賀文濤, 鄭美娟，李愛民

1.長江大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院兒科，湖北 荊州 434020 2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，安徽 合肥 230022

發(fā)熱伴血小板減少綜合征 (sever fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS)是一種由新型布尼亞病毒(severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus，SFTSV)感染引起的人畜共患急性傳染性疾病。SFTS以發(fā)熱、血小板和白細(xì)胞減少為主要臨床表現(xiàn)，多數(shù)病例有乏力、消化道癥狀、肌肉酸痛和淋巴結(jié)腫大等臨床癥狀, SFTS臨床表現(xiàn)無特異性，易誤診。我國SFTSV感染平均病死率為 5.3%，其中重癥病例病死率可高達(dá)25%。SFTSV為單股負(fù)鏈RNA病毒，屬于布尼亞病毒科白蛉病毒屬。SFTSV感染的病理生理學(xué)機(jī)制尚未完全清楚，相關(guān)研究表明適應(yīng)性免疫功能損傷、促炎因子的增加及炎癥瀑布效應(yīng)的產(chǎn)生可能是其發(fā)病機(jī)制之一[1]。

近年來，膿毒癥的發(fā)生率與死亡率仍在逐步上升，相關(guān)報(bào)道表明，膿毒癥的病死率高達(dá)30%～70%，已經(jīng)超過心肌梗死，成為重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)內(nèi)非心臟病人死亡的主要原因[2]。膿毒癥合并血小板減少癥在臨床上比較常見，臨床表現(xiàn)以全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory responsesyndrome, SIRS)和血小板減少為主，其發(fā)生率高達(dá)19%～63%。相關(guān)研究表明，膿毒癥合并血小板減少癥發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，細(xì)胞免疫受損和炎性細(xì)胞因子的異常誘導(dǎo)在其發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用，細(xì)菌感染為膿毒癥發(fā)生的主要原因[3]。

目前，SFTS仍以SFTSV核酸陽性為主要確診依據(jù)。但SFTSV核酸檢測結(jié)果須由疾病預(yù)防與控制中心檢測確認(rèn)，且存在一定假陰性和漏診率。膿毒癥的診斷多依賴于傳統(tǒng)的培養(yǎng)方法，一般需要2d才能檢測出病原體形態(tài)、菌屬等結(jié)果，且陽性率不高[4]。相似的臨床表現(xiàn)和高病死率，導(dǎo)致SFTS與膿毒癥合并血小板減少癥在發(fā)病早期不易進(jìn)行區(qū)別，從而延誤治療。該研究通過回顧性分析SFTS 確診病例34例、膿毒癥合并血小板減少癥39 例發(fā)病初期的白細(xì)胞介素-6 (IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYMPH)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEUT)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、纖維蛋白原(FIB)和D二聚體(D-D)指標(biāo)水平，以期提高對(duì)SFTS和膿毒癥合并血小板減少癥的認(rèn)識(shí)水平，為SFTS和膿毒癥合并血小板減少癥早期鑒別診斷和治療提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究病例來自于2019年7月1日至2020年4月26日在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診的SFTS34例及2020年3月1日至2020年5月11日安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的膿毒癥合并血小板減少癥患者39例，將2組分別命名為A組(SFTS組，34例)、B組(膿毒癥合并血小板減少癥組，39例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：A組根據(jù)《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南(2010版)》[5]，具備以下病原學(xué)證據(jù)之一：①患者血清 SFTSV 核酸檢測陽性；②血清免疫學(xué)檢測陽性；③患者血清病毒分離培養(yǎng)陽性。B組符合美國重癥醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)發(fā)布的《2016拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng):嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理治療指南》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且入院24h內(nèi)PLT≤100×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1周之內(nèi)使用過抗血小板藥物的患者；②患有血液病、肝硬化、脾亢、自身免疫性疾病和外傷出血等影響PLT計(jì)數(shù)疾病的患者；③入院24h內(nèi)死亡的患者。

A組患者年齡30～72 歲，平均50.79±11.72歲，其中男性17例，女性17例；B組患者年齡32～72歲，平均53.67±12.45歲，其中男性17例，女性22例。膿毒癥合并血小板減少癥39例患者感染情況：肺炎24例，腹腔感染6例，泌尿系感染4例，胃腸道感染4例，血源性感染1例。2組患者入院后均進(jìn)行病情嚴(yán)重程度APACHEⅡ評(píng)分，A組8.5±3.6分，B組9.1±3.7分。2組研究對(duì)象年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分等基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，有可比性。

1.2 檢測方法

C8000全自動(dòng)生化分析系統(tǒng)購自美國雅培公司；STAGO全自動(dòng)血凝儀購自法國思塔高公司；XN9000全自動(dòng)血液分析儀購自日本希森美康公司；mini VIDAS熒光免疫分析儀購自美國梅里埃公司；C6000全自動(dòng)免疫分析儀購自美國羅氏公司。

