★ 黃瑋 高杏 杜少輝 何鎮(zhèn)宇 楊暉 崔英海 韓藝凡 吳霆鋒 陳雁（.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣州 500；.武漢長江航運總醫(yī)院 武漢 00；.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 廣東 深圳 5800；.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 沈陽 00）

2019年末新型冠狀病毒肺炎即新冠肺炎，暴發(fā)后，全球疫情持續(xù)蔓延，已引起各國及世界衛(wèi)生組織高度重視。最初，武漢為我國疫情首要重災(zāi)區(qū)，深圳市中醫(yī)院杜少輝教授師承扶陽派傳人盧崇漢教授，秉承扶陽學(xué)派思想，與武漢一線主診醫(yī)生合作，線上義診近60名患者（其中確診患者42名）屢獲奇效。其秉錢塘醫(yī)派六經(jīng)氣化、辨理施治之學(xué)，認為新冠肺炎當屬傷寒，有從太陽寒水［1-2］解，有從風(fēng)火［3］解，有從結(jié)胸［4］解，視其六經(jīng)氣化之理而治。

1 新冠肺炎腹瀉

新冠肺炎的主靶器官是呼吸道，但也可侵入消化道引起腹瀉，新冠肺炎診療指南從第一版起，就將腹瀉列為其癥狀之一，目前還沒有治療新冠肺炎合并腹瀉的好方法，也沒有報道稱治療胃腸道癥狀可以改善呼吸系統(tǒng)狀況，而常規(guī)中醫(yī)治療多從健脾化濕止瀉入手［5］。杜氏考慮新冠肺炎腹瀉屬正氣排邪反應(yīng)，病機為“病太陽寒水兼陽明燥化”，飲熱互結(jié)于里，正氣從陽明之闔祛邪而下利，遂從六經(jīng)氣化入手，并遵張子和之流濕潤燥法，助正氣以排邪外出，取芒硝之咸寒為主藥，降君火以助陽明之闔，而非見瀉止瀉。以此法治療新冠肺炎腹瀉患者4例，取得了明顯的臨床療效，茲選取典型病例1則，以饗同道。

2 病例

楊某，女，53歲，長居武漢，2020年3月3日初診。主訴：咳嗽26天，誘發(fā)哮喘23天。既往有過敏性哮喘、混合痔病史。有海鮮、動物毛、灰塵、真菌過敏史。輔助檢查（初診前）：血常規(guī)WBC 3.49×109/L，NEU 1.53×109/L，HGB 102 g/L，HCRP未見異常。痰培養(yǎng)檢出真菌：白色念珠菌（+）。胸部CT示：病毒性肺炎。雙肺多發(fā)片狀感染灶（見圖1：A、B）。2月19日予口服磷酸奧司他韋膠囊75 mg每日2次，1周后停用；2月21日起加予靜滴頭孢曲松注射液3.0 g 每日1次，至26日停用；2月23日起配合連花清瘟膠囊1.4 g 每日3次，服用至29日；3月2日起家中靜脈使用甲潑尼龍琥珀酸注射液20 mg 每日1次?；颊呖人?、咳痰漸緩解，但引發(fā)哮喘。刻診：陣發(fā)性干咳，少量白黏痰，難咳出。喘憋、氣促，夜間更甚。頭痛，無發(fā)熱，無多汗，納可，眠差，小便可，大便軟，每日1行，便血，血呈鮮紅色。舌淡胖，苔白、中后稍黃，中有裂紋，舌下稍瘀（圖2：A、B），脈沉弦。SO2：99 %。西醫(yī)診斷：病毒性肺炎合并真菌感染；過敏性哮喘；混合痔。中醫(yī)診斷：寒疫。處方：桂枝15 g，白術(shù)15 g，石菖蒲15 g，白芷10 g，陳皮15 g，茯苓30 g，法半夏20 g，南山楂20 g，黃芩15 g，廣紫菀20 g，杏仁15 g，蘇子15 g，枳殼20 g，北沙參30 g，炙百部20 g，蘆根30 g，浙貝母20 g，生薏仁30 g，生甘草10 g。7劑，水煎服，每日2次，飯后溫服。

