張紫微 宋玲玲 項一寧 曾琪 王家維

乳腺錯構(gòu)瘤（breast hamartoma，BH）是一類病因不明的少見良性病變。發(fā)生于青少年且大于10 cm 的巨大乳腺錯構(gòu)瘤罕見報道。筆者回顧性分析一例少年非典型巨大乳腺錯構(gòu)瘤的影像及病理學(xué)表現(xiàn)，旨在增加對乳腺錯構(gòu)瘤的認(rèn)識。

病例資料患者，女，14 歲，自訴8 個月余前偶然發(fā)現(xiàn)左乳腫塊，無發(fā)熱寒戰(zhàn)，無局部紅腫熱痛，后發(fā)現(xiàn)腫塊逐漸增大。?？茩z查示雙側(cè)乳房不對稱，左乳明顯大于右乳，未見皮膚色素沉著、靜脈顯露、酒窩征及橘皮征，乳頭未見溢液，觸診示左乳巨大腫塊，質(zhì)軟，無壓痛，邊界不清，表面不光滑，活動度不佳。

乳腺B 超（圖1）左乳探及一巨大混雜回聲團(tuán)塊，團(tuán)塊周邊可見較完整包膜樣回聲，團(tuán)塊占據(jù)4/5 乳腺，回聲不均質(zhì)，CDFI：血流信號未見明顯異常。B 超診斷為BI'RADS 3 類，巨型纖維腺瘤可能。胸部CT 平掃示（圖2）左乳見橢圓形腫塊影，大小約為12.6 cm×8.0 cm× 13.1 cm，其內(nèi)可見軟組織密度影及脂肪密度影，邊界清。MRI 示（圖3）左乳明顯增大，內(nèi)可見巨大團(tuán)塊狀病變，最大截面約為12.0 cm×9.0 cm，病灶內(nèi)信號不均勻，實性成分在T1WI 上稍低信號，T2WI 上呈稍高信號，其內(nèi)可見散在片狀脂肪信號影，病灶局部于DWI 上呈明顯高信號，ADC 圖上信號減低，增強(qiáng)后呈明顯不均勻強(qiáng)化，脂肪信號區(qū)未見強(qiáng)化，強(qiáng)化區(qū)時間'信號強(qiáng)度曲線呈平臺型，診斷為BI'RADS 4a 類。

術(shù)中所見：腫物占據(jù)4/5 乳房，表面光滑，邊界尚清，包膜尚完整，與皮膚無粘連。病理檢查：（1）大體觀：見灰紅包塊一個，大小約為18 cm×13 cm×4 cm，外有不完整包膜，分葉狀，切面灰白實性，魚肉狀，質(zhì)軟，未見出血、壞死。（2）鏡下（圖4）：腫瘤邊界清楚，可見纖維包膜包繞，乳腺小葉內(nèi)見大量脂肪細(xì)胞增生，符合乳腺錯構(gòu)瘤（HE 染色，×100）。

討論1.臨床及發(fā)病機(jī)制

乳腺錯構(gòu)瘤被定義為邊界清楚，由腺組織、上皮組織、纖維組織及脂肪構(gòu)成的病變［1］。臨床上通常無癥狀或偶然發(fā)現(xiàn)，或因自覺發(fā)現(xiàn)無痛性乳腺腫塊而就診［2］，多為單發(fā)［3］，且左乳更為常見，本例亦為左乳，發(fā)病年齡多大于35歲，平均45 歲［4］，本例發(fā)病年齡為14 歲，與常見發(fā)病年齡不符，這也是導(dǎo)致術(shù)前影像診斷發(fā)生偏移的原因之一，推測可能與青春期開始，激素水平發(fā)生變化有關(guān)。乳腺錯構(gòu)瘤發(fā)病機(jī)制尚不明確，被更多的認(rèn)為是發(fā)育不良，而非腫瘤進(jìn)展［5］。女性較男性常見，不少學(xué)者根據(jù)本病多發(fā)生于哺乳后期和絕經(jīng)早期，推斷可能與內(nèi)分泌因素有關(guān)［6］。Herbert 等［7］指出乳腺錯構(gòu)瘤的上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞中，雌激素及孕酮受體表達(dá)陽性。乳腺錯構(gòu)瘤平均大小為2～4 cm，巨大錯構(gòu)瘤很少見，僅占所有錯構(gòu)瘤的0.7%，對近15 年來文獻(xiàn)報道直徑大于10 cm 的乳腺錯構(gòu)瘤進(jìn)行統(tǒng)計分析并得到10 例病例，所有患者均為女性，年齡在14～58 歲之間，左右乳腺各個象限均有報道。本例病灶巨大且為少年女性，實屬罕見。