所有患者入院當(dāng)天或入院后1d內(nèi)抽血，均采用XN9000 全自動(dòng)血液分析儀進(jìn)行血常規(guī)檢測；采用STAGO全自動(dòng)血凝儀檢測FIB和D-D，采用C8000全自動(dòng)生化分析系統(tǒng)檢測CRP，采用mini VIDAS熒光免疫分析儀檢測PCT；采用C6000全自動(dòng)免疫分析儀檢測IL-6、TNF-α。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(P25～P75)表示，對(duì)于符合正態(tài)分布的變量，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的變量，2組之間采用 Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)，計(jì)算ROC 曲線下面積(AUC)，以 AUC 評(píng)價(jià)診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 2組患者WBC、NEUT、PLT、FIB水平比較

2組患者WBC、NEUT、PLT、FIB比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表1和圖1。A組WBC、NEUT明顯低于B組(P<0.05)，且A組WBC、NEUT低于正常范圍者分別占73.53%(25/34)、64.71% (22/34)， B組WBC、NEUT高于正常范圍者分別占74.36%(29/39)、84.62%(33/39)；A組PLT明顯低于B組(P<0.05)，且2組PLT均低于正常范圍；B組FIB明顯高于A組(P<0.05)， 且A組FIB處于正常范圍者占85.29%(29/34)，B組FIB高于正常范圍者占76.92%(30/39)。

表1 2組患者WBC、NEUT、PLT、FIB比較

圖1 2組之間WBC、NEUT、PLT、FIB對(duì)比Fig.1 Comparison of WBC, NEUT, PLT and FIB between the two groups of patients

2.2 2組患者IL-6、TNF-α、CRP、PCT、LYMPH、NLR、RDW、D-D水平比較

2組患者中PCT、CRP、RDW、NLR的比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2和圖2。B組PCT明顯高于A組(P<0.05)，A組PCT處于正常范圍者占76.47%(26/34)，僅個(gè)別病例輕度升高，B組PCT明顯高于正常范圍者占97.44%(38/39)，且升高明顯[5.15(0.97～19.51)ng/Lvs0.14(0.05～0.51)ng/L]；B組CRP明顯高于A組(P<0.05)，2組患者CRP均明顯升高，且B組CRP升高幅度更高[78.80(37.10～126.75)mg/Lvs3.30(0.70～17.10)mg/L]；B組NLR、RDW均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。 2組患者IL-6、TNF-α、D-D水平較正常范圍均明顯升高，但2組之間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組患者LYMPH比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組患者IL-6、TNF-α、CRP、PCT、LYMPH、D-D、RDW、NLR比較

圖2 2組之間CRP、PCT、RDW、NLR對(duì)比Fig.2 Comparison of CRP, PCT, RDW and NLR between the two groups of patients

2.3 2組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷效能的評(píng)價(jià)

ROC曲線分析顯示(見表3和圖3)，WBC、NEUT、PLT、PCT、CRP、FIB、RDW、NLR檢測預(yù)測SFTS患者的AUC依次為0.972、0.982、0.769、0.900、0.911、0.884、0.663、0.955，其中WBC、NEUT、PCT、CRP、NLR的AUC>0.9，具有較高的診斷效能。

表3 WBC、NEUT、PLT、PCT、CRP、FIB、RDW、NLR用于預(yù)測SFTS患者的ROC曲線參數(shù)

圖3 WBC、NEUT、PLT、PCT、CRP、FIB、RDW、NLR檢測 用于預(yù)測SFTS患者的ROC曲線Fig.3 Application of WBC, NEUT, PLT, PCT, CRP, FIB, RDW and NLR detection in predicting the ROC curve of SFTS patients

3 討論

自2009年在河南某患者標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)我國首例新型布尼亞病毒以來，由新型布尼亞病毒感染引起的SFTS已在我國多個(gè)省份散發(fā)流行，發(fā)病率逐年上升,主要集中在4～11月，高峰期在5～7月[7]。目前研究普遍認(rèn)為SFTSV主要通過蜱進(jìn)行媒介傳播，亦有報(bào)道SFTSV可通過體液、血液和氣溶膠進(jìn)行接觸傳播[8]。該研究SFTS 34例患者中，均出現(xiàn)發(fā)熱、血小板和白細(xì)胞減少的臨床癥狀，輔助檢查提示合并心臟、肝臟、胰腺、消化道等多器官受損，臨床表現(xiàn)與其他研究[1]一致。由于SFTS的發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，較難與其他發(fā)熱伴血小板減少的疾病相鑒別，從而延誤患者治療，導(dǎo)致病死率升高。研究通過對(duì)SFTS患者和膿毒癥合并血小板減少癥患者發(fā)病早期的細(xì)胞因子、血常規(guī)、相關(guān)炎癥指標(biāo)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比分析，以期在核酸檢測陽性和病原體培養(yǎng)報(bào)陽之前，對(duì)兩者的早期診斷和鑒別診斷提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

