彭曉鳳，郭鵬飛，陳曉旺，李 斌

1.重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，重慶 401520；2.重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 401520；3.重慶市合川區(qū)婦幼保健院藥劑科，重慶 401520

根據(jù)我國最新的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國心血管病發(fā)生呈上升趨勢，且血脂異常人群也同步上升，2012-2014年人群血低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平較2002年上升了近50%，明顯高于10年前水平[1-2]。目前研究顯示高脂血癥是引發(fā)諸多心腦血管疾病的主要因素之一[3]。他汀類藥物具有優(yōu)良的降膽固醇功效，在臨床上得到廣泛應(yīng)用，但不同患者存在遺傳差異，服用他汀類藥物的療效與安全性個體差異大，因此，通過基因檢測可指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇適合患者的他汀類藥物，并給予合適的劑量，對高脂血癥患者個體化治療具有重要的指導(dǎo)作用。本研究通過檢測載脂蛋白E(APOE)和SLCO1B1基因多態(tài)性指導(dǎo)高脂血癥患者選擇合適的他汀類藥物和劑量，并對他汀類藥物個體化治療的臨床療效進(jìn)行評價。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2019年1月至2020年7月合川區(qū)人民醫(yī)院招募的100例高脂血癥患者作為研究對象，其中男53例，女47例；平均年齡為(53.5±12.4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國成人血脂異常防治指南》(2016 年修訂)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)近3個月內(nèi)未服用過他汀類藥物及其他調(diào)脂類藥物；(3)研究對象知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在肝腎嚴(yán)重功能不全；(2)繼發(fā)性血脂異常；(3)同時患有高血壓、冠心病、糖尿病；(4)妊娠期或哺乳期女性；(5)拒絕參加本研究。本研究經(jīng)合川區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。將100例高脂血癥患者按照招募的順序依次編號，單號納入試驗組，雙號納入對照組，每組50例。試驗組中男23例，女27例；年齡31～71歲，平均(53.4±11.6)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.64±2.50)kg/m2。對照組中男22例，女28例；年齡33～69歲，平均(52.53±11.50)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(23.13±2.47)kg/m2。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1基因檢測方法 取試驗組受試者EDTA 抗凝靜脈血約3～5 mL，使用Fascan 48E多通道熒光定量分析儀高通量測序并獲取標(biāo)本中他汀類藥物代謝能力相關(guān)基因SNP位點(APOE c.388T>C、APOE c.526C>T和SLCO1B1 c.388 A>G、SLCO1B1 c.521T>C)的序列信息，進(jìn)行APOE和SLCO1B1基因多態(tài)性檢測。APOE2基因型：E2/E2、E2/E3；APOE3基因型：E2/E4、E3/E3； APOE4基因型：E3/E4、E4/E4。SLCO1B1Ⅰ類基因型：*1a/*1a、*1a/*1b、*1b/*1b；SLCO1B1 Ⅱ類基因型：*1a/*5、*1a/*15、*1b/*5、*1b/*15；SLCO1B1Ⅲ類基因型：*5/*5、*5/*15、*15/*15。

1.2.2治療原則 試驗組根據(jù)APOE和SLCO1B1基因型檢測結(jié)果進(jìn)行個體化治療。APOE2基因型：可選擇阿托伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀和洛伐他汀；APOE3基因型：他汀類均可選擇；APOE4基因型：選擇辛伐他汀。SLCO1B1Ⅰ類：建議使用中等或較大劑量的他汀類藥物；SLCO1B1Ⅱ類:建議使用中等劑量的他汀類藥物；SLCO1B1Ⅲ類：建議使用較低劑量的他汀類藥物。對照組均給予中等強度的阿托伐他汀鈣片(樂普制藥科技有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163270)20 mg/d、每天1次的經(jīng)驗性治療。兩組每治療2周復(fù)查1次血脂、肝功能、肌酸激酶(CK)。

