷標(biāo)按照《規(guī)范化胸痛中心建設(shè)與認(rèn)證》的診治標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行［5］；STEMI中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照2014年急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家組規(guī)范的急性心肌梗死中醫(yī)證型［6］，分為氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)、寒凝心脈、正虛陽(yáng)脫4種證型［經(jīng)管醫(yī)師作出辨證分型，同時(shí)至少1名上級(jí)醫(yī)師（至少副主任中醫(yī)師）作出診斷，兩者相同才能作為目標(biāo)患者的疾病證型］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)辨證及氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)、寒凝心脈、正虛陽(yáng)脫4種證型標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影陰性，西醫(yī)不考慮STEMI者；中醫(yī)辨證分型存在爭(zhēng)議者；急性肺栓塞、心臟瓣膜病、急性心肌炎、心包炎等疾病引起胸痛或心電圖ST段抬高者。

1.2 資料收集 選取2018年1月至2021年1月江門(mén)市五邑中醫(yī)院急診科直接進(jìn)入導(dǎo)管室進(jìn)行PCI術(shù)的540例STEMI患者，從病案室獲取詳細(xì)資料。其中，男性414例，女性126例；年齡33～91歲，平均年齡64歲。

1.3 觀察指標(biāo) BMI入院前在急診收集獲得；胸痛特點(diǎn)、血壓、血氧和肺部啰音、心臟雜音、BNP、hs-CRP、心電圖和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果通過(guò)病案室查找病歷可得到其詳細(xì)資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.1統(tǒng)計(jì)軟件。歸納STEMI患者胸痛特點(diǎn)、BMI、血壓、血氧和肺部啰音、BNP、hs-CRP、心電圖和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果在不同中醫(yī)證型中癥狀發(fā)生率。通過(guò)最大似然判別法建立依據(jù)胸痛特點(diǎn)、BMI、血壓、血氧、肺部啰音、BNP、hs-CRP、心電圖和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果等指標(biāo)進(jìn)行STEMI中醫(yī)證候分型，以這種證候分型法為實(shí)驗(yàn)組，與傳統(tǒng)法（對(duì)照組）比較，兩者對(duì)STEMI證型診斷是否一致性用Kappa一致性檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同證型STEMI病例的臨床癥狀發(fā)生率 540例STEMI患者胸痛程度、BMI、血壓、血氧濃度、肺部啰音、BNP、hs-CRP、心電圖、冠狀動(dòng)脈造影9方面癥狀發(fā)生率見(jiàn)表1。由表1可以看到，不同中醫(yī)證型的STEMI臨床表現(xiàn)不同。從胸痛程度上，以正虛陽(yáng)脫表現(xiàn)明顯，其次為寒凝經(jīng)脈，氣虛血瘀和痰瘀互結(jié)相似，在4種證型中，屬正虛陽(yáng)脫者為91.68%，胸痛劇烈，大汗淋漓；寒凝經(jīng)脈為62.92%，嚴(yán)重胸痛；氣虛血瘀多表現(xiàn)中等胸痛，為62.04%，而痰瘀互結(jié)大多疼痛較輕，以胸悶惡心為主，為56.27%。體質(zhì)量較重的，在痰瘀互結(jié)中占比較高，痰瘀互結(jié)證型中，BMI大于27 kg/m2的達(dá)52.17%。發(fā)生STEMI時(shí)，低于正常的收縮壓主要反映了正虛陽(yáng)脫。STEMI患者正虛陽(yáng)脫多出現(xiàn)肺部濕啰音（95.02%），氣虛血瘀則較少見(jiàn)，只有3.18%會(huì)發(fā)生。發(fā)生正虛陽(yáng)脫時(shí)，血氧監(jiān)測(cè)多不正常，86.04%的STEMI正虛陽(yáng)脫證型血氧低于89%。BNP高低和STEMI中醫(yī)證型相關(guān)，正虛陽(yáng)脫和寒凝經(jīng)脈BNP相對(duì)較高，而hs-CRP主要在痰瘀互結(jié)證型中升高明顯，58.97%STEMI痰瘀互結(jié)型hs-CRP大于20mg/L。心電圖凹面向上抬高患者中在氣虛血瘀和痰瘀互結(jié)占比較高，分別為72.17%和70.97%，心電圖弓背抬高的多見(jiàn)于正虛陽(yáng)脫和寒凝心脈，STEMI正虛陽(yáng)脫94.82%心電圖為弓背抬高型。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果和STEMI證型有關(guān)，正虛陽(yáng)脫者88.70%為左主干或多支病變。

