徐菁，鞏圓圓，譚靖，周瑾，康琳棣

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科，北京 100006

宮頸癌是中國最常見的婦科惡性腫瘤之一，同時也是中國女性惡性腫瘤患者病死的最常見原因之一[1]。中國宮頸癌的發(fā)生率和病死率約占全球的1/3，嚴(yán)重威脅女性的身體健康[2]。早期宮頸癌以手術(shù)治療為主，而晚期宮頸癌則以放射治療為最主要治療手段，體外照射結(jié)合腔內(nèi)照射是最常見的放療方式。

放射性直腸炎是宮頸癌放射治療后最常見的并發(fā)癥之一，可嚴(yán)重影響并降低患者的生活質(zhì)量[3]。國內(nèi)外文獻報道，放療本身導(dǎo)致放射性直腸炎發(fā)生率一般為6.4%～21.6%，而宮頸癌放療后部分緩解率高達80.0%[4]。根據(jù)改良美國腫瘤放射治療協(xié)作組織（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）歐洲癌癥治療研究組織（European Organization for Research on Treatment of Cancer，EORTC）分級標(biāo)準(zhǔn)對放射性直腸炎進行分級：Ⅰ級，輕微腹瀉和痙攣，每天排便≤5次，直腸黏液過多或間斷性出血癥狀明顯；Ⅱ級，中度腹瀉，絞痛性排便次數(shù)每天＞5次，直腸黏液或間斷性出血癥狀明顯；Ⅲ級，梗阻或出血需通過外科協(xié)助處理或治療；Ⅳ級，出現(xiàn)腸道壞死、腸穿孔及竇道[5]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，積極采取干預(yù)措施，可有效緩解或控制疾病進展。

由于解剖位置特殊，宮頸癌患者接受放療時，易使直腸黏膜受到放射線的侵害，最終影響直腸黏膜的再生功能及自我修復(fù)功能，使患者出現(xiàn)腸黏膜損壞等臨床癥狀，導(dǎo)致放射性直腸炎[6]。放射治療部位的時間-劑量類型、治療方法、照射總劑量、輔助化療情況均是導(dǎo)致放射直腸損傷的主要原因[7]。研究顯示，消瘦、女性和老年患者接受盆腔放射治療后，放射性直腸損傷率明顯增高[8]。本文對宮頸癌患者放射性直腸炎對癥支持治療的研究進展進行綜述。

1 健康宣教、心理支持和飲食指導(dǎo)

依據(jù)文化程度、家庭狀況、對疾病治療的態(tài)度、精神及意識狀態(tài)、家庭支持程度等對患者進行健康宣教。治療前告知患者及家屬放療的常見不良反應(yīng)、預(yù)防措施和治療方法，使患者充分了解并積極配合治療和護理。告知患者及家屬放療的相關(guān)并發(fā)癥，提高患者對放射性直腸炎的了解，從而做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

腫瘤患者多伴有焦慮、抑郁等不良情緒，放療后導(dǎo)致的放射性直腸炎可進一步加重患者的心理負擔(dān)。因此，需加強對放療患者的心理護理，積極主動與患者溝通交流，緩解患者的消極態(tài)度和不良心理情緒，避免患者因不良心理狀態(tài)而加重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。多對患者進行鼓勵，以幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，避免因發(fā)生放射性直腸炎而影響放療效果，提高臨床治療效果[9]。與患者接觸時，應(yīng)細致觀察患者的情緒變化，發(fā)現(xiàn)患者存在不良情緒，應(yīng)及時與患者進行有效溝通。治療或操作前均應(yīng)與患者溝通交流，以能建立良好的醫(yī)患、護患關(guān)系，可幫助緩解患者的不良心理問題[10]。心理護理對預(yù)防晚期宮頸癌放療患者放射性直腸炎尤為重要，可幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，促使其積極配合治療，并緩解其不良心理情緒，以保證治療效果，從而達到預(yù)期治療的目的。

