常 婷 畢珊珊 張 影 陳 露 涂美娟

重型再生障礙性貧血（SAA）是一種由某些化學(xué)物質(zhì)、生物因素或不明原因引起的骨髓造血衰竭，以貧血、出血、感染及全血細(xì)胞減少為特征的疾病。該病分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型為急性重型再生障礙性貧血（SAA-Ⅰ型），而Ⅱ型則為慢性再生障礙性貧血（CAA）轉(zhuǎn)化為SAA。異基因造血干細(xì)胞移植是目前治療重型再生障礙性貧血最有效的方法之一。在沒有人類白細(xì)胞抗原（HLA）全相合同胞供者的情況下，HLA相合的非血緣外周血或骨髓造血干細(xì)胞移植、非血緣臍血造血干細(xì)胞移植（UCBT）和單倍型造血干細(xì)胞移植已成為安全可靠的治療選擇。現(xiàn)將本醫(yī)院行UCBT的38例SAA患者的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本醫(yī)院2019年1月-2020年10月期間行UCBT的38例SAA患者，Ⅰ型21例，Ⅱ型17例；男性22例，女性16例，患者年齡2～43歲，中位年齡12歲，從確診到移植時(shí)間1～9年，中位時(shí)間3年。

1.2 方法

1.2.1 預(yù)處理方案 本移植中心38例患者預(yù)處理方案均為氟達(dá)拉濱40 mg/m×5天+環(huán)磷酰胺60 mg/kg×2天+全身照射（總劑量為4GY）。移植后給予環(huán)孢素（CsA）聯(lián)合嗎替麥考酚酯（MMF）預(yù)防急性移植物抗宿主疾?。╝GVHD）。

1.2.2 臍血輸注 患者在預(yù)處理結(jié)束后的第2天回輸臍血，臍血有核細(xì)胞數(shù)中位數(shù)為3.36×10/kg。

2 結(jié) 果

38例患者臍血回輸后中性粒細(xì)胞≥0.5×10/L的中位時(shí)間為12天，血小板≥20×10/L的中位時(shí)間為37天，臍血回輸后有19例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中腸道急性GVHD有13例（34.2%），皮膚急性GVHD有9例（23.6%），發(fā)生感染2例（中感染新病毒腦炎1例，鏈球菌感染1例），腦出血1例，經(jīng)過積極抗感染、抗病毒，免疫調(diào)節(jié)，38例患者順利出倉(cāng)，1例患者在出倉(cāng)以后發(fā)生腦出血后死亡。

3 護(hù) 理

3.1 預(yù)處理期間用藥觀察及護(hù)理 38例患者在預(yù)處理期間均有不同程度的惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉等胃腸道不適，護(hù)士在預(yù)處理期遵醫(yī)囑給予止吐藥物應(yīng)用；指導(dǎo)患者予碳酸氫鈉交替漱口、pp粉坐浴；鼓勵(lì)患者進(jìn)食清淡、少渣、易消化、少刺激食物，以免損傷口腔黏膜，注意少量多餐，餐前餐后做好口腔護(hù)理。重點(diǎn)做好化療藥物用藥的觀察及放療的護(hù)理。

3.1.1 環(huán)磷酰胺（CTX）的護(hù)理 患者在使用大劑量的CTX期間，因其代謝產(chǎn)物丙烯醛對(duì)膀胱黏膜有毒副作用，易導(dǎo)致出血性膀胱炎的發(fā)生，且環(huán)磷酰胺增加了心臟毒性。具體護(hù)理措施：①預(yù)防出血性膀胱炎：每日輸液量≥3 L/m，予CTX后0 h、3 h、6 h、9 h各給予美司鈉輸注解毒，5%碳酸氫鈉靜脈輸注堿化尿液，呋塞米強(qiáng)制性利尿，患者飲水＞3000 mL/d，維持尿量≥200 mL/h，以促進(jìn)藥物排泄。密切觀察尿量、尿色，排尿時(shí)有無尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。②心臟毒性的觀察：控制藥液24 h勻速輸注，量出為入，密切監(jiān)測(cè)患者心率、心律、血壓，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，傾聽患者主訴，有異常時(shí)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。

3.1.2 全身照射（TBI）的護(hù)理 ①唾液腺反應(yīng)、腮腺腫大：當(dāng)照射劑量達(dá)40 Gy時(shí)唾液分泌可明顯減少、口腔粘液分泌增加，黏膜可出現(xiàn)紅腫、出血，患者出現(xiàn)口干現(xiàn)象。少數(shù)患者腮腺照射劑量達(dá)2Gy后可能發(fā)生腮腺腫脹，一般輕者2～3 d后逐漸消腫?；颊咴赥BI期間應(yīng)使用軟毛牙刷刷牙，三餐后漱口，注意口腔衛(wèi)生，進(jìn)食清淡易消化食物，避免刺激性食物，飲水量保持在2500 mL/d以上。注意觀察腮腺急性反應(yīng)的發(fā)生，如出現(xiàn)腮腺紅腫，可用金黃散外敷。②放射野皮膚損傷：按國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）急性放射反應(yīng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定放射性皮膚損傷程度。0度：無變化；Ⅰ度：濾皰、輕度紅斑、干性脫皮、出汗減少；Ⅱ度：明顯紅斑、斑狀濕性皮炎、中度水腫；Ⅲ度：凹陷性水腫、融合性濕性皮炎；Ⅳ度：潰瘍、壞死、出血。應(yīng)嚴(yán)密觀察放射野局部皮膚的改變并保持放射部位皮膚清潔、干燥，避免受過冷過熱刺激，勿用肥皂水擦洗或搓洗，如出現(xiàn)皮炎應(yīng)局部使用喜遼妥外涂。