2.2 判別STEMI中醫(yī)證型 由表1可以通過(guò)最大似然判別法診斷STEMI中醫(yī)證型。例如：如患某，男性，64歲，持續(xù)胸前區(qū)疼痛3 h，疼痛尚能忍受，活動(dòng)疼痛加重，伴乏力，汗出，舌質(zhì)黯淡，舌苔薄白，脈細(xì)；BMI 23.5 kg/m2；SBP 110 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），SPO2≥95%，肺部無(wú)啰音，BNP 98 pg/mL，hs-CRP 18.2 mg/L，心電圖示V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3 mV，呈弓背型，冠狀動(dòng)脈造影示前降支近段閉塞。按STEMI中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為真心痛，氣虛血瘀型。用最大似然判別法：P1（氣虛血瘀）=0.62×0.36×0.67×0.95×0.78×0.63×0.79×0.28×0.65=1003.7×10-5；同理可得P2（痰瘀互結(jié)）=3.1×10-5，P3（寒凝心脈）=6.1×10-5，P4（正虛陽(yáng)脫）=0。P1最大，故診斷為氣虛血瘀，傳統(tǒng)辨證方法與最大似然分析結(jié)果一致。

表1 540例不同證型STEMI病例的臨床癥狀發(fā)生率（%）

2.3 STEMI客觀法辨證分型 通過(guò)最大似然判別法診斷STEMI中醫(yī)證型方法稱(chēng)為客觀法，為實(shí)驗(yàn)組，以傳統(tǒng)辨證方法為對(duì)照組。從表2可見(jiàn)，對(duì)70例STEMI辨證分型比較兩者診斷的一致性達(dá)到了88.57%，經(jīng)Kappa檢驗(yàn)（P＜0.01），兩者判別方法具有一致性。

表2 兩組STEMI辨證分型比較（n）

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，真心痛病位在心，病機(jī)表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，是由于寒凝心脈或痰濁閉阻、氣虛血滯、瘀血阻滯等，從而使心脈不通，發(fā)為疼痛。如《素問(wèn)·痹論》“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，明確指出心痹的根本病機(jī)在于心脈不通?！鹅`樞·厥病》“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，指出了真心痛的癥狀和危重程度。張仲景對(duì)胸痹的病機(jī)有進(jìn)一步發(fā)揮，并提出了“栝蔞薤白半夏湯”系列主治方劑。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》“胸痹，心中有痞氣。氣結(jié)在胸，胸滿(mǎn)，肋下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之。人參湯亦主之”“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之”“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之”“胸痹，不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”。以方測(cè)證，張仲景認(rèn)為真心痛的證候有：氣滯心胸、寒凝心脈和痰濁閉阻。清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》提出“久病煎熬成塊”，明確指出胸痹心痛的原因是瘀血，是由于久病致血瘀，導(dǎo)致血脈不通，不通則痛，真心痛的中醫(yī)證型至此進(jìn)一步豐富。1995年中醫(yī)藥管理局制定的標(biāo)準(zhǔn)［7］將心肌梗死證型分為寒凝心脈、痰濁閉阻證、氣滯血瘀證、陰血虛證、陽(yáng)氣虛證5種證型。2014年急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)［6］進(jìn)一步規(guī)范了AMI中醫(yī)證型，分為氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)、寒凝心脈、正虛陽(yáng)脫4種證型。