二診：3月5日查房時患者訴畏寒，頭昏，腹脹，口苦、口干，類似發(fā)病初期的癥狀，體溫波動37.1～37.5 ℃，服藥出汗后上訴癥狀好轉(zhuǎn)。醫(yī)院加用潑尼松10 mg，因其腹脹，予中藥少量多次服用；3月6日患者自覺安靜狀態(tài)下喘息稍改善，活動后加重；3月8日上午體溫正常，血氣示PO2：67 mm Hg，PCO2：44 mm Hg，GLU：5.90 mmol/L，AB：27.3 mmol/L，SB：26.5 mmol/L，SO2：93 %，PH：7.41。新冠病毒核酸檢測雙陽性。當晚7時開始發(fā)熱，體溫38 ℃，氧分壓、氧飽和下降，醫(yī)院予退熱栓、補液，患者全身汗出體溫下降；3月9日復(fù)查體溫37.2 ℃，腹瀉4次，為黃色稀糊狀大便，伴發(fā)熱，全身汗出，喘促，呼吸困難，頭昏，心慌，乏力，口苦、口干，腸鳴音亢進。舌淡紅，舌苔黃黑（圖2：C、D），脈象左脈細數(shù)，右脈數(shù)，寸浮、關(guān)尺稍細澀。新增西醫(yī)診斷：新冠肺炎合并真菌感染。予處方木防己加茯苓芒硝湯加減，處方：芒硝10 g沖服，生石膏30 g，桂枝15 g，茯苓30 g，木防己10 g，射干15 g，杏仁15 g，生薏仁60 g，蘆根60 g，黨參30 g，太子參30 g，法半夏l5 g，絲瓜絡(luò)30 g，生甘草5 g。5劑，每日1劑，早晚溫服。

三診：3月11日隨訪患者服藥后腹瀉止，夜間及晨起均未發(fā)熱，無汗出，睡眠明顯改善，口苦、口干好轉(zhuǎn)，食欲改善，腸鳴。喘息稍有改善，說話時仍有喘息，訴夜間12時自覺胸悶，苔黃黑減（圖2：E、F）。復(fù)查胸部CT示：雙肺多處斑片狀感染較前明顯改善（圖1：C、D）。3月12日隨訪：因武漢長航總醫(yī)院呼吸科閉科，患者統(tǒng)一轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院前患者未再發(fā)腹瀉、發(fā)熱。

圖1 A、B：治療前胸部CT影像表現(xiàn)；C、D：治療后胸部CT影像表現(xiàn)

圖2 A、B：治療前舌象；C、D：二診時舌象；E、F：治療后舌象。

按語：此病太陽寒水兼陽明燥化也。太陽寒水，“在天為寒，在地為水”，太陽表邪不解，寒水之氣不能從胸膈出入，化為有形之水停于膈間［6］636?！秱摗?0條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎……小青龍湯主之?！睆堉韭斦J為此水乃寒水之氣而無形者也［6］636；陳修園則認為此乃“病無形之寒水化而為有形之水氣?！保?］明釋，水之有形或無形，總由太陽寒氣不解所致。初診干咳、喘憋、頭痛為寒傷太陽正氣；舌淡胖，苔白，為一派寒象，苔中、后稍黃，有裂紋，乃太陽不開，津液不輸，反生痰熱內(nèi)郁。脈反沉弦，沉主里，為生陽不足，弦為寒，病太陽本寒在外。但眠差、便血又厥陰不闔，為邪重于太陽合血虛風(fēng)動，太陽陽虛為本，厥陰風(fēng)動為標，故予盧氏桂枝扶陽宣肺化痰法開太陽、行水氣；方中桂枝取“小青龍湯”之義，以引龍升騰化上焦水飲，同時合葦莖湯啟水精上滋，導(dǎo)黏痰下流，佐以浙貝、黃芩清熱化痰，息厥陰之風(fēng)服后無便血，癥狀稍改善，自覺似發(fā)病初期癥狀，乃邪由厥陰出于太陽，然疫邪重而汗出不徹，后又發(fā)熱，邪即傳陽明而化燥也［2］。

《內(nèi)經(jīng)》云：“陽明之上，燥氣主之”，膈間之地，與胃相連，膈間水氣，經(jīng)燥氣熏灼而飲熱互結(jié)。燥熱上承，則口干口苦、苔黃黑、脈數(shù)；飲結(jié)于上而致經(jīng)脈不通，則右寸脈浮，關(guān)、尺細澀，是“陽明秉秋金之氣，外通于肺，內(nèi)通于胃腸”［6］673。胃絡(luò)上通于心，逆于心則心慌乏力。心氣逆則苦眩冒，癥頭暈也。肺夾飲則作咳喘，腸留飲則大便難，今反腹瀉者，是正氣從陽明之闔而驅(qū)邪外出?！秲?nèi)經(jīng)》云：“太陽為開，陽明為闔”，《傷寒論》云：“太陽與陽明合病者，必自下利?！敝倬爸鸶鶞m治二陽合病，但重在之皮部、經(jīng)輸，故予葛根湯開上；此二陽合病而重在有飲熱互結(jié)于里，法當下解。若屬水不隨氣行之太陽燥結(jié)，杜氏又主大陷胸湯法以行硬滿而通達太陽之氣［8］。河圖示人之清氣左升，濁氣右降，胃絡(luò)上通于心，陽明之闔需先得君火下降，陽明方有所承。若心君不降，正氣無力驅(qū)邪外出，故雖見腹瀉杜氏仍用芒硝，以君火之降助陽明闔而驅(qū)邪，解飲熱之互結(jié)，治以木防己加茯苓芒硝湯加減。