1.3觀察指標(biāo) (1)檢測所有患者用藥前和每2周后的總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、LDL-C、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平。血脂達(dá)標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn):TC<5.2 mmol/L、TG<1.7 mmol/L、LDL-C<3.4 mmol/L。(2)比較兩組血脂達(dá)標(biāo)率和達(dá)標(biāo)時間。血脂達(dá)標(biāo)率分別用意向治療(ITT)分析和符合研究方案(PP)分析進(jìn)行評估。ITT分析：包括所有入選患者，隨訪失敗患者被認(rèn)為是治療失敗。PP分析：隨訪失敗或服藥依從性低的患者被剔除。(3)檢測兩組患者天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、CK，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。(4)計算兩組患者治療費用。

2 結(jié) 果

2.1兩組用藥前血脂水平比較 兩組用藥前的初始血脂情況見表1。兩組患者用藥前TC、TG、LDL-C、HDL-C水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組用藥前血脂情況

2.2試驗組APOE 和SLCO1B1基因多態(tài)性分布情況 試驗組50例患者血液標(biāo)本APOE和SLCO1B1基因多態(tài)性檢測結(jié)果顯示，APOE2型檢出8例(16%)、APOE3型檢出31例(62%)、APOE4型檢出11例(22%)；SLCO1B1Ⅰ類檢出44例(88%)、SLCO1B1Ⅱ類檢出6例(12%)，未檢出SLCO1B1Ⅲ類基因型。

2.3兩組患者治療后血脂達(dá)標(biāo)率比較 試驗組患者治療4周后和治療6周后血脂ITT和PP達(dá)標(biāo)率均高于對照組，且PP達(dá)標(biāo)率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血脂達(dá)標(biāo)率比較

注:與試驗組治療4周后比較,*P<0.05；與試驗組治療6周后比較,#P<0.001。

2.4兩組患者治療后血脂達(dá)標(biāo)時間比較 試驗組患者在6周內(nèi)血脂全部達(dá)標(biāo)(達(dá)標(biāo)率為100.0%)，平均達(dá)標(biāo)時間為(31.13±4.20)d；對照組患者在12周內(nèi)血脂全部達(dá)標(biāo)，平均達(dá)標(biāo)時間為(35.00±11.01)d。兩組患者治療后血脂達(dá)標(biāo)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5兩組患者治療前后AST、ALT和CK水平變化及不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療6周后試驗組和對照組患者AST、ALT和CK水平與治療前相比，均未發(fā)生明顯改變(P>0.05)。見表3。兩組共計有3例患者在治療期間出現(xiàn)了藥品不良反應(yīng)，其中試驗組1例AST、ALT水平輕度升高，1例服藥初期有皮疹；對照組1例患者AST、ALT水平輕度升高；兩組患者均未出現(xiàn)肌肉疼痛的不良反應(yīng)。兩組患者藥品不良反應(yīng)的發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者治療前后AST、ALT和CK水平變化

注:與組內(nèi)治療前比較，*P>0.05。

2.6兩組患者治療費用比較 他汀類藥物APOE 和SLCO1B1基因多態(tài)性檢測費用為440元/次，試驗組所花費的平均費用為(686.78±55.73)元，明顯高于對照組(P<0.001)。但去除基因檢測的費用，將血脂、肝功能、CK的檢查以及藥品費用進(jìn)行比較，試驗組所有患者血脂達(dá)標(biāo)時所花費的平均費用為(246.78±55.73)元，對照組為(290.41±79.26)元，兩組治療費用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

血脂異常是常見的代謝疾病，臨床上常將他汀類藥物用于心腦血管疾病的一級和二級預(yù)防，但他汀類藥物個體差異大，服用他汀類藥物的療效和不良反應(yīng)的差異較大。這差異主要是由于患者個體存在他汀類藥物代謝酶、轉(zhuǎn)運蛋白及藥物靶受體等基因的多態(tài)性[4-7]，特別是與編碼他汀類藥物肝臟代謝關(guān)鍵轉(zhuǎn)運蛋白(OATP1B1)的 SLCO1B1 基因以及參與體內(nèi)脂質(zhì)代謝的 APOE 基因多態(tài)性相關(guān)。CK水平高、肌肉疼痛是他汀類藥物常見的不良反應(yīng)之一，可能與SLCO1B1基因型有關(guān)[8]，而他汀類藥物的療效則與 APOE 基因有關(guān)[9]。在用藥前如果可以明確患者的相關(guān)藥物基因類型，則可以應(yīng)用遺傳信息指導(dǎo)臨床選擇最佳的藥物、最適的劑量提高藥物療效，減少或避免不良反應(yīng)，做到因人用藥，一人一藥一量，進(jìn)一步為臨床合理用藥提供安全保障[10-13]。

