★ 黃漢超 李典鴻 趙自明 李繼庭 陳垚（廣東省第二中醫(yī)院 廣州 510095）

急性冠脈綜合征是臨床常見的急癥，也是死亡率較高的急危重癥之一［1］。如何快速甄別該病具有臨床意義。既往研究表明，中醫(yī)危重癥評分對危急重癥有較好的預測意義［2］。筆者在此基礎上加用中醫(yī)觀察視點進行改良，用自擬的改良中醫(yī)危重癥評分重點觀察對急性冠脈綜合征病人的評價作用，發(fā)現(xiàn)該評分方法對急性冠脈綜合征預后有較好的判斷價值，茲將有關觀察結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2017年1月—2019年1月120院前急救、留觀以及急診、心血管科住院部患者106人次。

1.2 納入標準 診斷標準分別符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2015）》［3］和《非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診斷標準（2016）》［4］；年齡在30歲以上 。

1.3 排除標準 妊娠婦女；面部自然皮膚顏色偏黑者（例如黑人）；雙側橈動脈搏動異常導致不能評分者。

1.4 觀察指標

1.4.1 觀察時間與終點指標 觀察入組患者6個月的死亡率以及惡性心血管事件（急性心衰、心源性休克、惡性心律失常、再發(fā)急性冠脈綜合征等）發(fā)生率，并作相應的統(tǒng)計分析比較。

1.4.2 監(jiān)測儀器 歐姆龍臺式電子血壓計（型號HEM-7136）。

1.4.3 評分方法 入組病人均采用全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）評分及改良中醫(yī)危重癥評分進行評估，見表1-2。

表1 改良中醫(yī)危重癥評分標準

1.4.4 具體指標與操作規(guī)范 （1）血壓及心率的測量：以右側肱動脈血壓作為讀數(shù)，如該側局部有異常不能測量，則改為左側肱動脈。（2）中醫(yī)面部視診：在白色日光燈下進行，以兩側面頰部顏色為準。觀察頭部出汗狀況，以前額至眉骨處皮膚為準。（3）中醫(yī)神氣觀測：以雙瞳孔為準，如有一側眼部疾患不能觀測，僅觀測對側。（4）診脈一律使用脈枕，以右寸口脈（橈動脈）為準，如因造瘺或先天變異、動脈穿刺等導致動脈觸診異?；蛳У龋瑒t選對側橈動脈；如雙側橈動脈搏動消失或震顫，則此項不作評分，并予以剔除入組病例。（5）膚溫觸診：檢測者用手掌并握患者同側手掌的食指、中指、環(huán)指、小指四指，感知肢末溫度，再以四指背面觸摸患者同側前臂腕橫紋內側以及肘橫紋皮膚，感知肢節(jié)溫度以及出汗情況，注意雙側對比。

表2 急性冠脈綜合征GRACE評分表

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0（中文版）進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2 檢驗，用Pearson 相關系數(shù)分析兩者的相關性，用多元線性回歸分析法分析各觀察細項的作用價值。以P＜0.05 作為有統(tǒng)計學差異的標準。

2 結果

2.1 急性冠脈綜合征患者評分結果和生存率的關系 （1）評分在9分以內的患者，經過積極處理后均能存活，觀察期內沒有死亡事件；（2）改良中醫(yī)危重癥評分達10～12分者，死亡率開始升高，6個月內達28.6 %，與1～6分組及7～9分組比較，P＜0.05；（3）改良中醫(yī)危重癥評分大于12分者，死亡率顯著升高，1個月內死亡率達55.6 %，總死亡率達88.9 %，較10～12分組更高（P＜0.05）。與GRACE評分比較，超過140分者，6個月內總死亡率達15.9 %，與中低危組比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而評分170分以上，總死亡率更是高達100 %，有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 急性冠脈綜合征患者評分結果和生存率的關系（n=106）

2.2 急性冠脈綜合征患者評分結果與不同時期MACE事件發(fā)生率的關系 （1）不良心血管事件（MACE）包括心源性休克、急性左心衰、室性心動過速、Ⅱ°Ⅱ型以上房室傳導阻滯、快速房顫、急性冠脈綜合征等幾種；（2）同一患者發(fā)生幾種不良事件，按1人次計算；（3）中醫(yī)評分6分以內，統(tǒng)計6個月內的MACE事件發(fā)生率大部分為再發(fā)心絞痛，僅有1例為快速房顫，總體不良事件發(fā)生率為25 %；（4）中醫(yī)評分7～9分以內，統(tǒng)計6個月內MACE事件發(fā)生率為55.9 %，其中再發(fā)心絞痛15例，快速房顫3例，腦梗塞1例；（5）中醫(yī)評分10～12分，半年內MACE事件發(fā)生率100 %，其中3例為第一個月內再發(fā)心梗、心衰、室速；（6）中醫(yī)評分12分以上，1個月內MACE事件發(fā)生率88.9 %，其中心衰發(fā)生率最高，達66.7 %；（7）GRACE評分109分以下的低危組，經過積極治療后6個月內未再出現(xiàn)MACE情況；（8）109～140分的中危組，有3例于3個月內出現(xiàn)MACE事件，有2例為再發(fā)心絞痛，6個月內MACE發(fā)生率為28.5 %；（9）140分以上的高危組，41.8 %的患者在6個月內出現(xiàn)MACE事件，統(tǒng)計均為再發(fā)心絞痛，其中170分以上者100 %在第一個月內出現(xiàn)不良事件，以急性左心衰居多，達75 %。見表4。

