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前床突腦膜瘤顯微外科手術(shù)策略與療效分析

2021-11-11 05:48:30王慧博陸嘉誠(chéng)陳正新李海林駱慧湯其凱汪張杰吳偉尤永平劉寧
臨床神經(jīng)外科雜志 2021年5期
關(guān)鍵詞:蝶骨切除率硬膜

王慧博,陸嘉誠(chéng),陳正新,李海林,駱慧,湯其凱,汪張杰,吳偉,尤永平,劉寧

前床突腦膜瘤(anterior clinoidal meningiomas,ACMs)是指起源于前床突(anterior clinoid process,ACP)表面或者蝶骨小翼內(nèi)側(cè)的腦膜瘤[1],因其位置深在,并與頸內(nèi)動(dòng)脈(internal carotid artery,ICA)及其分支、視路、海綿竇、垂體柄、下丘腦等結(jié)構(gòu)關(guān)系密切,手術(shù)全切難度大,術(shù)后并發(fā)癥多、腫瘤復(fù)發(fā)率高,一直是神經(jīng)外科領(lǐng)域治療上的難點(diǎn)。本研究回顧性分析南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科2013年6月—2018年6月行顯微手術(shù)治療的43例ACMs患者的臨床資料,總結(jié)手術(shù)方法及術(shù)中注意要點(diǎn),分析臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入43例ACMs患者,其中男19例,女24例;年齡32~70歲,平均年齡(51±9)歲。病程5個(gè)月~12年,平均(6±2)年。術(shù)前癥狀表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等顱高壓癥狀者為27例(62.8%),癲癇或精神癥狀5例(11.6%),嗅覺受損2例(4.7%),視覺功能障礙19例(單側(cè)視力下降或視野缺損15例(34.9%),雙側(cè)視力下降或視野缺損4例(9.3%),動(dòng)眼神經(jīng)麻痹6例(14.0%),外展神經(jīng)麻痹3例(7.0%),對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙4例(9.3%)。

1.2 神經(jīng)影像學(xué)檢查 所有患者均在術(shù)前行頭顱MRI平掃+增強(qiáng),據(jù)此測(cè)得各腫瘤最大徑1.5~9.0 cm,平均(3.9±1.7)cm;通過(guò)MRI T2WI評(píng)估腫瘤的質(zhì)地;同時(shí),腫瘤與海綿竇關(guān)系也由術(shù)前MRI獲得。25例行顱底高分辨CT平掃檢查以評(píng)估腫瘤與顱底骨質(zhì)關(guān)系。12例行CTA,18例行DSA。3D-Slicer軟件被用于部分病例的術(shù)前影像學(xué)重建(圖1、圖2)。根據(jù)Al-Mefty分型,Ⅰ型14例,Ⅱ型20例,Ⅲ型9例。

A:術(shù)后1 h頭顱CT; B:軸位MRI; C:冠狀位MRI圖2 患者術(shù)后影像學(xué)檢查

1.3 手術(shù)方法 所有患者均采用翼點(diǎn)或改良翼點(diǎn)入路,根據(jù)手術(shù)顯露需要和腫瘤生長(zhǎng)方向調(diào)整切口范圍。全麻后患者采用仰臥位,頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)角度,約為30°,使額骨顴突位于最高點(diǎn)。常規(guī)開顱后,沿蝶骨嵴由外向內(nèi)分離并盡量磨除蝶骨嵴,直至顯露ACP,視腫瘤基底附著情況決定是否磨除ACP。以蝶骨嵴殘端為中心弧形剪開硬膜,依次開放側(cè)裂池、頸動(dòng)脈池和視交叉池。暴露腫瘤后,評(píng)估腫瘤與ICA及其分支關(guān)系,在距離ICA床突段和視神經(jīng)安全范圍內(nèi),盡量電凝腫瘤大部分基底,阻斷血供,減少腫瘤。再采用順行或逆行追蹤法,逐步探查、分離腫瘤與顱底Willis環(huán)大血管及深穿支的粘連。Al-Mefty Ⅲ型ACMs向視神經(jīng)管或眶上裂生長(zhǎng),充分磨除骨性視神經(jīng)管減壓視神經(jīng),注意保護(hù)垂體上動(dòng)脈和供應(yīng)視路結(jié)構(gòu)穿支血管,以及盡量減少電凝止血產(chǎn)生的熱傳導(dǎo)損傷。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 所有患者術(shù)后2 h內(nèi)復(fù)查CT,72 h內(nèi)復(fù)查頭顱MRI,評(píng)估腫瘤切除率。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查頭顱MRI評(píng)估腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)或進(jìn)展。復(fù)發(fā)評(píng)估指標(biāo)為Simpson Ⅰ或Ⅱ級(jí)切除患者在隨訪期間發(fā)現(xiàn)腫瘤再發(fā),進(jìn)展評(píng)估指標(biāo)為Simpson Ⅲ或Ⅳ級(jí)切除患者在隨訪期間發(fā)現(xiàn)瘤體繼續(xù)增大。KPS(Karnofsky Performance Status)評(píng)分被用來(lái)評(píng)估患者術(shù)后生活質(zhì)量。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果 術(shù)后Simpson Ⅰ-Ⅱ級(jí)切除35例(81.4%),Ⅲ級(jí)切除5例(11.6%),Ⅳ級(jí)切除3例(7.0%)。腫瘤直徑不同,全切率不同:瘤徑<2 cm的小腫瘤Ⅰ-Ⅱ級(jí)切除5/5例(100%);瘤徑介于2~4 cm的中等腫瘤Ⅰ-Ⅱ級(jí)切除17/19例(89.5%);瘤徑>4 cm的大腫瘤Ⅰ-Ⅱ級(jí)切除13/19例(68.4%)。通過(guò)對(duì)腫瘤大小、質(zhì)地、與海綿竇關(guān)系、與ICA及其分支關(guān)系與腫瘤切除率行單因素及多因素分析后顯示,腫瘤體積小、未侵及海綿竇、與ICA及其分支不粘連均可提升腫瘤切除率(表1)。術(shù)后病理結(jié)果示18例患者為內(nèi)皮細(xì)胞型,9例為沙礫型,13例為成纖維型,1例混合型,2例間變型。