指導(dǎo)患者注意飲食衛(wèi)生，多進食清淡、易消化的食物，盡量避免食用對胃腸刺激性較大的食物及易產(chǎn)生氣體的食物，避免進食生冷或涼拌類食物，以免引起腸道過敏[11]。告知患者注意合理安排飲食的重要性，鼓勵患者多進食高營養(yǎng)、高蛋白、高維生素類食物，保持大便通暢，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。放療后若出現(xiàn)惡心嘔吐需少食多餐，進食溫涼的流食或半流食，易于消化吸收。告知患者放療后回家休養(yǎng)期間應(yīng)多飲水，每日飲水量至少3000 ml，以增加尿量，加快體內(nèi)毒素排泄。

2 用藥指導(dǎo)

有學(xué)者總結(jié)了放射性直腸炎的用藥治療方法，結(jié)果認(rèn)為，臨床常用的腸黏膜保護劑與維生素B12聯(lián)合應(yīng)用可以取得較好的治療效果，尤其是在腹瀉方面具有一定的優(yōu)勢[12]。研究顯示，患者放療前，預(yù)備性的服用一定劑量的腸黏膜保護劑能夠有效降低放射性直腸炎的發(fā)生率，如指導(dǎo)患者服用一定劑量的硫糖鋁對放射性直腸炎的預(yù)防發(fā)揮一定的作用，這些預(yù)防措施對臨床預(yù)防放射性直腸炎的發(fā)生發(fā)揮了一定的作用[13]。臨床實踐表明，中西醫(yī)結(jié)合治療宮頸癌放療導(dǎo)致的放射性直腸炎效果顯著[14]。因此，預(yù)防性口服藥物對早期放射性直腸炎有明顯療效，需正確指導(dǎo)患者口服并觀察藥物不良反應(yīng)，若有不適及時通知醫(yī)師，進行對癥治療。

保留灌腸是臨床治療放射性直腸炎的有效方法。有些學(xué)者分析了宮頸癌導(dǎo)致放射性直腸炎的治療方法，結(jié)果表明，保留灌腸治療病情遷延不愈宮頸癌放射性直腸炎患者的效果良好，這主要是因為中藥保留灌腸治療放射性直腸炎的有效率相對較高，多數(shù)患者的臨床癥狀在中藥灌腸治療后得到了一定程度的改善[15]，但傳統(tǒng)激素類、生理鹽水和慶大霉素保留灌腸的治療效果欠佳。研究顯示，采用柳氮磺胺吡啶、甲硝唑、利多卡因、強的松、康復(fù)新液進行保留灌腸，可有效提高臨床療效[16-17]。強的松可有效減少炎性滲出，充分改善腸黏膜充血及炎性反應(yīng)[18-19]?？祻?fù)新液具有通利血脈、養(yǎng)陰生肌的功效，可促進細胞增生、抗炎、加速修復(fù)受損組織和促進新生血管生成等作用，可有效提高機體的免疫能力[20]。局部麻醉藥——利多卡因的穿透力較強，沒有組織刺激性，可抑制神經(jīng)纖維傳導(dǎo)，發(fā)揮明顯的鎮(zhèn)痛作用[21]。柳氮磺胺吡啶可以長時間作用于腸壁組織，主要發(fā)揮持續(xù)性的抗菌作用。

保留灌腸是將配置好的灌腸藥液裝入灌腸袋中，連接肛管，調(diào)節(jié)水溫調(diào)至40℃左右，每晚臨睡前囑患者排空大小便，側(cè)臥位，雙腿彎曲，將臀部抬高10 cm左右。灌腸前先用潤滑劑涂抹肛管前端，然后經(jīng)肛門將肛管緩緩插入20～25 cm，將配置好的灌腸液從肛管注入直腸，操作時隨時觀察患者的反應(yīng)，講解操作的每個步驟，安撫患者的緊張情緒，避免肛門括約肌收縮導(dǎo)致灌腸不能順利進行。灌腸后緩慢拔除肛管，用柔軟的紙巾或紗布在肛門處輕揉，協(xié)助患者采取舒適體位，并用手掌輕壓腹部，并逆時針方向旋轉(zhuǎn)按摩7～10次，隨后取屈胸位2分鐘，最后采取平臥位，以確保灌腸液在腸管腔中保留時間＞2小時。每晚治療1次，連續(xù)治療10次為1個療程[22]。由此可見，藥物治療可減輕或緩解放射性直腸炎的發(fā)生風(fēng)險，因此，無論何種給藥途徑都要充分與患者溝通，讓患者了解給藥的目的，并注意患者的用藥反應(yīng)，促進患者積極配合治療，從而達到最佳的治療效果，減輕痛苦。

