李彩云，陳剛，江翊國，王誠，韓松

處方點(diǎn)評(píng)是提高臨床合理用藥的重要方式和途徑，但是處方點(diǎn)評(píng)往往是事后點(diǎn)評(píng)，具有一定的滯后性。2018年6月29日國家衛(wèi)生健康委員會(huì)等3部門聯(lián)合制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》（簡(jiǎn)稱規(guī)范）。規(guī)范中明確指出所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費(fèi)和調(diào)配。這意味著，處方前置審核已經(jīng)成為硬性要求。我院自2012年就開始在門診推行處方前置性審核，將門診取藥流程進(jìn)行了改善，門診病人由原來繳費(fèi)取藥后藥師發(fā)藥時(shí)審核處方，改變?yōu)榕R床藥師審核處方通過后病人方能繳費(fèi)取藥。自從全面實(shí)施門診前置性處方審核模式后，我院ADR發(fā)生率有所降低，門診處方合格率明顯提高，大大提高了病人的用藥安全性。在門診實(shí)行處方前置性審核模式初期，由于急診病人病情較急或危重、就診時(shí)間較分散、人員安排壓力較大等諸多原因，對(duì)急診處方的前置性審核尚未涉及。但是隨著我院門診處方前置性審核模式的日趨成熟，我們開始對(duì)急診處方的前置性審核進(jìn)行探索，以期實(shí)現(xiàn)對(duì)急診處方的實(shí)時(shí)審核、干預(yù)。

規(guī)范中指出需建立處方審核質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，對(duì)處方審核的數(shù)量、質(zhì)量、效率和效果等進(jìn)行評(píng)價(jià)，至少包括處方審核率、處方干預(yù)率、處方合理率等。本文將主要介紹我院近幾年來在門、急診處方前置性審核方面的探索，并以上述幾個(gè)質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)我院近一年來門、急診處方的前置性審核工作進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源：南通大學(xué)附屬東臺(tái)醫(yī)院2010年5月至2019年4月門、急診處方。

1.2 方法

我院在門診設(shè)立了臨床藥師工作站并設(shè)計(jì)了處方審核系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱審方系統(tǒng)），由臨床藥師對(duì)系統(tǒng)內(nèi)的處方進(jìn)行前置性審核。我院共有7名審方藥師參與門、急診處方前置性審核，每日2～3名藥師參與處方審核、干預(yù)。其中2名為常駐審方藥師，另外5名排班參與審方，排班審方主要參與高峰時(shí)間段協(xié)助審方和常駐審方藥師休息日的代班工作。所有參加審方的臨床藥師均為主管藥師以上職稱，編制歸屬臨床藥學(xué)室。自2012年開始我院臨床藥師就開始對(duì)門診所有處方進(jìn)行前置性審核、干預(yù)。自2018年5月份開始，我院將急診處方也納入前置性審核行列。但目前我院并非對(duì)所有急診處方進(jìn)行實(shí)時(shí)審核。我們僅是在門診工作時(shí)間內(nèi)增加了對(duì)急診處方的前置性審核，即按照門診工作時(shí)間每日8：00-17：30（11：30-14：00午休）安排臨床藥師審核急診處方。為了使急診處方能夠被優(yōu)先快速審核，我們?cè)谙到y(tǒng)中使急診處方始終處于門診處方的頂端，并以紅色標(biāo)識(shí)。門診工作時(shí)間外未經(jīng)前置性審核的急診處方仍由臨床藥師每月隨機(jī)抽取處方進(jìn)行事后點(diǎn)評(píng)、反饋。

統(tǒng)計(jì)我院2018年5月至2019年4月門、急診處方的處方審核率、處方干預(yù)率及處方合理率，并與未推行處方前置性審核時(shí)的處方比較處方合理率，探討對(duì)門、急診處方推行前置性審核工作前后處方質(zhì)量的變化。處方審核率=（前置性審核處方數(shù)）/處方數(shù)×100%；處方干預(yù)率=（前置性審核并干預(yù)的處方數(shù)）/前置性審核處方數(shù)×100%；處方合理率=（合理的處方數(shù)）/處方數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，利用χ檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2010年5月至2011年4月未推行前置性審方，門診處方共348 524張，門診處方合理率92.60%，急診處方共129 361張，急診處方合理率93.17%。2018年5月推行前置性審方后，至2019年4月我院門、急診處方總計(jì)553 308張，前置性審核處方共473 881張，處方審核率為85.65%。其中，門診處方共427 155張，門診處方審核率為100%，門診處方合理率99.20%，退回處方占7.35%；急診處方共126 153張，前置性審核處方共46 726張，急診處方審核率為37.04%，退回處方占13.93%。門診單張?zhí)幏綄彿胶馁M(fèi)時(shí)間平均（9.64±1.02）s，急診單張?zhí)幏綄彿胶馁M(fèi)時(shí)間平均（11.96±1.76）s。急診單張?zhí)幏綄彿胶馁M(fèi)時(shí)間較門診長，我們分析可能與門急診的處方類型有關(guān)。我院自2017年1月10日起全面停止門診靜脈輸液（兒科除外），因此急診靜脈輸液處方大大增多，而靜脈輸液處方較普通口服、外用藥處方審核較為復(fù)雜，因此急診單張?zhí)幏綄徍藭r(shí)間較長。