表1 腫瘤大小、質(zhì)地、與海綿竇關(guān)系、與ICA及其分支關(guān)系對(duì)腫瘤切除率的關(guān)系(例)

2.2 并發(fā)癥 近期并發(fā)癥包括遲發(fā)性出血2例,偏癱3例,精神癥狀4例,不同程度混合性失語(yǔ)1例,動(dòng)眼神經(jīng)麻痹3例,皮下積液3例,腦脊液鼻漏1例。腦脊液鼻漏患者經(jīng)腰椎穿刺持續(xù)引流腦脊液2周后好轉(zhuǎn)。出院時(shí)臨床癥狀獲得不同程度改善患者達(dá)32例。頭痛頭暈患者術(shù)后明顯緩解率為23/27;視力視野損害患者術(shù)后明顯恢復(fù)率為12/19。

2.3 隨訪 平均隨訪23.2個(gè)月。2例偏癱患者經(jīng)康復(fù)治療后可自行行走,上肢精細(xì)活動(dòng)較差。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹患者均不同程度癥狀改善。頭痛頭暈患者術(shù)后明顯緩解率為24/27,視力視野損害患者恢復(fù)率16/19。復(fù)發(fā)2例,進(jìn)展2例。復(fù)發(fā)、進(jìn)展病例發(fā)現(xiàn)后,于放療科行伽瑪?shù)吨委熀?例取得較好療效。據(jù)切除等級(jí)分為的兩組患者的隨訪KPS評(píng)分如表2所示。可見在術(shù)后短期內(nèi),全切組患者的生活質(zhì)量低于非全切組,然而經(jīng)過(guò)康復(fù)等治療后,兩組患者生活質(zhì)量無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示在安全前提下,對(duì)于腫瘤進(jìn)行全部切除不會(huì)對(duì)患者神經(jīng)功能產(chǎn)生影響而降低生活質(zhì)量。

表2 切除率不同的兩組患者不同隨訪時(shí)間KPS評(píng)分對(duì)比分)

3 討 論

ACMs與鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、蝶骨嵴內(nèi)側(cè)型腦膜瘤起源位置毗鄰,既往定義模糊;Romani等[2]將ACMs定義為起源于ACP硬膜,并向上方、下方、側(cè)方和(或)侵入視神經(jīng)孔的腦膜瘤。Al-Mefty根據(jù)腫瘤起源及與ICA之間是否存在蛛網(wǎng)膜間隙將ACMs分為三型,Ⅰ型是指從ICA遠(yuǎn)環(huán)上方與頸動(dòng)脈池蛛網(wǎng)膜下界之間起源;Ⅱ型是指起源于ACP硬膜的上方和外側(cè);Ⅲ型是指起源于視神經(jīng)管內(nèi)[3]。該分型是目前神經(jīng)外科學(xué)界廣為接受的ACMs分型。Xu等研究發(fā)現(xiàn)ACP上、外、尖、內(nèi)、下表面硬腦膜和骨膜的膜性解剖分布和延展方式各不相同,據(jù)此將ACMs分為四型,針對(duì)不同類型的ACMs,提出個(gè)體化的手術(shù)方案,并取得了滿意的治療效果[4]。