表4 評分結果與不同時期MACE事件發(fā)生率的關系（n=106）

2.3 改良中醫(yī)危重癥評分分值與GRACE評分分值的相關性 從Pearson相關性散點圖分析可以看出，中醫(yī)分值與GRACE分值呈較強的正相關性，P值達0.71。見圖1。

圖1 改良中醫(yī)危重癥評分、GRACE評分分值線性散點圖

2.4 改良中醫(yī)危重癥評分分值中呼吸、脈神、眼神、肢溫與生存時間的多元線性回歸分析 從多元線性回歸分析可以看出，中醫(yī)分值中呼吸、脈神、肢溫與死亡預測有一定的相關性，尤其以膚溫分值相關性最強，R值0.151，其次為脈神分值，R值0.142，運用Pearson相關性分析也顯示肢溫評價與生存時間相關性最強，P值達0.75，其次為脈神0.74、呼吸0.72、眼神0.64。見圖2。

圖2 中醫(yī)分值中呼吸、脈神、肢溫、眼神與生存時間的多元線性回歸分析

3 討論

GRACE評分是近年來開發(fā)出來的用于急性冠脈綜合征預后的臨床評分方法。大規(guī)模的臨床前瞻性研究表明，該評分方法不僅可對心?；颊哌M行危險分層，而且能夠比較準確地預測不同治療策略心?；颊叩脑缙诤瓦h期死亡率［5-7］，筆者小樣本的研究也表明，隨著GRACE危險分層的增高，半年內再發(fā)心梗、惡性心律失常、急性心衰的次數(shù)會顯著增加，死亡率也會升高，特別是評分＞170分者，半年內死亡率達100 %。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析顯示，GRACE評分在140分以內共計43人，這些人群的中醫(yī)危重癥評分大多在6分以內，MACE事件發(fā)生率分別為25 %和28.5 %；GRACE評分140～170分的患者,對應的中醫(yī)危重癥評分多在7～9分，MACE事件發(fā)生率55.9 %；超過9分者半年內心源性死亡率高達28.6 %，MACE事件發(fā)生率100 %；超過170分者的中醫(yī)危重癥評分多為12分以上，死亡率達95 %以上。線性散點圖分析顯示，兩種評分體系與病情均有著良好的對應性。筆者認為，以中醫(yī)危重癥評分＜6分者為低危組，6～9分者為中危組，9分以上可定為高危組。

傳統(tǒng)中醫(yī)在危重癥的評估中重視有無神氣，認為神氣是生命力的體現(xiàn)［8-9］。在《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》中就有“有氣無色，雖困不兇，有色無氣，不病命傾”記載［10］，中醫(yī)診斷學也歷來將望神擺在望診的首要地位［11］，所以筆者認為神氣是中醫(yī)急危重癥評估的最重要指標。中醫(yī)有“神藏于心，外候在目”的理論，眼神是全身神氣最好的反映，因此在改良的中醫(yī)危重癥評分中筆者特意引進了眼神望診這一評估指標，以期更全面地評價患者的神色。筆者發(fā)現(xiàn)這些指標對于臨床危重癥的觀察確實有很重要的意義，例如急性冠脈綜合征患者若有面色無華、眼無神氣、脈無神氣等“三無”，則30天內的死亡率可達68 %以上；若來時即有昏迷，也即“四無”，30天內的死亡率達100 %。相反，若眼神、脈神尚存，也即胃氣尚存，經過積極地處理，大多可以好轉。運用Pearson相關性分析，筆者發(fā)現(xiàn)脈的神氣、眼神與終末事件有相當高的聯(lián)系，相關度達到0.64以上，比起單純脈率、呼吸頻率有更高的相關度，顯示了中醫(yī)傳統(tǒng)危重癥理論對心血管事件判斷的正確性和合理性，表明“心藏神”是有其理論依據(jù)的。

除了重視神氣外，筆者發(fā)現(xiàn)陽氣的盛衰也是預后判斷一個很重要的指標。陽氣盛則生存期會相對較長，陽脫的表現(xiàn)主要為氣促、點頭樣呼吸、肢末厥冷、出冷汗，所以改良的中醫(yī)危重癥評分除了記錄有沒有額汗外，同時也把肢末有沒有濕冷感作為評估陽氣盛衰的指標。多元線性回歸分析顯示其線性R值0.151，較之脈神分值0.142更高，表明心梗時出汗越多、肢溫越低，病情則越重。

隨著介入治療的普及，心梗病人的預后和存活率有了很大的改善，但部分病人即使做了介入，也未能完全降低其風險。本研究發(fā)現(xiàn)，這些胸痛或心衰癥狀持續(xù)未能緩解患者的改良中醫(yī)危重癥評分也持續(xù)處于高水平位。與GRACE評分相比，改良中醫(yī)危重癥評分方便快捷、簡單易行，因此更有利于早期發(fā)現(xiàn)心梗患者中的危重癥患者，便于加強醫(yī)療管理，值得臨床進一步研究和推廣使用。