劉小龍， 石潤海， 徐文飛， 鄒素娟， 林曉玲， 秦 飛

兒童誤吞異物是造成意外傷害的常見原因之一，如誤吞玩具的細(xì)小零件、各種材質(zhì)的珠子、硬幣、紐扣電池等，一般情況可自行排出。部分異物，如紐扣電池、磁性物品或尖銳物質(zhì)等，極易造成腸梗阻、消化道穿孔或內(nèi)瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，較易被發(fā)現(xiàn)并及時處理，但若異物為X線下不顯影的圓鈍物質(zhì)，則不易被發(fā)現(xiàn)，且因較少造成嚴(yán)重的后果而被忽視。筆者科室于2019年7月6日收治1例因誤服龍眼核長期嘔吐導(dǎo)致重度營養(yǎng)不良的患兒，報道如下。

1 病例介紹

患兒，男，5歲1個月，以“反復(fù)嘔吐4 a再發(fā)伴腹痛3 d”為主訴入院。入院前4 a，患兒無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐，表現(xiàn)為較快進(jìn)食流質(zhì)食物或進(jìn)食固體食物后易出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)未消化物，無血液及咖啡色物質(zhì)，呈噴射狀，次數(shù)及量多少不等，無發(fā)熱、哭鬧不安，無腹脹，無抽搐。多次就診于當(dāng)?shù)卦\所及醫(yī)院，予藥物口服治療(具體不詳)，嘔吐癥狀無明顯變化。3 d前，患兒出現(xiàn)嘔吐，性質(zhì)同前，每天10余次，伴腹痛，以劍突下為主，性質(zhì)描述不清，持續(xù)時間不等，無放射痛，無腹脹、腹瀉，無呻吟、驚跳等不適。發(fā)病以來，患兒體質(zhì)量增長不明顯，精神、食納欠佳。既往史無特殊。查體：嚴(yán)重營養(yǎng)不良外觀，心肺未見異常，腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾未及，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。入院后首先完善胸腹聯(lián)合平片檢查，考慮食管異物可能，立即完善頸食管CT檢查(圖1)，提示食管下段明顯擴(kuò)張，內(nèi)見氣液平面，賁門部見結(jié)節(jié)狀高密度影，CT值207 HU，直徑約8.6 mm，考慮賁門腫物待排。頸胸部增強(qiáng)CT提示食管下段近賁門部見結(jié)節(jié)狀高密度影，CT值220 HU，直徑約10 mm，其水平以上食管擴(kuò)張、積液，長約95 mm。鼻咽、口咽形態(tài)未見明顯異常，雙側(cè)會厭谷淺，雙側(cè)梨狀隱窩存在、對稱。診斷：(1)食管下段近賁門部梗阻(異物？)并胸段食管擴(kuò)張、積液；(2)雙側(cè)會厭谷變淺，右側(cè)頸內(nèi)靜脈較對側(cè)擴(kuò)張，余頸部未見明顯異常。予急診全麻下行無痛胃鏡(圖2)，提示距門齒25 cm食管第三狹窄處見一黑色圓形異物，其周邊嵌入食管黏膜，周圍少量滲血，可見較多膿白苔，用異物鉗將異物推離黏膜后，用異物網(wǎng)籃套取出異物，為龍眼核，周邊黏膜可見瘢痕形成。賁門見炎性增生，胃底未見明顯異常；胃體黏膜皺襞走形規(guī)則，色桔紅，黏液糊量中、色清；胃角光滑；胃竇黏膜光整，紅白相間，以紅色為主，散在充血性紅斑，蠕動良好；幽門圓，黏膜完整；十二指腸球部、降部未見明顯異常。予異物取出術(shù)，術(shù)后第1天改流質(zhì)飲食，術(shù)后恢復(fù)正常飲食后未再嘔吐，暫不予完善消化道造影。術(shù)后第3天出院，出院后2周隨訪胃鏡(圖2)，診斷：(1)繼發(fā)性食管狹窄(中段及下段瘢痕形成)；(2)食管炎。出院后6周門診隨訪，患兒進(jìn)食固體食物順利，無特殊不適。

A：食管CT,可見異常信號影；B：食管CT重建，可見擴(kuò)張的食管。

A：內(nèi)鏡下可見黑色圓形異物；B：網(wǎng)籃套住黑色異物；C：異物取出后的賁門；D：異物取出后的管下端；E：異物取出2周后的賁門；F：異物取出2周后的食管下段。