本研究提示腫瘤體積、是否侵及海綿竇、與ICA及其分支粘連是否緊密均是影響腫瘤切除率的獨(dú)立因素。此外,在安全前提下的腫瘤全切不會(huì)影響患者長(zhǎng)期的生存質(zhì)量。然而,本研究也發(fā)現(xiàn),對(duì)四種因素與腫瘤切除率的影響進(jìn)行分析后,除了腫瘤質(zhì)地外,其余三種因素均可影響腫瘤切除率。此結(jié)果與劉定陽(yáng)等的研究結(jié)果不一[5]。產(chǎn)生這種不一結(jié)果的原因除了樣本量差異之外,更重要在于現(xiàn)代神經(jīng)外科器械不斷發(fā)展,超聲外科吸引系統(tǒng)等器械在臨床的廣泛應(yīng)用,可極大提升術(shù)中操作的便捷性[6]。此外,在術(shù)后短期內(nèi),全切組患者的生活質(zhì)量低于非全切組,本研究認(rèn)為原因在于全切時(shí)對(duì)重要神經(jīng)、血管的暴露要求更高,剝離后帶來(lái)一過(guò)性神經(jīng)功能損傷可能性也相對(duì)更高,更要求術(shù)者在術(shù)中合理運(yùn)用多種技巧來(lái)提升ACMs的治療效果。

ACMs治療效果主要與下列因素相關(guān):腫瘤的大小、質(zhì)地、血供情況,腫瘤與顱底大血管及其分支的粘連程度,腫瘤是否侵犯海綿竇及與Ⅱ-Ⅵ顱神經(jīng)的關(guān)系。本研究Simpson Ⅰ-Ⅱ級(jí)切除率達(dá)81.4%,不同瘤徑ACMs手術(shù)切除率各不相同,總體療效較好,現(xiàn)對(duì)手術(shù)治療策略總結(jié)如下。

翼點(diǎn)及擴(kuò)大翼點(diǎn)入路,是目前治療ACMs的首選入路[3],具有如下優(yōu)點(diǎn):(1)可根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)方向、大小,調(diào)整骨窗范圍,操作距離更接近病變部位;(2)廣泛分離外側(cè)裂池,增大手術(shù)空間,充分暴露重要血管、神經(jīng),減少對(duì)瘤周腦組織的牽拉;(3)有效磨除蝶骨嵴,降低腫瘤復(fù)發(fā)率;(4)可有效暴露腫瘤基底部,從而阻斷腫瘤血供,減少出血。然而,對(duì)于大型ACMs,可行眶顴入路,增加腫瘤暴露范圍,如腫瘤向鞍內(nèi)延伸,必要時(shí)可磨除鞍結(jié)節(jié),如與ICA包繞,需切開遠(yuǎn)環(huán),如腫瘤侵入海綿竇,可切開海綿竇頂壁及外側(cè)壁切除腫瘤[7]。然而,創(chuàng)傷較大、操作復(fù)雜、術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率高則是眶顴入路的不足[3,8]。

不管何種入路,均需決定是否磨除ACP。磨除的指征:(1)腫瘤侵入視神經(jīng)管;(2)ACP明顯伴有骨質(zhì)增生;(3)ICA包裹腫瘤,為了更好分離二者;(4)對(duì)于質(zhì)硬腫瘤,無(wú)法通過(guò)單純電凝切除腫瘤。磨除ACP的方法又分為硬膜外、硬膜下及硬膜外-硬膜下聯(lián)合切除[4,9]。本研究認(rèn)為,在硬膜外階段磨除ACP可減少對(duì)硬膜下腦組織、神經(jīng)、血管的損傷;而硬膜下磨除ACP則可早期探查到腫瘤基底、ICA、視神經(jīng)等結(jié)構(gòu),利于操作。對(duì)于一些復(fù)雜的入路需要選擇合適的方法,包括選擇硬膜外-硬膜下聯(lián)合方法,個(gè)性化磨除ACP,盡最大可能提升手術(shù)效率、降低術(shù)后腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生率。

除Al-Mefty Ⅰ型ACMs與ICA之間缺乏蛛網(wǎng)膜平面,另外兩種亞型與ICA的分離并不十分困難。順行法、逆行法應(yīng)序貫使用來(lái)分離血管、切除腫瘤。順行法指瘤內(nèi)減壓后在ACP內(nèi)側(cè)定位ICA床突上段,然后根據(jù)ICA走向順行向MCA分離,逐步切除包裹在MCA和ACA上的腫瘤。而逆行法指在探查到MCA M2段由遠(yuǎn)及近逐步分離包裹M2、M1段的腫瘤,進(jìn)而分離至ICA[10]。在腫瘤與血管之間的分離應(yīng)盡可能行銳性分離,當(dāng)缺乏蛛網(wǎng)膜-腦脊液界面時(shí)應(yīng)注意小心操作,可保留薄層腫瘤組織。尤其注意對(duì)深穿支血管、后交通動(dòng)脈、脈絡(luò)膜前動(dòng)脈等重要血管的保護(hù)。術(shù)中亦可使用罌粟堿明膠海綿濕敷分離處的動(dòng)脈,防止出現(xiàn)血管痙攣。