2.乳腺錯構(gòu)瘤的影像學(xué)表現(xiàn)分析

圖1～4 左側(cè)乳腺錯構(gòu)瘤，偶然發(fā)現(xiàn)左乳腫塊8 個月余。圖1 乳腺B 超，左乳探及一巨大混雜回聲團(tuán)塊，周邊可見較完整包膜樣回聲，回聲不均質(zhì) 圖2 CT 平掃，軸位，左乳腫塊，其內(nèi)可見軟組織密度影及脂肪密度影 圖3 a)MRI T1WI，軸位，病灶主體呈稍低信號，內(nèi)可見散在脂肪信號影；b)T2WI，軸位，病灶主體呈稍高信號，內(nèi)可見散在脂肪信號影；c)DWI 序列，軸位，病灶局部呈高信號；d)ADC圖，軸位，局部信號減低；e)MRI 增強(qiáng)，軸位，呈明顯不均勻強(qiáng)化；f)MRI 動態(tài)增強(qiáng)時間'信號強(qiáng)度曲線，呈平臺型 圖4 鏡下所見：乳腺小葉內(nèi)見大量脂肪細(xì)胞增生（HE 染色，×100）

影像學(xué)特征常較典型，X 線鉬靶表現(xiàn)為含有脂肪及軟組織密度的、界清、有包膜的腫塊，可呈“乳中乳”樣改變［8］，當(dāng)病灶中脂肪含量較少而纖維成分較多時，常難與纖維腺瘤鑒別。超聲大多表現(xiàn)為有包膜、回聲混雜腫塊（等回聲的脂肪組織及低回聲的導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)），無微小鈣化；彩色多普勒血流示腫塊內(nèi)偶見星點狀血流信號。當(dāng)病灶脂肪含量較多而腺體成分較少時，常與脂肪瘤鑒別困難，病變所處位置?？商崾驹\斷，錯構(gòu)瘤常位于腺體層，而脂肪瘤多數(shù)在乳房皮下組織與腺體層表面［3］。在致密型腺體中，錯構(gòu)瘤可僅表現(xiàn)為不對稱、不均勻性的密度增高影，不伴假包膜，對病變檢出造成一定困難［9］。當(dāng)青少年發(fā)現(xiàn)腫塊時，纖維腺瘤、葉狀腫瘤及錯構(gòu)瘤均需納入可能診斷。MRI上可見特征性信號改變，T1WI 上呈高信號，T2WI 上亦呈高信號，伴散在低信號、邊界清楚的腫塊，纖維'腺體成分可強(qiáng)化。關(guān)于乳腺錯構(gòu)瘤MRI 表現(xiàn)的相關(guān)報道較少，其中纖維、腺體及脂肪成分的不同占比，導(dǎo)致影像學(xué)表現(xiàn)可不同。Mohamed等［10］報道的一例右乳巨大錯構(gòu)瘤，T1WI上以低信號為主，T2WI 上信號不均，DWI 及ADC 上均為低信號，增強(qiáng)后明顯不均勻強(qiáng)化。Ko 等［11］報道的一例復(fù)發(fā)乳腺錯構(gòu)瘤中，增強(qiáng)后強(qiáng)化明顯，時間'信號強(qiáng)度曲線為流出型（III 型），提示惡性可能。Presazzi等［12］指出乳腺錯構(gòu)瘤在T1WI 及T2WI 上信號欠均勻，反應(yīng)了腺組織和脂肪組織成分的存在，增強(qiáng)后呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，時間'信號曲線為流入型（I 型）。Cucci 等［13］報道的兩例乳腺錯構(gòu)瘤中，病變均未見擴(kuò)散受限改變，動態(tài)增強(qiáng)后兩例中的實性成分均呈緩慢漸進(jìn)性強(qiáng)化（I 型）。在本例中，MRI 上實性成分表現(xiàn)為在T1WI 上呈稍低信號，T2WI 上呈稍高信號，內(nèi)可見散在片狀脂肪信號影，病灶局部在DWI 上呈高信號，ADC 圖上信號減低，增強(qiáng)后實性區(qū)明顯強(qiáng)化，時間'信號曲線為平臺型（II 型），與既往文獻(xiàn)不完全符合，文獻(xiàn)中關(guān)于乳腺錯構(gòu)瘤的強(qiáng)化方式多種多樣，提示可能與病灶內(nèi)組織成分及其含量有關(guān)。