3.2 臍血回輸護(hù)理 ①回輸前：護(hù)士備好吸氧裝置、心電監(jiān)護(hù)、輸血器、三通；搶救藥品：地塞米松、20%甘露醇、5%碳酸氫鈉、呋塞米、心痛定、654-2等，同時(shí)開通一路靜脈通道。由于臍血保存時(shí)加入了二甲基亞砜（DMSO），而DMSO可經(jīng)肺部排泄，呼出特殊的蒜臭味。為了加快DMSO排出體外，輸注過程中囑患者張口呼氣。臍血回輸前30 min給予地塞米松5 mg靜脈滴注抗過敏，心電監(jiān)護(hù)、吸氧，臍血干細(xì)胞從-196℃液氮里移至液氮罐口（約-80 ℃）過渡5 min，后放到37 ℃的恒溫水浴箱里復(fù)溫2 min，復(fù)溫后的臍血確保在20 min內(nèi)輸注結(jié)束。②回輸中：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，密切觀察有無頭疼、寒顫、心悸、胸悶、惡心、嘔吐、腹痛、肌肉痙攣等不良反應(yīng)，若發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)給予處理并記錄。③回輸后：繼續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征6 h，若出現(xiàn)頭痛、血壓明顯升高，遵醫(yī)囑及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理；觀察小便顏色、量，注意患者是否出現(xiàn)血紅蛋白尿；出現(xiàn)血紅蛋白尿主要是由于經(jīng)分離后的臍帶血仍含有部分紅細(xì)胞，經(jīng)凍存、解凍、復(fù)溫后成為一定量的紅細(xì)胞碎片，通過充分的水化、堿化尿液及利尿措施防治腎臟損傷。

3.3 臍血輸注后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

3.3.1 感染的預(yù)防 重點(diǎn)做好感染防控：①人員管理：采取責(zé)任制護(hù)理，固定3～4名高年資護(hù)士組成專人護(hù)理小組，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)手衛(wèi)生管理、嚴(yán)格無菌操作。②全環(huán)境保護(hù)：人體內(nèi)外環(huán)境防護(hù)：5%碳酸氫鈉、外用生理鹽水200 mL+維生素B25 mg+慶大霉素48萬U漱口水交替漱口，三餐后、睡前、嘔吐后及時(shí)漱口，漱口后含漱2 min；便后、睡前用1‰碘伏坐浴15～20 min，坐浴后擦干予京萬紅軟膏外涂保護(hù)肛周；眼部每日用氯霉素、利福平眼藥水交替滴眼一天兩次，皮膚每日用1:2000氯己定全身擦浴；鼻腔、外耳廓、肚臍以及腹股溝、腋窩的皮膚褶皺處、會(huì)陰部予碘伏消毒每天一次。定期進(jìn)行體表、導(dǎo)管血及空氣微生物培養(yǎng)檢測(cè)；空間環(huán)境：所有物體表面、地面每日用500 mg/L含氯消毒液擦拭消毒1次，物品專人專用；尿壺、拖鞋每日用500 mg/L含氯液消毒浸泡；衣物、隔離衣、床單、毛巾、盆等日用品經(jīng)高壓滅菌消毒且每日更換；食物、餐具、水杯經(jīng)高壓鍋消毒處理。

3.3.2 出血的預(yù)防 ①患者保持大、小便通暢，保持情緒穩(wěn)定。②若血小板計(jì)數(shù)＜50×10/L，應(yīng)減少活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間；嚴(yán)重出血或血小板計(jì)數(shù)＜20×10/L者，必須絕對(duì)臥床休息，協(xié)助做好各種生活護(hù)理。③鼓勵(lì)患者進(jìn)食易消化的軟食或半流質(zhì)，禁食過硬、粗糙的食物。便秘者可酌情使用開塞露或緩瀉藥，以免排便時(shí)過于用力，導(dǎo)致腹壓驟增而誘發(fā)內(nèi)臟甚至顱內(nèi)出血。

