侯曉敏 孔敏 沈棋洪 周煦燕 沈徐 姚益冰 鄧威

臨床麻醉在基層醫(yī)院的開展有一定的局限性，受醫(yī)療資源與醫(yī)療技術(shù)的影響，氣管插管全身麻醉術(shù)后咽喉痛等并發(fā)癥問題逐漸突出。當(dāng)氣囊壓力過低可致聲門下液體滲漏、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[1]；而壓力過高將造成氣管黏膜缺血壞死，平滑肌萎縮失去彈性，呈現(xiàn)出氣道穿孔、縮窄，甚至損傷喉返神經(jīng)[2，3]。因此對于不能配備氣管導(dǎo)管套囊測壓表的麻醉科室，利用有限資源選擇合適的氣管導(dǎo)管套囊充氣方法，減少全身麻醉氣管插管后患者氣道黏膜的損傷，在臨床工作中具有重要意義。本次研究探討利用麻醉機(jī)手控通氣系統(tǒng)為氣管導(dǎo)管套囊充氣新方法在基層醫(yī)院應(yīng)用的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年3月至2020 年6月于嘉興市第一醫(yī)院行氣管插管全身麻醉腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者60例，其中男性26例、女性34例；年齡18～72歲，平均年齡（54.14±11.41）歲；體重指數(shù)19～30 kg/m2，平均（27.47±3.47）kg/m2。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會Ⅰ～Ⅱ級，排除標(biāo)準(zhǔn)為：近期有上呼吸道感染或肺部感染、咳嗽、咽喉部疼痛不適；一次插管未成功或存在困難氣道；既往有哮喘、咽喉部手術(shù)或咽喉外傷史；咽喉炎。本次研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有患者或其授權(quán)親屬均自愿簽署知情同意書。隨機(jī)分為A、B、C 組，每組20例。A 組采用測壓表充氣，B 組采用觸摸法充氣，C 組采用麻醉機(jī)手控通氣系統(tǒng)充氣。三組患者年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)時間、帶管時間和氣腹時間見表1。三組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

表1 三組患者一般資料、手術(shù)時間、帶管時間和氣腹時間比較

1.2 方法 所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、氧飽和度，采用咪達(dá)唑侖0.02～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5～0.8 μg/kg、依托咪酯0.2～0.6 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg 靜脈麻醉誘導(dǎo)。面罩吸氧后所有患者均經(jīng)口可視喉鏡下氣管插管，氣管導(dǎo)管均為ID 7.0 mm 高容低壓套囊的加固氣管導(dǎo)管，向氣管套囊內(nèi)充氣。A 組采用測壓表充氣，使用PORTEX專用套囊測壓表，調(diào)整套囊壓力到25～30 cmH2O。B 組患者采用觸摸法充氣，用注射器接套囊外接壓力指示小氣囊進(jìn)行充氣，麻醉醫(yī)師憑經(jīng)驗用手指感覺壓力指示小氣囊，根據(jù)壓力指示小氣囊的軟硬程度判定套囊壓。C 組患者采用麻醉機(jī)手控通氣系統(tǒng)充氣，將改良螺紋管末端（小兒氣管導(dǎo)管ID3.0 型號的接頭連接人工鼻）連接三通接口再對準(zhǔn)氣管導(dǎo)管充氣端口（見封三圖5），利用手控通氣系統(tǒng)中的限壓閥將APL 調(diào)整至40 cm H2O[4]（見封三圖6），用手輕輕擠壓儲氣氣囊為氣管導(dǎo)管氣囊充氣3 s，再用專用套囊測壓計連接三通側(cè)孔測量每次充氣后套囊壓力（見封三圖7、8）。上述操作均由2 名熟練麻醉醫(yī)師共同完成，困難插管患者剔除實驗。氣管插管后接麻醉機(jī)容量控制模式下行機(jī)械通氣。麻醉維持采用丙泊酚2～4mg·kg-1·h-1聯(lián)合瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1持續(xù)泵注，復(fù)合低流量七氟烷吸入。

圖5 改良螺紋管末端示意圖

圖6 麻醉機(jī)APL示意圖

圖7 氣管導(dǎo)管套囊充氣示意圖

圖8 套囊壓力測量示意圖

1.3 監(jiān)測指標(biāo) ①術(shù)中觀察容量控制通氣模式下吸氣呼氣潮氣量差值。②氣囊內(nèi)壓監(jiān)測：確定氣管導(dǎo)管位置后用專用氣囊測壓計測量首次充氣后的氣囊壓力。③其他指標(biāo)：充氣時間以及拔出氣管導(dǎo)管后咽喉痛發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計量資料組間比較F檢驗，兩兩比較單因素方差分析。計數(shù)資料比較采用Fisher確切概法檢驗。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組均未發(fā)現(xiàn)有氣體泄漏現(xiàn)象。三組不同氣管導(dǎo)管氣囊充氣方法的結(jié)果比較見表2。

