周學(xué)龍，孫利偉，任世定

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530023）

寰樞關(guān)節(jié)半脫位是指寰椎、樞椎或寰樞椎在外傷、勞損、炎癥等因素作用下發(fā)生解剖位置上的輕微移位及關(guān)節(jié)構(gòu)成紊亂，以頭頸部活動受限、枕后疼痛以及頭痛、眩暈、耳鳴等為主要表現(xiàn)。手法復(fù)位和牽引復(fù)位是目前治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位的常用方法，其中手法復(fù)位需要患者保持一定的頭頸姿式以配合術(shù)者扳動頸椎，但有的患者尤其是年幼患者不能很好地配合，以致影響治療效果。為此，近年來我們根據(jù)上段頸椎的肌肉分布特點和寰樞關(guān)節(jié)的三維運動規(guī)律，采用坐位拔伸調(diào)整法進(jìn)行治療并與頸椎弧度牽引治療儀治療作對比，以觀察其有效性和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料研究對象為2019年1月至2020年1月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仁愛分院骨傷科門診就診的96例患者。96例患者均通過頸椎DR片或CT檢查診斷為寰樞關(guān)節(jié)半脫位，采用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組各48例。其中觀察組男23例、女25例，年齡21～52（38±2.6）歲，病程5～25（15±1.2）d；對照組中男22例、女26例，年齡18～54（38±2.7）歲，病程13～27（16±1.5）d，兩組患者的性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組主要癥狀和頸部檢查比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1、表2。

表1 兩組主要伴隨癥狀比較 （例）

表2 兩組頸部檢查結(jié)果比較 （例）

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合寰樞關(guān)節(jié)半脫位影像學(xué)判斷指征［1-2］：頸椎張口位DR片提示雙側(cè)寰齒側(cè)間隙差值（VBLADS）>1 mm；頸椎側(cè)位DR片提示寰齒前間隙（ADI）>3 mm且<5 mm。②頸或枕部疼痛伴有頭痛眩暈、失眠多夢、視物模糊、視力疲勞、額面多汗等不適之癥。③寰椎橫突或樞椎棘突偏移，且寰樞椎旁有肌緊張或壓痛或按壓時局部有舒服感。④年齡在8~60歲，性別不限。⑤患者及其家屬簽署知情同意書者。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①DR片顯示有齒狀突偏心方向生長、樞椎上關(guān)節(jié)面兩側(cè)傾斜度左右不一致、游離齒狀突、顱底凹陷癥、環(huán)枕融合、齒狀突短小等發(fā)育畸形以及骨質(zhì)疏松、骨折、腫瘤、炎癥等病變者。②有心臟病、高血壓病、精神障礙者及不配合治療與病情觀察者。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組采用坐位拔伸調(diào)整法治療，按以下步驟操作：①分筋理筋：先對后枕部肌肉進(jìn)行分理揉按2~3 min；②拔伸牽引：醫(yī)者站于患者身后，一手前臂托其下頜，另一手拇食指分別捏拿于寰椎、樞椎兩側(cè)，托頜之手將頭頸向上提；③旋屈調(diào)整：以捏拿于寰椎、樞椎兩側(cè)的拇食指為支點，在維持頭頸向上牽提的前提下使頭頸左右旋轉(zhuǎn)、前屈后伸和左右側(cè)彎。每次牽提、旋轉(zhuǎn)、屈伸、側(cè)彎持續(xù)1 min，間斷休息1 min再重復(fù)以上操作，重復(fù)3組完成1次操作，結(jié)束后再按揉分理頸肩部肌肉2～3 min。

1.2.2 對照組采用頸椎弧度牽引治療儀（型號：HKN-21000-2，杭州康鑫醫(yī)療器械科技有限公司生產(chǎn)）治療：患者仰臥于治療床上，頭頸枕于治療儀的頸托正中，并且耳朵需要超出頸托約2～3 cm，設(shè)置治療儀參數(shù)（以患者體重的10%來設(shè)定牽引力，根據(jù)患者頸部的粗細(xì)調(diào)整頸托展開寬度），患者體位、頸椎弧度、牽引重量、牽引帶安置均調(diào)節(jié)好后，啟動電動按鍵，持續(xù)牽引20 min，結(jié)束后再按揉分理頸肩部肌肉2～3 min。

兩組患者均每2日治療1次，5次為1個療程，1個療程后評價治療效果和評估其安全性。在治療期間，患者須避免高枕睡眠，避免瞬間猛烈轉(zhuǎn)頸和長時間低頭工作，并漸進(jìn)性作頸項肌功能練習(xí)，如有不適及時復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 DR指標(biāo)［1-2］通過頸椎張口正位DR片觀察兩組患者治療前后的VBLADS值，通過頸椎側(cè)位DR片觀察兩組患者治療前后的ADI值。

1.3.2 血流動力學(xué)指標(biāo)采用康泰公司生產(chǎn)的CDS-9000型經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀，探頭頻率設(shè)定在2～12 MHz，經(jīng)枕窗探測兩組患者治療前后基底動脈（BA）、左側(cè)椎動脈（LVA）及右側(cè)椎動脈（RVA）的收縮峰期血流速度（VP）、舒張末期血流速度（VD）。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中有關(guān)頸椎病的療效標(biāo)準(zhǔn)［3］制定。治愈：頭頸活動正常，眩暈、頭痛、失眠、頸部酸痛、頸項僵硬不適感等臨床癥狀消失；好轉(zhuǎn)：頭頸活動正常，眩暈、頭痛、失眠、頸部酸痛、頸項僵硬不適感等臨床癥狀改善；無效：頭頸活動仍受限，眩暈、頭痛、失眠、頸部酸痛、頸項僵硬不適感等臨床癥狀無改善。