該研究的結(jié)果顯示，膿毒癥合并血小板減少癥組患者PCT水平較正常范圍明顯升高，SFTS組患者PCT水平絕大多數(shù)處于正常范圍，或輕度升高，2組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PCT對(duì)SFTS患者具有較高的診斷價(jià)值(AUC>0.9)。相關(guān)研究[9, 10]表明，正常情況下PCT由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生，在血漿中維持較低水平(<0.5ng/mL),當(dāng)機(jī)體遭受細(xì)菌感染，細(xì)菌內(nèi)毒素會(huì)刺激肝臟、腎臟、肺等器官的分泌細(xì)胞合成釋放大量PCT，從而造成PCT水平的迅速升高；同時(shí)，由病毒引發(fā)的SIRS亦會(huì)使PCT水平升高，只是PCT升高水平不及細(xì)菌感染，因此臨床上常用PCT作為細(xì)菌與病毒感染的鑒別指標(biāo)，這與研究結(jié)果一致。膿毒癥合并血小板減少癥組CRP、FIB明顯高于SFTS組(P<0.05)。CRP、FIB作為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在感染、組織損傷等多種疾病中都會(huì)升高，在膿毒血癥中，CRP迅速升高，陽性率99%，但CRP對(duì)病毒感染缺乏敏感性，在病毒感染中大都處于正常水平[10]。FIB在炎癥反應(yīng)中升高慢，且不能很好區(qū)分細(xì)菌和病毒感染，不被看作鑒別細(xì)菌病毒感染的指標(biāo)。研究中CRP(AUC>0.9)對(duì)SFTS的診斷效能優(yōu)于FIB(AUC<0.9)，與相關(guān)研究[10]一致。SFTS組PLT明顯低于膿毒癥合并血小板減少癥組(P<0.05)，且2組PLT均低于正常范圍。有研究表明，SFTSV通過黏附在血小板上, 促進(jìn)了巨噬細(xì)胞對(duì)血小板的吞噬作用，從而導(dǎo)致血小板數(shù)目大量減少[11]；膿毒癥合并血小板減少癥主要是由于感染的過程中細(xì)菌和其他有害物質(zhì)對(duì)血小板的破壞[12]。雖然兩者血小板減少程度有差異，但是用PLT診斷SFTS效能不佳(AUC<0.9)。SFTS組WBC、NEUT、NLR、RDW明顯低于膿毒癥合并血小板減少癥組(P<0.05)，SFTS組WBC、NEUT絕大多數(shù)低于正常范圍，而膿毒癥合并血小板減少癥組WBC、NEUT普遍高于正常范圍，且WBC、NEUT、NLR對(duì)SFTS患者具有較高診斷價(jià)值(AUC>0.9)。WBC、NEUT增高是診斷細(xì)菌感染的經(jīng)典方法，當(dāng)細(xì)菌侵入機(jī)體時(shí)，儲(chǔ)存池、邊緣池NEUT大量釋放到外周血中，NEUT作為固有免疫細(xì)胞，吞噬病原體的同時(shí)，釋放大量炎癥介質(zhì)。SFTS患者外周血中WBC、NEUT、NLR水平降低的原因尚不明確,可能與SFTSV感染引發(fā)骨髓抑制以及過度的免疫應(yīng)答、噬血現(xiàn)象等因素有關(guān)[13]。2組的RDW雖有差異，但是診斷效能不佳(AUC<0.9)，可能因?yàn)?組病例都是在發(fā)病初期采血，而RDW發(fā)生變化需要疾病進(jìn)展到一定程度。雖然2組IL-6、TNF-α、D-D水平差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但2組IL-6、TNF-α、D-D水平均高于正常范圍。相關(guān)研究[14, 15]認(rèn)為，在嚴(yán)重的病原體感染過程中，存在炎癥的過度反應(yīng)和“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，IL-6、TNF-α 等細(xì)胞因子大量釋放，產(chǎn)生過度的炎癥反應(yīng)，造成機(jī)體細(xì)胞損傷，同時(shí)大量細(xì)胞因子還可破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成異常凝血，導(dǎo)致D-D升高。

綜上所述，在SFTS與膿毒癥合并血小板減少癥發(fā)病初期，患者血液中PCT、CRP、WBC、NEUT、PLT、NLR、RDW、FIB水平存在差異，且WBC、NEUT、PCT、CRP、NLR對(duì)兩者具有較高的診斷價(jià)值。但是，研究也存在不足之處，一方面入選病例數(shù)偏少，另一方面未對(duì)病例嚴(yán)重程度分層，希望在接下來的研究中，擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行分層分析研究，爭取獲得一個(gè)通用的診斷模型。