中醫(yī)辨證論治就是依據(jù)患者癥狀、舌象、脈象等資料按照中醫(yī)的思維方法，得出證候，然后根據(jù)證候作出相應(yīng)治療。將AMI通過(guò)辨證分為4種證型，也是根據(jù)發(fā)生心肌梗死時(shí)的癥狀、舌象、脈象辨證而來(lái)。癥狀在中醫(yī)辨證論治中占有很重要地位，但癥狀作為主觀感受，有很大的局限性［8］。例如：發(fā)生AMI時(shí)，患者可能會(huì)說(shuō)胸痛，也有部分患者把這種相似的胸前區(qū)不適表達(dá)為胸悶、短氣或者胸部說(shuō)不出的難受，甚至有心肌梗死患者不表現(xiàn)胸前區(qū)不適，而以上腹疼痛、咽喉疼痛等主癥就診，如單純據(jù)此來(lái)辨證論治就可能出現(xiàn)誤診誤治［9］。舌象和脈象在中醫(yī)辨證論治中占有重要地位，特別是脈診學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)且主觀因素較多，對(duì)同一患者，不同高年資中醫(yī)師得出的脈象可能不一致［10］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重視的體征、生化檢查和物理檢查，獲得指標(biāo)具有客觀性，這些資料延長(zhǎng)了醫(yī)師的感官獲得，也是患者的病理生理反應(yīng)，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“諸外”，符合中醫(yī)學(xué)的“有諸內(nèi)者，必形諸外”。西為中用，中醫(yī)用西醫(yī)的客觀指標(biāo)分析病情，辨證論治符合中醫(yī)基礎(chǔ)理論［11］。心肌梗死時(shí)生化檢查、物理檢查和中醫(yī)證候的相關(guān)性有較多報(bào)道。褚慶民等將急性ST段抬高型心肌梗死心電圖形態(tài)分為ST段凹面抬高型和ST段弓背抬高型，心電圖表現(xiàn)為ST段凹面抬高型者多為氣虛血瘀證，ST段弓背抬高型多為熱毒血瘀證［3］。冷唯的研究則提示ST抬高型急性心肌梗死患者生化指標(biāo)中的hs-CRP、N端腦鈉肽前體水平和中醫(yī)證型相關(guān)［12］。據(jù)報(bào)道BMI與AMI證型也有一定關(guān)系［13］。冠狀動(dòng)脈造影是診斷AMI最客觀的方法。陳昕琳等對(duì)AMI患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，其研究提示中醫(yī)證型和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果相關(guān)［14］。

綜上所述，AMI的物理和生化指標(biāo)與中醫(yī)的證型是相關(guān)的，因此運(yùn)用這些指標(biāo)進(jìn)行辨證分型具有可行性，但直接運(yùn)用這些客觀指標(biāo)如何進(jìn)行辨證分型則未見(jiàn)報(bào)道。本研究歸納整理發(fā)生STEMI時(shí)的臨床數(shù)據(jù)，進(jìn)一步提示不同證型有不同的分布特點(diǎn)。其中以胸痛特點(diǎn)、BMI、血壓、血氧和肺部啰音、BNP、hs-CRP、心電圖和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果和中醫(yī)證型密切相關(guān)，在不同證型中分布差別很大，有時(shí)甚至可以通過(guò)幾個(gè)客觀指標(biāo)就可判斷中醫(yī)證型。例如，STEMI患者，如收縮壓低于90 mmHg，指尖血氧監(jiān)測(cè)低于89%，就可診為正虛陽(yáng)脫。進(jìn)一步以這9個(gè)指標(biāo)，通過(guò)最大似然判別法進(jìn)行STEMI辨證分型，使STEMI的中醫(yī)證型診斷客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化，避免了中醫(yī)舌診和脈診診斷的主觀性不確定性。最大似然判別法計(jì)算較復(fù)雜，但將其方法植入計(jì)算機(jī)，將會(huì)變得簡(jiǎn)便快捷。中醫(yī)現(xiàn)代化首先要中醫(yī)診斷的現(xiàn)代化，診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀化［15］。本研究的另一創(chuàng)新點(diǎn)是運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的客觀指標(biāo)進(jìn)行中醫(yī)辨證。進(jìn)行似然分析的STEMI病例數(shù)為540例，病例數(shù)偏少，是本研究不足之處。