3.3.3 GVHD的預(yù)防 GVHD主要表現(xiàn)為皮疹、腹瀉及黃疸，其中皮膚的GVHD表現(xiàn)是最早出現(xiàn)的癥狀。①急性GVHD的皮膚護(hù)理：本組38例病例中，發(fā)生急性GVHD患者有9例，其中I～Ⅱ度5例，Ⅲ～Ⅳ度4例。觀察皮疹出現(xiàn)的時(shí)間、面積以及顏色；皮膚瘙癢不適時(shí)，叮囑患者不要搔抓皮膚，并保護(hù)好原有及新生的皮膚；皮膚剝脫時(shí)，不要用手撕拉皮膚，應(yīng)用無菌剪刀剪去脫落、壞死皮膚；穿棉質(zhì)寬松衣物，盡量使患者舒適；注意易受損部位如骨突出、皮膚褶皺處等皮膚的保護(hù)；遵醫(yī)囑及時(shí)給予使用抗排異藥物。②急性腸道GVHD護(hù)理：急性腸道GVHD常在皮膚改變后出現(xiàn)，可表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，腹瀉是腸道急性GVHD最主要的臨床癥狀，表現(xiàn)為墨綠色水樣便，嚴(yán)重者出現(xiàn)血水樣便，可伴有腸黏膜脫落，常伴腹痛，嚴(yán)重者表現(xiàn)為腸梗阻。護(hù)理上，遵醫(yī)囑給予止瀉、解痙、止痛藥；觀察記錄大便顏色、次數(shù)、性質(zhì)、量；腹瀉時(shí)留取糞便標(biāo)本，水樣便觀察潛血實(shí)驗(yàn)結(jié)果；每次腹瀉后用碘伏溶液沖洗肛周，保持肛周清潔衛(wèi)生；加強(qiáng)飲食管理，食物嚴(yán)格經(jīng)高壓鍋消毒后食用，并遵醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食或禁食；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予全腸外營(yíng)養(yǎng)，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。③肝臟aGVHD護(hù)理：肝臟GVHD一般最后出現(xiàn)，常發(fā)生在移植后40天以后，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸。每天早晚兩次測(cè)患者體質(zhì)量、腹圍，每周至少監(jiān)測(cè)兩次患者的肝功能，觀察大、小便顏色，有無出現(xiàn)體質(zhì)量突然增加、黃疸現(xiàn)象。

3.3.4 心理護(hù)理 患者行臍血干細(xì)胞移植需居住在無菌層流室近1個(gè)月左右，在此期間活動(dòng)極為有限，且遠(yuǎn)離親朋好友，預(yù)處理期間大劑量的放化療治療會(huì)給患者心理帶來巨大痛苦和不安，在移植的不同階段會(huì)出現(xiàn)不同的心理障礙，根據(jù)不同反應(yīng)實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)。在移植前，詳細(xì)講解移植的過程，引導(dǎo)患者及其家屬參觀病房及層流室；移植中期保持家屬與層流室內(nèi)患者視屏通話，鼓勵(lì)患者交流；護(hù)士加強(qiáng)生活支持，固定專人負(fù)責(zé)每日的治療及護(hù)理，促進(jìn)患者產(chǎn)生信任感，多與患者談心釋疑，定期組織患者聯(lián)席會(huì)，讓移植后患者相互交流體會(huì)。

3.3.5 出院指導(dǎo) 患者在病情穩(wěn)定后，將出院回家，開始新的生活、工作和學(xué)習(xí)，但造血干細(xì)胞移植后需一段時(shí)間的治療觀察，為了患者能更好的恢復(fù)，給予出院指導(dǎo)：①出院后半年，特別是100天以內(nèi)，避免到人多的地方，外出戴口罩。②保持室內(nèi)環(huán)境清潔和空氣新鮮，每日早晚開窗通風(fēng)各一次，每次30 min。室內(nèi)不用地毯，不養(yǎng)寵物，避免細(xì)菌繁殖。③養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后洗手，進(jìn)食后及時(shí)漱口等。④注意鍛煉身體，由每日慢走10 min，按身體狀況逐步增加，逐步從事些輕體力活動(dòng)。⑤遵醫(yī)囑服用藥物，忌自行停藥或減藥。⑥指導(dǎo)病情的自我觀察：發(fā)熱，腋下體溫超過38 ℃或連續(xù)兩次（間隔2 h）超過37.5 ℃，都可以認(rèn)為有感染，應(yīng)該到醫(yī)院就診；出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹、腹瀉、尿色發(fā)紅、尿急、尿頻、尿痛等癥狀，及時(shí)就診。⑦移植后3個(gè)月內(nèi)每周一次，半年內(nèi)2周一次至血液科門診隨訪。移植后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、1年、1年半、2年、2年半、3年要復(fù)查骨髓形態(tài)及骨髓病理。

4 小 結(jié)

SAA是一種死亡率高、治療難度大、嚴(yán)重威脅患者生命的疾病。UCBT是治療該病的手段之一，而患者因長(zhǎng)期帶病生存、長(zhǎng)期輸血，易合并多種并發(fā)癥，導(dǎo)致患者在進(jìn)行UCBT時(shí)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高。護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣決定了移植的成敗及移植后患者的生存質(zhì)量。在移植期間給予規(guī)范化護(hù)理，全面護(hù)理干預(yù)，重點(diǎn)做好預(yù)處理期間化療藥物不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理、感染的防控、移植并發(fā)癥的護(hù)理及心理護(hù)理等方面，為UCBT的成功提供了保障，進(jìn)而改善患者生存質(zhì)量。