表2 三組不同氣管導(dǎo)管氣囊充氣方法的結(jié)果比較

由表2 可見，三組的充氣時間、首次氣囊壓力比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F分別=197.88、100.65，P均＜0.05），三組咽喉痛發(fā)生比例比較，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三組呼吸相潮氣量差值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=1.56，P＞0.05）。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，C 組與A 組首次氣囊壓力、充氣時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=1.28、0.81，P均＞0.05），C 組首次氣囊壓力、充氣時間明顯低于B 組，B 組首次氣囊壓力、充氣時間明顯高于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=23.65、21.89；18.91、20.06，P均＜0.05）。

3 討論

在重癥監(jiān)護(hù)室或手術(shù)室內(nèi)的很多患者需要氣管插管或氣管切開進(jìn)行機(jī)械通氣，氣囊被設(shè)計用于密閉氣道，允許施加正壓通氣[5]?；颊咴跈C(jī)械通氣時，氣管導(dǎo)管套囊壓力的精確測量及控制是至關(guān)重要的：充氣不足可導(dǎo)致漏氣，影響通氣效果，可能出現(xiàn)反流、誤吸及吸入性肺炎等等；而套囊壓力過高則可影響氣管黏膜血流灌注，導(dǎo)致局部受壓缺血，甚至誘發(fā)潰瘍、出血及壞死等一系列并發(fā)癥，長時間壓迫嚴(yán)重者可導(dǎo)致氣管食管瘺[6.7]。麻醉醫(yī)師在臨床上通常利用經(jīng)驗用觸摸法給氣管導(dǎo)管套囊充氣往往使套囊內(nèi)壓力過高[8]，本次研究顯示觸摸法首次監(jiān)測氣囊壓力平均為（54.25±12.16）cmH2O，遠(yuǎn)高于《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》推薦的壓力范圍25～30 cmH2O，發(fā)生術(shù)后咽喉痛的概率達(dá)40%～70%[9]。與觸摸法相比，測壓表充氣法首次監(jiān)測氣囊壓力平均為（27.09±1.41）cmH2O，術(shù)后咽喉痛未發(fā)生。因此，測量并控制導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力，對防止氣道黏膜受損術(shù)后咽喉痛極其重要[10]。從嚴(yán)格意義上講，全麻氣管插管后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行導(dǎo)管套囊內(nèi)壓力的測定，但由于各地基層醫(yī)院麻醉科室的種種條件限制，致使臨床上并未常規(guī)進(jìn)行壓力監(jiān)測，多是由麻醉醫(yī)生憑經(jīng)驗以觸摸判斷評估氣管套囊內(nèi)壓力。Sole 等[11]研究表明臨床醫(yī)師憑經(jīng)驗為氣管導(dǎo)管套囊充氣時，僅54%的患者套囊壓力可維持在20.4～34 cmH2O。然而，由于此種法用時短、操作簡便，目前臨床工作中仍在廣泛應(yīng)用。在本次研究中利用麻醉機(jī)手控通氣系統(tǒng)為氣管套囊充氣的新方法，與觸摸判斷法相比，平均氣囊內(nèi)壓力降低，呼吸相潮氣量差值未見明顯差異，在手術(shù)人工氣腹下未出現(xiàn)漏氣。這種新方法與測壓表法比較，套囊內(nèi)壓力未見明顯差異，效果相當(dāng)，且安全實用。

綜上所述，傳統(tǒng)方法要準(zhǔn)確保證氣管套囊內(nèi)壓力在安全范圍，通常采用專用的測壓表充氣測壓，而這種新充氣方法，通過麻醉機(jī)手控通氣系統(tǒng)為氣管套囊充氣提供準(zhǔn)確的壓力保證，經(jīng)濟(jì)實用且簡單安全，值得基層醫(yī)院推廣使用。本次研究不足之處：首先，咽喉痛影響因素可能與帶管時間相關(guān)，本次研究選取腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時間短。其次，受到胸腹腔壓力、手術(shù)體位變化等多種動態(tài)因素影響，上述因素導(dǎo)致呼吸相潮氣量差值、術(shù)中漏氣情況需進(jìn)一步探討。