1.5 統(tǒng)計方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗；等級資料采用Ridit分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組總有效率為89.6%，對照組總有效率為66.7%，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組（P<0.01）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 （例）

2.2 兩組治療前后頸椎DR檢查結(jié)果比較兩組治療后VBLADS和ADI均有改善（P<0.05），且 觀 察 組VBLADS改善明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），但兩組治療后ADI值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組治療前后頸椎DR指標(biāo)比較（mm，±s）

表4 兩組治療前后頸椎DR指標(biāo)比較（mm，±s）

注：與同組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05，③P>0.05

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2.3兩組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較治療前，兩組患者LVA、RVA、BA的VP和VD值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組LVA、RVA、BA的VP和VD值均較治療前改善，且觀察組較對照組改善更顯著，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （cm/s，±s）

表5 兩組治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比較 （cm/s，±s）

注：與同組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05

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2.4 不良反應(yīng)觀察組有12例患者在治療過程中感到顳頜疼痛，治療結(jié)束疼痛自行消失；對照組有10例患者在牽引后有頜枕部不適或下頜部出現(xiàn)淺紅色勒痕，2 h內(nèi)自行消失。兩組患者均未見突然心跳加快或減慢、血壓升高或降低、呼吸加快或減慢等現(xiàn)象以及骨折、脫位、暈厥、肢體麻木、步態(tài)不穩(wěn)、原病情加重等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

寰樞關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)特殊，所處位置重要，同時椎動脈在寰樞段有直柱型、C型或L型等不同類型［4］以及寰椎還存在椎動脈溝寰［5］，這些結(jié)構(gòu)因素?zé)o疑給手法復(fù)位帶來一定的潛在風(fēng)險。雖然寰樞關(guān)節(jié)半脫位的復(fù)位方法不盡相同，但都應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)、美觀的原則，操作上注意穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧［6］。

正常寰樞關(guān)節(jié)具有相對穩(wěn)定的功能，同時也存在著旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)趨勢［7］，炎癥、外傷、勞損、退變等可以使寰樞椎周圍肌肉不協(xié)調(diào)、肌力不平衡，導(dǎo)致寰樞關(guān)節(jié)脫位、錯位或失穩(wěn)［4，7-8］，寰樞關(guān)節(jié)移位以旋轉(zhuǎn)和側(cè)方移位為主［4］。拔伸調(diào)整法是根據(jù)寰樞關(guān)節(jié)的三維運動規(guī)律［7］（寰樞關(guān)節(jié)屈曲、后伸、一側(cè)屈和軸向旋一側(cè)的主運動范圍分別是15°、20.29°、7.25°、47.93°）和上頸段的肌肉的分布特點［4］（樞椎共有10塊肌肉依附，其中頭下斜肌起于樞椎棘突，向上外止于寰椎橫突；肩胛提肌起自上4位頸椎橫突后結(jié)節(jié)，止于肩胛骨內(nèi)側(cè)角和背柱緣上部）而設(shè)定。該方法在操作上通過對頭頸的向上拔伸，以增加寰樞段肌肉、韌帶對寰樞椎的縱向牽拉力量，在頭頸旋轉(zhuǎn)屈伸活動狀態(tài)下再給予寰樞椎側(cè)向和斜向的擠壓力量，進(jìn)一步調(diào)整作用于寰樞椎的綜合應(yīng)力，從而恢復(fù)或改善寰樞椎間的位置關(guān)系。從觀察結(jié)果來看，兩種療法均能有效地改善患者的臨床癥狀、寰樞關(guān)節(jié)的位置關(guān)系以及椎-基底動脈血流狀況，但經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，拔伸調(diào)整法優(yōu)于頸椎弧度牽引療法。

由于拔伸調(diào)整法是在頸椎和寰樞關(guān)節(jié)的生理活動范圍內(nèi)進(jìn)行操作，治療過程中未見有原病情加重，患者呼吸、脈搏、血壓等生命體征出現(xiàn)突然改變和骨折、脫位、暈厥、肢體麻木、步態(tài)不穩(wěn)等不良反應(yīng)，表明使用拔伸調(diào)整法治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位具有較好的安全性。

采用拔伸調(diào)整法治療寰樞關(guān)節(jié)半脫位應(yīng)注意以下事項：①應(yīng)常規(guī)作頸椎DR檢查，以排除寰樞椎的骨折、炎癥、骨質(zhì)疏松和腫瘤等手法治療禁忌證，有脊髓刺激壓迫癥狀者應(yīng)慎用或禁用；②使用前應(yīng)對后枕部肌肉進(jìn)行分理揉按，以緩解局部肌肉緊張；③在進(jìn)行旋轉(zhuǎn)或屈伸活動時，動作要輕柔，幅度要適中，力量不宜過大；④要樹立整體觀念，除整復(fù)有移位的寰樞椎外，還要注意整復(fù)中下段中有錯位移動的椎骨，以恢復(fù)頸椎正常力線和內(nèi)外力平衡，利于鞏固療效。