3 肛門周圍皮膚的治療

放射性直腸炎的癥狀主要以腹瀉為主，因此，肛周皮膚容易受到磨損甚至造成皮膚破潰。指導(dǎo)患者勤洗澡，及時更換透氣性好、純棉質(zhì)地、相對寬松的內(nèi)褲。每次排便后要用流動的清水徹底清洗肛門、肛周及會陰部皮膚。用柔軟的、不掉毛絮的毛巾或紗布擦拭，以此保證肛周皮膚的干燥清潔，每日還可以使用稀釋后的高錳酸鉀溶液進行熱水坐浴，減少肛周感染率，同時也可加快肛周血液的循環(huán)，減輕因腹瀉引起的肛門疼痛。若患者合并有肛裂、痔瘡等疾病，可使用馬應(yīng)龍麝香痔瘡膏或化痔栓等進行治療[24]；出現(xiàn)肛周濕疹時，可以局部外涂濕疹膏或鞣酸軟膏保護。

4 病情觀察

根據(jù)患者病程發(fā)展變化及起病時間，臨床將放射性直腸炎分為急性和慢性兩類，以3個月作為分界，＞75%的患者可發(fā)生急性放射性直腸炎，5%～20%的患者會進展成為慢性放射性直腸炎[25]。急性放射性直腸炎盆腔放療的照射范圍比較廣泛，其導(dǎo)致的腸道損傷是其中最常見的類型之一，主要臨床癥狀為腹瀉、腹痛、腹脹、肉眼血便、里急后重等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及對放療的依從性[26-27]。因此，放療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的大便性質(zhì)、排便量、排便次數(shù)及顏色，若患者出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即通知醫(yī)師，以便對患者做出及時正確的診斷，避免放射性直腸炎危及患者的生命安全[28]，放療中應(yīng)與患者及時溝通交流，重視患者的主訴，觀察灌腸患者放療后的反應(yīng)及藥物的不良反應(yīng)，及時發(fā)現(xiàn)、及時診斷、及時治療。

5 全身支持治療

患者出現(xiàn)明顯疼痛時，可采用消炎痛栓。疼痛癥狀特別明顯的患者，應(yīng)與醫(yī)師溝通暫緩放療，遵醫(yī)囑補充維生素，靜脈輸液補充各種營養(yǎng)液及應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和抗生素，以減輕炎性反應(yīng)，加快痊愈，對癥狀便血多者，應(yīng)用止血藥，必要時輸血，嚴(yán)重者應(yīng)暫停放療[29-30]。

6 小結(jié)與展望

放射性直腸炎是中晚期宮頸癌放療的最常見的并發(fā)癥之一，放療能殺滅腫瘤細胞，但也損害機體正常的組織細胞，其發(fā)生機制與放射線造成腸道物理屏障、化學(xué)屏障和免疫屏障損害密切相關(guān)[31]。腸黏膜上皮細胞對放射線極其敏感，放療后的1～2周，因照射劑量的逐漸增加，腸道上皮細胞可發(fā)生壞死和脫落，腸道黏膜即出現(xiàn)充血性水腫、糜爛或潰瘍。研究顯示，腸道血管通透性增加，吸收功能降低，臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、腹痛、便血、里急后重等消化道癥狀[31]。應(yīng)密切觀察宮頸癌放療患者的病情變化，積極與患者溝通交流，以建立良好的醫(yī)護患關(guān)系，認(rèn)真聽取患者的主訴，為患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。應(yīng)對放射性直腸炎患者做好心理支持、飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)和健康宣教，認(rèn)真觀察患者的病情變化，做好皮膚指導(dǎo)，以提高患者的配合度，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而最大程度減輕患者的痛苦，幫助其順利地完成治療。