方解：因以降君火為旨，故以芒硝為君?！督饏T要略集注》釋木防己加茯苓芒硝湯，芒硝生于斥鹵之地，感地水之咸氣結(jié)成，能下承在上之熱氣，故大承氣湯用之，以上承君火，下行穢濁之氣［6］675-676。于此乃承少陰君火之熱下行，使之與太陽相交，助陽明之闔，令六經(jīng)復(fù)通。石膏為臣，以其質(zhì)堅色白若金，氣辛味淡，主宣發(fā)陽明之郁熱，得芒硝之咸寒，從腸腑下行，使陽明之邪熱從下而出［6］977。桂枝辛宣化氣，主開太陽，導(dǎo)水從膀胱小便而出，行水氣而散結(jié)氣。法半夏宣通陽明燥氣，以助太陽之開，散太陽未解之邪。茯苓化太陽之氣，行太陰之濕，得

桂則宣化膀胱之氣，行漚瀆之壅塞。太陽得開，則陽明易闔。陽明中見太陰，木防己，蔓草也，臭香中通，根紋如車輻，由內(nèi)四布，似三陰三陽外行之經(jīng)絡(luò)，外白內(nèi)黃，能啟太陰在下之水精而上升，通陽明在內(nèi)之經(jīng)脈而外達，為太陰陽明之通劑也，主通氣行水，可防己土之制［6］977。絲瓜絡(luò)助防己通經(jīng)達絡(luò)，射干、杏仁降肺胃，薏仁、蘆根導(dǎo)伏飲，清金氣；二參補中有運，助陽明之闔、太陰之開，助天地得交，以上諸藥為佐，甘草調(diào)和胃氣為使。全方闔陽明、開太陽，降君火而交太少，使經(jīng)脈通而水飲化，邪氣去而正氣留。如此重癥患者以大劑量抗生素、激素?zé)o效，而經(jīng)辨理施治一劑知，二劑愈。

3 討論

3.1 新冠肺炎腹瀉病機探討 新冠肺炎的主靶器官是呼吸道，但也可侵入消化道引起腹瀉，從糞便中檢測到的新型冠狀病毒核酸即是證明［9］。腹瀉的病因在臨床上可分為運動障礙、吸收不良、滲出和分泌。感染COVID-19的患者出現(xiàn)腹瀉，不僅是因為病毒本身會損害胃腸道，還因為病毒產(chǎn)生的病毒血癥會損害腸黏膜。胃腸道是人體最大的“免疫器官”，大部分淋巴細胞和其他免疫因子位于胃腸道［10］。病毒感染后，機體分泌大量細胞因子，導(dǎo)致白細胞邊緣粒細胞增多，循環(huán)池減少。淋巴細胞、CD4+、CD8

+與病情嚴重程度呈負相關(guān)。與此同時，肺炎也會引起低氧血癥。由于血液在全身的重新分布，使胃腸道的血供減少，也加重了腸黏膜的損傷。淋巴細胞和吞噬細胞的激活可釋放多種炎癥介質(zhì)刺激腸黏膜分泌引起腹瀉，而腸黏膜分泌的胃腸激素水平升高，炎癥滲出物可引起組織水腫和腸道功能障礙，導(dǎo)致更嚴重的腹瀉，是人體免疫系統(tǒng)對病毒的反應(yīng)。有報導(dǎo)認為腸道和肺具有雙向通訊網(wǎng)絡(luò)，稱之為“腸肺軸”［11］。顯然，SARSCoV-2感染存在肺-腸軸。研究表明，無論是在呼吸道還是消化道，ACE2（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2）都是SARS-Cov-2進入人體細胞的主要受體之一。理論上，ACE2在SARS-Cov2進入細胞中發(fā)揮重要作用，ACEI可能是有效的藥物，但目前尚無激動人心的結(jié)果報道。止瀉類藥物如洛哌丁胺和益生菌等只能作為輔助治療來改善胃腸道癥狀［12］。

針對新冠肺炎腹瀉患者，當前多予健脾化濕、止瀉治療［13］。而杜少輝遵錢塘張志聰氣化理論，主張辨理施治，認為新冠患者腹瀉，多為正氣驅(qū)邪外出，屬排邪反應(yīng)，此時當助正氣以排邪，而不能見瀉止瀉?！秱摷ⅰ费蕴栮柮骱喜?，從陽明之闔而下利。仲景言小青龍湯加減亦可治下利，張志聰認為其下利乃“水寒下乘而火氣不能下交”［6］1060。然小青龍湯證條文下利偏寒，為水氣下侵胃腸而君火不能下行，故仍予小青龍湯開太陽、化水氣，而去苦溫之麻黃，酌加咸寒之蕘花，以引君火下交。此案下利兼熱，為病太陽寒水而兼陽明燥化，故予木防己加茯苓芒硝湯降君火而闔陽明，并以桂枝開太陽而行水氣，助太少相交以驅(qū)邪外出。