有研究表明，APOE參與機(jī)體的脂質(zhì)代謝調(diào)節(jié)，是影響機(jī)體血脂水平的重要內(nèi)在因素，人類APOE基因定位于19號染色體上，主要有兩種單核甘酸多態(tài)性(526C>T和388T>C)，可以形成3種單倍型，分別是APOE2、APOE3、APOE4[14]。有文獻(xiàn)報道，APOE4攜帶者患冠心病的風(fēng)險升高40%，并且他汀類藥物對APOE4攜帶者療效不佳或無效，對APOE2攜帶者的降脂作用最強[15]。SLCO1B1Ⅰ類基因型屬于正常代謝型，SLCO1B1Ⅱ類基因型屬于中間代謝型，SLCO1B1Ⅲ類基因型屬于弱代謝型[16]。因此，SLCO1B1Ⅱ類基因型患者使用他汀類藥物引起肌肉疼痛、觸痛、無力、行動困難、肌痙攣等臨床表現(xiàn)的肌病或橫紋肌溶解的風(fēng)險為中度，建議使用中等劑量的他汀類藥物；而SLCO1B1Ⅲ類基因型為突變基因，該類患者發(fā)生肌病或橫紋肌溶解的風(fēng)險為高度，建議使用較低劑量的他汀類藥物。本研究將患者分為試驗組和對照組，試驗組在調(diào)脂治療前進(jìn)行SLCO1B1 和APOE基因多態(tài)性檢測，并根據(jù)檢測結(jié)果進(jìn)行個體化用藥，而對照組僅憑借經(jīng)驗性治療統(tǒng)一給予阿托伐他汀20 mg/d、每天1次的治療，結(jié)果顯示，試驗組患者的TC、TG和LDL-C水平能夠在更短的時間內(nèi)達(dá)標(biāo)。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實了根據(jù)基因檢測結(jié)果選擇合適的藥物和劑量可以更快實現(xiàn)調(diào)脂的目的。同時從治療成本分析，2019年國家實施藥品集中采購以來他汀類藥物大幅度降價，減輕了高脂血癥患者的治療負(fù)擔(dān)。除去基因檢測的費用，由于試驗組達(dá)標(biāo)時間比對照組短，所花費的治療費用亦更低，因此本研究提示他汀類藥物個體化用藥可發(fā)揮最大成本效益。

SLCO1B1基因參與編碼OATP1B1，OATP1B1在肝臟細(xì)胞基底外側(cè)膜表達(dá)，調(diào)節(jié)他汀類藥物從門靜脈血液中進(jìn)入肝臟細(xì)胞內(nèi)。如果他汀類藥物在血液中水平升高，則有誘導(dǎo)患者發(fā)生肌病的風(fēng)險[17-18]。SLCO1B1Ⅲ類基因型為突變基因，攜帶者相比未突變者發(fā)生肌毒性的風(fēng)險增加約20倍，使用中不僅需要調(diào)整用藥劑量，還要密切監(jiān)測患者的CK水平和不良反應(yīng)癥狀。本次納入試驗組的患者中未發(fā)現(xiàn)SLCO1B1突變基因攜帶者，研究結(jié)果表明，兩組患者的CK水平均無明顯變化，研究期間均未發(fā)生肌病和橫紋肌溶解的不良反應(yīng)，可能與研究時間較短以及標(biāo)本數(shù)量不足有關(guān)。

綜上所述， 根據(jù)檢測APOE和SLCO1B1基因多態(tài)性結(jié)果指導(dǎo)高脂血癥患者個體化治療可使患者血脂在較短時間內(nèi)得到改善,值得臨床推廣。