ACMs與視路關(guān)系密切,可起源于視神經(jīng)孔或沿視神經(jīng)孔侵犯視神經(jīng)管引起突眼、視力下降、視野缺損[11]。術(shù)中應(yīng)充分磨除ACP、視神經(jīng)管頂壁和眶外側(cè)壁,沿視神經(jīng)走向切開視神經(jīng)鞘和鐮狀韌帶,在探明腫瘤與眶內(nèi)組織的關(guān)系后分塊切除腫瘤,可有效對(duì)視神經(jīng)減壓,降低術(shù)后視力惡化程度[12]。Al-Mefty Ⅲ型的ACMs與視路結(jié)構(gòu)之間一般沒(méi)有蛛網(wǎng)膜層,分離困難,此外切除過(guò)程中垂體上動(dòng)脈小分支血管的損傷以及電凝鑷的熱傳導(dǎo)均會(huì)損傷視神經(jīng)[13-14]。一味追求全切往往導(dǎo)致術(shù)后視力急劇下降,因此應(yīng)在術(shù)前細(xì)致評(píng)估患者視力、視野的情況下,個(gè)性化行視神經(jīng)減壓[15]。

盡管Al-Metfy分型已是最經(jīng)典的ACMs分類方法,但不能詳盡地描述腫瘤與海綿竇的關(guān)系。Abdel-Az等[16]據(jù)腫瘤與海綿竇、ACP的關(guān)系將其分為三型:蝶骨嵴海綿竇型、前床突海綿竇型、蝶骨嵴前床突海綿竇型,后兩種分型ACP的磨除十分必要。之所以強(qiáng)調(diào)ACMs與海綿竇之間的關(guān)系,是因?yàn)橄惹把芯刻崾荆珹CMs對(duì)海綿竇的侵襲,是ACMs造成部分患者出現(xiàn)神經(jīng)功能損傷、手術(shù)全切率較低、術(shù)后復(fù)發(fā)率較高的重要原因[17]。過(guò)于強(qiáng)調(diào)腫瘤全切可造成ICA、第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對(duì)腦神經(jīng)不可逆損傷,發(fā)生率高達(dá)26%~33%[18]。本組病例術(shù)后3例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的發(fā)生主要緣于切除侵襲入海綿竇的部分腫瘤。對(duì)于海綿竇本身受累的病例,本研究總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn):(1)術(shù)前應(yīng)行神經(jīng)功能的細(xì)致評(píng)估,如術(shù)前同側(cè)神經(jīng)功能已有不可能逆損傷,則可追求全切,否則應(yīng)重視神經(jīng)功能的保護(hù);(2)分離動(dòng)眼神經(jīng)三角、幕緣、海綿竇外側(cè)壁附近的腫瘤組織時(shí),動(dòng)作應(yīng)輕柔,盡量避免在這些區(qū)域使用電凝,防止機(jī)械性損傷或熱傳導(dǎo)損傷,出血時(shí)應(yīng)首選可吸收止血明膠海綿及腦棉壓迫止血;(3)對(duì)于海綿竇廣泛侵襲且質(zhì)地較韌、血供尤其豐富的腫瘤,在已行海綿竇外腫瘤全切除、視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)等充分減壓時(shí),可考慮終止手術(shù);(4)海綿竇內(nèi)不能切除的腫瘤,術(shù)后分次立體定向放療或γ刀等輔助治療[19],WHO Ⅱ級(jí)以上的腫瘤可考慮納入臨床試驗(yàn)行同步放化療[20]。

此外,圍術(shù)期仍有一些操作可以極大提升臨床療效:(1)術(shù)前即對(duì)瘤體巨大、占位效應(yīng)顯著或骨質(zhì)廣泛侵襲的ACMs患者行腰穿置管持續(xù)引流腦脊液,可有效降低顱內(nèi)壓、減輕術(shù)中牽拉、降低術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率[21];(2)術(shù)中神經(jīng)導(dǎo)航、電生理監(jiān)測(cè)等神經(jīng)外科多項(xiàng)輔助技術(shù)模塊可綜合應(yīng)用于ACMs術(shù)中。

綜上所述,隨著神經(jīng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展,神經(jīng)影像、神經(jīng)麻醉等支持手段的不斷強(qiáng)化,ACMs的臨床療效取得長(zhǎng)足進(jìn)展。然而,患者對(duì)于預(yù)后期望日趨提高,督促著神經(jīng)外科醫(yī)生需著眼解決如何更微創(chuàng)、如何綜合治療復(fù)發(fā)難治性腫瘤等臨床難題,從而最大程度讓患者受益。

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