張 磊， 張 雯， 陳社平， 王 婷

（1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 西安 710004；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科，陜西 西安 710004）

黑熱病又稱內(nèi)臟利什曼病，由杜氏利什曼原蟲寄生在人體巨噬細(xì)胞內(nèi)所致，以白蛉為傳播媒介。患者發(fā)病后1～2年內(nèi)易并發(fā)其他感染導(dǎo)致死亡。黑熱病的臨床表現(xiàn)無明顯特異性，其發(fā)熱、肝脾腫大、全血細(xì)胞減少等表現(xiàn)易與血液系統(tǒng)疾病等混淆，極易誤診、漏診[1]。本研究對(duì)2018—2020年西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的4例黑熱病患者的診療經(jīng)過進(jìn)行回顧分析，以期為黑熱病診斷提供一定的參考。

1 病例資料

1.1 病例1

男，26 歲，陜西省安康市農(nóng)民。2017年5—8月無明顯誘因發(fā)熱，伴大汗，于當(dāng)?shù)卦\所肌內(nèi)注射“退熱”藥物（藥物不詳），體溫降至正常，其后于35 ℃～40 ℃波動(dòng)，發(fā)熱前伴有寒戰(zhàn)，其后大汗，口服藥物后可退熱（藥物不詳）。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為外周血三系細(xì)胞減少，遂收入院，住院期間行骨髓穿刺，示感染性骨髓象改變。抗感染治療后，癥狀反復(fù)。為進(jìn)一步治療，于西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院感染科住院治療。血常規(guī)檢查示：三系細(xì)胞減少明顯，自然殺傷細(xì)胞減少，鐵蛋白升高，考慮噬血細(xì)胞綜合征。轉(zhuǎn)血液科治療，按照標(biāo)準(zhǔn)方案給予環(huán)孢素、糖皮質(zhì)激素、依托泊苷治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。2017年11月再次出現(xiàn)發(fā)熱，就診于西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科，予以依托泊苷100 mg/d，化療后控制細(xì)胞因子風(fēng)暴，輔以成分輸血、抗感染治療后出院，門診隨診復(fù)查。2018年4月，因持續(xù)高熱再次就診于西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科，診斷為噬血細(xì)胞綜合征合并彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），糾正DIC后，繼續(xù)化療4 d；4月24日行骨髓穿刺后出院。2018年5月8日，以噬血細(xì)胞綜合征擬行骨髓移植收入西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科。5月11日骨髓報(bào)告示：增生性骨髓，巨核細(xì)胞數(shù)正常、血小板少見，組織細(xì)胞比例明顯增多，可見大量異常吞噬現(xiàn)象，并可見利什曼原蟲。查體：體溫37.5 ℃，脈搏109次/min，呼吸20次/min，血壓12.10/7.74 kPa；發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，貧血面容，表情自如，自主體位，意識(shí)清楚；全身皮膚面膜無黃染，胸前區(qū)肩部可見散在米粒大小的黑色皮疹；無全身淺表淋巴結(jié)腫大；頭、胸等查體未見明顯異常；腹部脾臟叩診擴(kuò)大，肋下9 cm；其余未見明顯異常。

1.2 病例2

女，24歲，陜西省商洛市山陽(yáng)縣農(nóng)民。2018年6月無明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動(dòng)后心慌、氣短，休息后可自行緩解，無發(fā)熱，無腹痛、腹瀉等不適，未予重視，后間斷出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按呼吸道感染予以抗菌藥物對(duì)癥治療，效果尚可。2019年5月腹脹無緩解，進(jìn)行性加重，就診于商洛市某院。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)0.87×109/L，血紅蛋白36 g/L，血小板計(jì)數(shù)49×109/L，予以輸血等對(duì)癥治療。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描示：巨脾。骨髓檢查未見明顯異常。2019年6月27日以脾大待查收入西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科。查體：除脾臟平臍外，其余各項(xiàng)未見明顯異常。2019年7月5日骨髓報(bào)告示：檢見大量利杜氏小體（利什曼原蟲）。