2 討 論

食管內(nèi)異物可定義為患者無意中吞入，或隨藥物和食物咽下而停留于食管內(nèi)不能被消化的各種物體[1]。食管異物絕大多數(shù)停留在頸段食管，尤其是環(huán)咽肌的下方-胸腔入口周圍。兒童上消化道異物嵌頓的位置，以食管最為常見，占75.1%，其中食管上段占食管異物的85.5%[2]。在食管無病變的情況下，異物停留部位與其生理狹窄部位相關(guān)，即主要停留于環(huán)咽肌及食管入口、主動脈弓橫跨食管處、左支氣管橫跨食管處和膈食管裂孔。本例患兒異物嵌頓于膈食管裂孔處，較為罕見。當(dāng)異物嵌頓于食管某一部位后，局部即產(chǎn)生炎性反應(yīng)，其輕重程度視異物有無刺激性、邊緣是否銳利及異物存留時間長短而定。光滑無刺激的異物(如硬幣)，可在食管內(nèi)存留數(shù)月或數(shù)年之久，而食管僅有局部輕度腫脹及炎癥。如本例患兒嵌頓異物時間較長，炎癥可進(jìn)展為肉芽組織或瘢痕組織，引起狹窄，從而出現(xiàn)長期嘔吐伴腹痛，最終出現(xiàn)重度營養(yǎng)不良。若為棗核、骨刺等尖銳異物，則異物可刺破黏膜，食管局部可迅速出現(xiàn)炎癥腫脹，繼而發(fā)生潰瘍或穿孔，形成食管周圍炎、縱隔炎和膿腫等。如果此類異物靠近大血管，個別可腐蝕穿破血管壁，發(fā)生致死性大出血。長期存留在食管內(nèi)的異物因長時間的刺激，可產(chǎn)生食管狹窄，其上段食管可擴(kuò)大或形成憩室。少數(shù)病例可逐步破潰進(jìn)入氣管，形成氣管-食管瘺。

在國外，絕大多數(shù)患者的食管內(nèi)異物可正常從消化道排出，因此，保守治療(密切觀察)可被采納，但因我國食管內(nèi)異物種類與國外有所不同，內(nèi)鏡處理仍占很大比例[3]。內(nèi)鏡治療是目前首選的治療方法，具有安全、有效等特點(diǎn)，內(nèi)鏡干預(yù)的時機(jī)選擇取決于多方面因素，如患者年齡、身體基本狀況、異物大小、位置、內(nèi)容物及異物存在的時間[4-5]。內(nèi)鏡處理主要包括急診內(nèi)鏡和擇期內(nèi)鏡。原則上，高危異物以急診內(nèi)鏡處理為主，而普通異物常于擇期內(nèi)鏡下處理。本例患兒經(jīng)擇期無痛胃鏡取出異物，解除梗阻，患兒嘔吐及腹痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

國內(nèi)有關(guān)非金屬異物嵌頓的文獻(xiàn)報道較少，特別是內(nèi)鏡下治療非金屬異物長期嵌頓導(dǎo)致食管狹窄的報道更少，參照2015年中國上消化道異物內(nèi)鏡處理專家共識意見、北美兒科胃腸肝病營養(yǎng)學(xué)會兒童異物處理指南[6-9]，對于非金屬異物嵌頓需急診內(nèi)鏡處理。普通非進(jìn)食異物無嵌頓時可以通過消化道排出體外，但需動態(tài)觀察，必要時也應(yīng)盡早取出。本例患兒龍眼核長期滯留，達(dá)4 a余，臨床上較為少見。龍眼核等非金屬異物無法通過胸透等檢查發(fā)現(xiàn)，低齡兒童對于異物誤服病史描述不清，家屬一旦重視不夠，很容易延誤治療。病初就診時未考慮非金屬異物嵌頓，部分醫(yī)務(wù)人員和兒童監(jiān)護(hù)人對于非金屬異物嵌頓對人體的危害性認(rèn)識不足，片面、樂觀地認(rèn)為非金屬異物能自行排出體外，對臨床診治存在僥幸心理。對于食管內(nèi)嵌頓異物，早期內(nèi)鏡下治療有一定優(yōu)勢，可作為首選。同時需加強(qiáng)對兒童監(jiān)護(hù)人及相關(guān)人員的宣教，重視非金屬嵌頓異物的危害性，主動避免潛在危險的發(fā)生。