推行前置性處方審核后，門急診不合理處方可以在繳費(fèi)前被實(shí)時(shí)審核并及時(shí)干預(yù)，門、急診處方合理率均明顯提高。雖然對(duì)急診處方的干預(yù)率較高，這并不代表急診處方不合理率更高。干預(yù)的處方并不一定都是嚴(yán)格意義上的不合理處方，有部分退回的處方可能是管理上的需要。例如：有些處方診斷有多個(gè)，或者診斷名字較長，單張電子處方由于格式限制看不全診斷，處方用藥與顯示的診斷不一致。此時(shí)，我們會(huì)將此類處方退回，要求將與該張?zhí)幏较嚓P(guān)的臨床診斷置前。

與門診處方相比較，急診處方合理率相對(duì)較低，這是因?yàn)槲以杭痹\處方暫時(shí)未實(shí)現(xiàn)全處方審核。由于實(shí)時(shí)審核時(shí)間與門診工作時(shí)間同步，經(jīng)過處方前置性審核的僅占37.04%；另一類是門診工作時(shí)間之外的，未經(jīng)過前置性審核的占62.96%。對(duì)這兩類處方分別進(jìn)行抽樣點(diǎn)評(píng)，經(jīng)前置性審核的急診處方合理率（97.67%）較未經(jīng)前置性審核的急診處方合理率（93.17%）明顯提高。這說明，對(duì)處方進(jìn)行前置性審核可以提高處方合理率，減少不合理用藥的發(fā)生。

3 討論

我院自2012年開始推行門診處方前置性審核工作后，門診處方質(zhì)量有了明顯的提升。臨床藥師對(duì)門診處方進(jìn)行前置性審核，在審方系統(tǒng)中實(shí)時(shí)干預(yù)不合理處方，醫(yī)生可以看到藥師的退回理由，及時(shí)修改不合理處方。這樣一來，減少了因繳費(fèi)后發(fā)現(xiàn)、退回不合理處方導(dǎo)致的病人取藥時(shí)間延長和因此引起的醫(yī)患矛盾的發(fā)生。雖然剛開始推行門診處方前置性審核時(shí)，醫(yī)生、病人都有不滿和不適應(yīng)，但是隨著該項(xiàng)目時(shí)間的推進(jìn)以及品管圈手法的運(yùn)用，醫(yī)生和病人均轉(zhuǎn)變了以往的態(tài)度，并且認(rèn)為前置性處方審核對(duì)醫(yī)生、病人都大有裨益。

王娟等報(bào)道該院所有門急診處方由處方前置審核系統(tǒng)進(jìn)行審核，審核通過后直接打印處方、病人繳費(fèi)，系統(tǒng)審核不合理的處方將會(huì)進(jìn)行系統(tǒng)審核和人工復(fù)審。與之不同的是，我院審方系統(tǒng)中的處方首先會(huì)被合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（PASS）預(yù)審核，經(jīng)過PASS審核的處方不論是否合理都會(huì)由臨床藥師進(jìn)行人工審核。這是因?yàn)槲覀兯玫腜ASS系統(tǒng)尚不具備加入審核規(guī)則的功能，有些不合理處方審核不出來，而有些審核出來所謂的不合理處方事實(shí)上又是合理的，所以用PASS預(yù)審核暫時(shí)只能給臨床藥師一定的提示作用，尚不能完全采用其審核結(jié)果。門診處方前置性工作運(yùn)行熟練暢通以后，部分急診處方的實(shí)時(shí)審核也納入我院審方系統(tǒng)中。急診處方前置性審核工作的開展增加了臨床藥師的工作量，未來我們將繼續(xù)探索更加智能的處方審核系統(tǒng)，建立具有我院特色的合理用藥審核智庫，提高處方審核效率，減少臨床藥師工作量，實(shí)現(xiàn)門、急診全處方審核。

總之，我院自從推行處方前置審核后，不合理處方得到了及時(shí)有效地干預(yù)，門、急診處方合理率明顯提高，保障了病人安全、合理用藥。同時(shí)，減少了因退回不合理處方導(dǎo)致病人來回奔波類似事件的發(fā)生及因不合理用藥產(chǎn)生的糾紛，這對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，建設(shè)和諧社會(huì)十分有益。