1.3 病例3

男，48歲，陜西省漢中市西鄉(xiāng)縣工人。2020年5月受涼后發(fā)熱，體溫最高達(dá)38 ℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，伴有咳嗽、咳痰，痰為白色黏液。伴有腹脹、乏力，頭昏、氣短。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院電子計(jì)算機(jī)斷層掃描示：右肺炎癥，縱膈淋巴結(jié)腫大，肝脾增大。2020年6月11日就診于西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，查體：除脾臟肋下可觸及，其余未見明顯異常。門診查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.18×109/L，血紅蛋白69 g/L，血小板計(jì)數(shù)80×109/L。免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）檢查示：IgG 81.50 g/L，κ輕鏈20.00 g/L，λ輕鏈9.12 g/L。以高球蛋白血癥收入院，骨髓穿刺結(jié)果顯示：檢見大量利什曼原蟲。

1.4 病例4

男，16歲，陜西省韓城市學(xué)生。2020年10月16日因反復(fù)發(fā)熱1月余，肝脾腫大就診于西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院。門診血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.16×109/L，血紅蛋白126 g/L，血小板計(jì)數(shù)107×109/L（檢見異型淋巴細(xì)胞）。骨髓穿刺示：檢見大量利什曼原蟲。

2 實(shí)驗(yàn)室檢查

2.1 初次血常規(guī)、生化、免疫等實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

4例患者初次血常規(guī)、生化、免疫等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果明顯異常。見表1。

表1 4例患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

2.2 骨髓檢查結(jié)果

4例患者均未見腫瘤細(xì)胞，各個(gè)階段細(xì)胞比例正常。網(wǎng)狀細(xì)胞內(nèi)外均可見1個(gè)或多個(gè)圓形、卵圓形，直徑為2～5 μm，胞質(zhì)呈淡藍(lán)色，內(nèi)有1個(gè)較大圓形核，核呈紫紅色，核旁可見細(xì)小、桿狀、著色較深動(dòng)基體。形態(tài)特征符合利什曼原蟲無鞭毛體。見圖1。

圖1 骨髓涂片瑞氏染色（×1000）

3 確診時(shí)長(zhǎng)

4例患者由于臨床表現(xiàn)不同，確診時(shí)長(zhǎng)不一，具體情況見表2。

表2 4例患者確診時(shí)長(zhǎng)

4 討論

20世紀(jì)40、50年代以前，黑熱病曾在我國(guó)長(zhǎng)江以北地區(qū)廣泛流行，通過大規(guī)模防治工作，1958年基本被消滅。目前在新疆南部、甘肅南部及四川北部、陜西南部等仍有小范圍流行或散在病例[2-4]。本研究中有3例患者來自陜西省南部市、縣，且從事戶外工作，有明確的疫區(qū)史。

黑熱病可分為人源型（平原型）、犬源型（山丘型）和自然疫源型（荒漠型）三大類，自然疫源型傳染源主要為野鼠、野犬等野生動(dòng)物[5-8]。其主要通過白蛉的吸血作用在人間、獸間或人獸間互相傳播。利什曼原蟲的生活史分為前鞭毛體和無鞭毛體2期。無鞭毛體在白蛉胃內(nèi)3 d即可發(fā)育為成熟的前鞭毛體，7 d后前鞭毛體集中于白蛉口腔并進(jìn)入嘴部，當(dāng)白蛉叮咬人或動(dòng)物時(shí)，前鞭毛體即侵入受叮咬者皮下組織，然后鞭毛體脫落，身體變圓，成無鞭毛體即利杜體，利杜體不僅能在巨噬細(xì)胞內(nèi)存活和繁殖，其原蟲還可在宿主體內(nèi)不斷繁殖，引起網(wǎng)狀細(xì)胞系統(tǒng)大量增生，導(dǎo)致淋巴結(jié)和肝、脾腫大。各類血細(xì)胞的減少均與脾功能亢進(jìn)有關(guān)。因網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)不斷增生，漿細(xì)胞大量增加，導(dǎo)致γ-球蛋白水平升高，加之肝臟受損合成白蛋白減少，使白球蛋白比例倒置。本研究中的4例患者均有脾臟腫大、球蛋白水平升高的情況發(fā)生，其中3例行血清免疫電泳，提示γ-球蛋白水平升高，但未見M蛋白；Ig分型檢測(cè)結(jié)果顯示均以IgG水平升高為主，且游離輕鏈κ、λ水平升高比例正常。病例2、3和4在實(shí)際診斷過程中最初是為了尋找球蛋白水平升高的原因，以相關(guān)疾病入手開具相應(yīng)檢查項(xiàng)目，排除骨髓瘤、淋巴瘤等情況后，查到病原體，最終確診黑熱病。因此，在臨床實(shí)踐中，當(dāng)患者單獨(dú)球蛋白水平升高時(shí)，除常規(guī)考慮惡性骨髓瘤、淋巴瘤或肝炎可能外，對(duì)來自可能疫區(qū)的患者，需要提高排除黑熱病臨床診斷和鑒別診斷的意識(shí)，以減少漏診和誤診。