3.病理學(xué)表現(xiàn)分析

首先是大體肉眼觀，有確切的一層薄而完整的包膜是確定為乳腺錯構(gòu)瘤的關(guān)鍵［14］。鏡下乳腺錯構(gòu)瘤的組織學(xué)特點主要是由纖維、脂肪及腺體異常增生并混合存在，各種成分占比不等，腺組織的存在常提示錯構(gòu)瘤的診斷，占比在5%～90%，與周邊正常組織分界清晰。纖維腺瘤由乳腺小葉內(nèi)纖維組織和腺上皮增生而形成，不同于乳腺錯構(gòu)瘤，在鏡下表現(xiàn)為間質(zhì)和腺體的分布規(guī)則和協(xié)調(diào)一致，另有增生的纖維組織包繞，當(dāng)纖維組織增生明顯時，似將腫瘤分隔呈多個“小葉結(jié)節(jié)”，當(dāng)這些“小葉結(jié)節(jié)”生長速度不一致時，形成特征性的“分葉狀”外觀［15］。錯構(gòu)瘤中的正常小葉結(jié)構(gòu)及脂肪是與纖維腺瘤的重要鑒別點。葉狀腫瘤同樣可呈“分葉狀”改變，但上皮/間質(zhì)比例區(qū)域差異、間質(zhì)過度生長并局部呈葉狀改變突入上皮管腔，形成狹長而不規(guī)則的裂隙樣則是診斷葉狀腫瘤的重要組織學(xué)特點，T2WI脂肪抑制序列中出現(xiàn)裂隙狀囊性極高信號是葉狀腫瘤的典型表現(xiàn)［16］。綜上所述，乳腺錯構(gòu)瘤的診斷往往需要同時結(jié)合大體肉眼觀和鏡下表現(xiàn)綜合判斷。

4.診斷體會

乳腺錯構(gòu)瘤為少見、生長緩慢的良性病變，多見于年齡大于35 歲的女性。值得一提的是，盡管乳腺錯構(gòu)瘤為良性病變，但也見錯構(gòu)瘤轉(zhuǎn)變?yōu)榻櫺詫?dǎo)管癌、浸潤性小葉癌的有關(guān)報道［17,18］，偶發(fā)惡性也見報道，復(fù)發(fā)可能性較低。臨床工作中可通過“三聯(lián)評估”對乳腺腫塊進(jìn)行診斷，即專科檢查、影像學(xué)檢查（X 線鉬靶、超聲）及針穿刺細(xì)胞學(xué)［19,20］。MRI 對脂肪組織的檢測敏感，對該病診斷能提供較好的參考信息。Erdem 等［21］指出當(dāng)病變中的組成成分比例不同時，其在DWI 上表現(xiàn)可不同，現(xiàn)尚未見乳腺錯構(gòu)瘤典型DWI 表現(xiàn)報道。當(dāng)青少年發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊時，纖維腺瘤為最常見診斷，其他鑒別診斷包括纖維囊性乳房疾病、葉狀瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和錯構(gòu)瘤。已知錯構(gòu)瘤鏡下可觀察到脂肪成分，當(dāng)病變中含有較多肉眼可見脂肪成分時，MRI 上可表現(xiàn)為特征性的T1WI 上高信號，T2WI 上高信號，當(dāng)脂肪含量較少時，與纖維腺瘤鑒別困難。T2WI 上低信號的內(nèi)部纖維分隔及“分葉狀”外觀均可出現(xiàn)在乳腺纖維腺瘤和葉狀腫瘤中，但乳腺纖維腺瘤增強(qiáng)方式常為緩慢漸增式強(qiáng)化，而葉狀腫瘤初始期可快速強(qiáng)化。結(jié)合病理學(xué)表現(xiàn)筆者推測，已知乳腺錯構(gòu)瘤鏡下由數(shù)量不等、雜亂無章的纖維、腺體組織及成熟脂肪混雜組成，而乳腺纖維腺瘤腺體、纖維常分布規(guī)則。