3.2 芒硝治瀉機理 芒硝為硫酸鹽類礦物芒硝族芒硝，經(jīng)加工精制而成的結(jié)晶體，主要為含水硫酸鈉（Na2SO4·10H2O）。其味咸、苦，性寒。歸胃、大腸經(jīng)。2015版藥典中記載其具有瀉下通便，潤燥軟堅，清火消腫之功，現(xiàn)臨床中在治療便秘、腸癰、外科瘡瘍腫痛已廣泛應(yīng)用，但尚未有“芒硝治瀉”的報道［14］?！侗静莩缭丰寴阆酰⑾酰胺A太陽寒水之氣化”，其味咸，咸能軟堅，逐六腑積聚結(jié)固留癖，使天氣下交于地［6］1120?！秱H山堂類辨》辨利言：“見脈氣和緩，而用平易之劑，而又何異于毒藥乎？”新冠腹瀉患者太陽寒水之邪氣陷于中土，雖有表證，不可發(fā)汗，汗出胃虛必腹脹滿；不可用澀腸止泄法，使積結(jié)未散，而邪無路可出；又其兼陽明燥化，用溫劑不能止泄［6］1060。張子和認為陽明之燥，當用“流濕潤燥”法，并言“寒同濕”，水行陽通而邪自去，燥自解，言芒硝可蕩滌泄熱，又可軟堅潤燥，并指出止瀉藥如豆蔻、烏梅等易致三焦閉澀、水道不行，縱瀉止，則腸胃不通?！保?5］

《傷寒論集注》將芒硝列為承氣湯中君藥，并言仲祖以承氣相稱，乃上承火熱之氣，下行腐穢之邪也［6］675?；馃岷蝸恚课附j(luò)上通于心，君火不降，如陽明病中之心煩者也。謂君火在上，不能下行，故大承氣湯用咸寒之芒硝以下承少陰之火熱也。于此乃承少陰君火之熱下行，使之與太陽相交，并助陽明之闔，使邪有出路，令六經(jīng)復(fù)通?！秲?nèi)經(jīng)》云：“熱氣在上，水氣承之”。蓋硝稟水火之妙，一則逢水即化，得寒水之性化陰結(jié)于陽內(nèi)，飲結(jié)可消；一則遇焰輒發(fā)，合心火及肺之通體陽熱交于地，降大陽天正之氣而火復(fù)土氣，胃腸得正也。“蓋生之者水火，化之者亦水火”，芒硝一物，水火皆通，解水飲之結(jié)又復(fù)土之德氣，導(dǎo)火氣下交于地，亦續(xù)上下君相之。蓋人之陽氣流行，環(huán)轉(zhuǎn)不息，一息不通則生化滅，一絲不續(xù)則穹壤判?；騿柗⑾酰蟊惴炊尚?，何也？《本經(jīng)疏證》言：“芒硝安能止利，小柴胡湯偏加之以止利是也。蓋津液與固癖結(jié)，遂不能上潮為渴，去其固癖，正使津液流行……去其積聚，正所以止其下利也。”［16］柴胡加芒硝湯乃太陽之邪經(jīng)誤下而陷于陽明中土，故取芒硝清陽明之熱而利自止，亦邪去正安，證雖異而理實一也。

4 結(jié)語

張志聰云：“太陽之氣從胸膈而入于中土；陽明之氣外合于太陽”，故闔陽明有助于開太陽；陽明又上通于心，故君火降有助于闔陽明，陽明之降又使君火有所承。陽明之闔，實可助于太少之交也。三陽之氣合于太陽，三陰之氣合于少陰。闔陽明，交太少，可斡旋六經(jīng)，驅(qū)邪外出，如燕氏曰：“此三陰三陽之氣血并逆于地中，得少陰之樞轉(zhuǎn)而三陽并出；得太陽之從開，而三陰旋轉(zhuǎn)?！泵⑾趿钌訇幪栂嘟?，并助陽明之闔，如此邪去正安，復(fù)升降出入之活潑原機。于新冠肺炎之邪結(jié)于內(nèi)，正氣驅(qū)邪于外，而見下利者用之，乃辨理施治，通因通用，正中病機，而非見瀉止瀉，閉門留寇。如《侶山堂類辨》曰：“辨之而使后世知其同，即知其所以異矣；知其異，即知其所以同矣?！睂W(xué)者可從中窺見仲景及隱庵之深意也［6］1041。