黑熱病的臨床診斷包括病原學(xué)診斷（組織活檢、聚合酶鏈反應(yīng)）和血清學(xué)診斷（直接凝集試驗(yàn)、γK39抗原免疫層析試驗(yàn)），其中脾臟穿刺液活檢的診斷價(jià)值最高（特異性和敏感性均>90%），其次為骨髓（敏感性為53%～86%）和淋巴結(jié)（敏感性為5 3%～6 5%）[9]。雖然基于γK39抗原的快速特異性抗體試驗(yàn)、聚合酶鏈反應(yīng)、乳膠凝集試驗(yàn)等新方法已經(jīng)運(yùn)用，但大多醫(yī)院未能常規(guī)開展相關(guān)免疫學(xué)、聚合酶鏈反應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，這些實(shí)驗(yàn)主要集中在各地市級(jí)疾病預(yù)防控制中心開展，再加上樣本送檢率不高，檢測(cè)周期長(zhǎng)等原因，故實(shí)際上黑熱病誤診、漏診率極高。

典型的利什曼原蟲形態(tài)學(xué)特征為：蟲體卵圓形，長(zhǎng)直徑為2～4 μm，核及動(dòng)基體呈紫紅色，核偏一側(cè)，胞外單個(gè)散在，在骨髓吞噬網(wǎng)狀細(xì)胞的胞質(zhì)中可見10～15個(gè)利杜氏小體。其形態(tài)與散在的血小板等很容易混淆，從而導(dǎo)致漏診。此外，利杜氏小體與組織包漿菌和馬爾尼菲藍(lán)狀菌的鑒別亦很重要：前者是呈卵圓形或圓形的孢子，直徑3～5 μm，一端稍圓，一端稍尖，胞核染成紫紅色，圓形或卵圓形，占胞體1/3～1/2，孢子外圍繞1圈未染色的空暈，形似莢膜；后者菌體大小不均，2～8 μm，類圓形、長(zhǎng)圓形，處于分裂前狀態(tài)的真菌呈粗短臘腸狀，且具有橫膈，胞壁著粉紅色，胞質(zhì)呈淡藍(lán)色，有1～2個(gè)紫紅色小核。本研究中的病例1連續(xù)5次行骨髓穿刺，在第2次涂片中已經(jīng)可以發(fā)現(xiàn)散在的利什曼原蟲小體。由于檢驗(yàn)人員識(shí)別能力有限，當(dāng)時(shí)并未報(bào)告，直到第4次骨髓穿刺出現(xiàn)大量蟲體時(shí)，才最終確診。另外，病例4確診時(shí)間也有1月余，是在外周血涂片中發(fā)現(xiàn)了異常淋巴細(xì)胞，為了進(jìn)一步尋找發(fā)熱原因，進(jìn)行骨髓穿刺，實(shí)驗(yàn)室人員經(jīng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)過前面的失敗案例，才得以確診。本研究4例患者確診后，經(jīng)銻劑治療，很快肝脾回縮，臨床癥狀消失。骨髓復(fù)查無明顯利什曼原蟲出現(xiàn)。

黑熱病的臨床表現(xiàn)也極易被誤診為噬血細(xì)胞綜合征，兩者均有長(zhǎng)期不規(guī)則發(fā)熱、貧血、肝脾腫大、全血細(xì)胞減少等表現(xiàn)。病例1最早按噬血細(xì)胞綜合征治療了1年多，并使用化療藥物治療，治療期間誘發(fā)感染性彌散性血管內(nèi)凝血，在最后1次準(zhǔn)備行自體骨髓移植前期，發(fā)現(xiàn)了利什曼原蟲，才得以確診。黑熱病誤診的報(bào)道較多[11-12]，噬血細(xì)胞綜合征需要考慮與黑熱病行鑒別診斷。

綜上所述，提高檢驗(yàn)工作者寄生蟲形態(tài)識(shí)別能力，整合實(shí)驗(yàn)室診斷相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果，養(yǎng)成全面的診斷與鑒別診斷思路，是提高黑熱病等少見寄生蟲感染性疾病診斷能力的關(guān)鍵。