阮麗英，古曉琳，張雪梅，洪小娟，林獻(xiàn)青，鮑 曉

（粵北人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 韶關(guān) 512025）

腦卒中又稱中風(fēng)，是指患者由多種原因?qū)е碌哪X組織損傷。此種疾病具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點(diǎn)，對(duì)患者正常生活與生命都帶來(lái)極大威脅［1］?；颊叱１憩F(xiàn)為一側(cè)肢體的功能障礙，在腦卒中后6個(gè)月，僅有38%的患者部分恢復(fù)偏癱側(cè)上肢的靈巧性［2］。上肢功能在完成日常生活功能方面具有重要作用，大部分日常生活需要上肢參與。腦卒中后上肢功能障礙嚴(yán)重影響患者回歸家庭和工作［3］。傳統(tǒng)的上肢康復(fù)訓(xùn)練主要集中在上肢各關(guān)節(jié)的活動(dòng)以及肌力進(jìn)行訓(xùn)練，缺乏對(duì)患者出院后回歸家庭生活具體生活能力的訓(xùn)練以及評(píng)價(jià)研究。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)可以通過(guò)腦調(diào)控來(lái)改善患者運(yùn)動(dòng)控制能力，這已經(jīng)在康復(fù)治療領(lǐng)域廣泛應(yīng)用［4］，為了探尋如何更有效的提高患者回歸家庭生活后處理日常生活能力，我們計(jì)劃采用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)模擬日常生活訓(xùn)練，并結(jié)合我科日常生活功能重建室真實(shí)生活訓(xùn)練的方式，對(duì)腦卒中患者偏癱側(cè)上肢功能和完成日常生活能力進(jìn)行干預(yù)，就研究結(jié)果探討其機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月某三級(jí)醫(yī)院127例腦卒中上肢功能障礙的患者為研究對(duì)象。根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)以及排除標(biāo)準(zhǔn)，最終60例患者入選。入選患者隨機(jī)分為2組，分別為A組（30例，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)聯(lián)合日常生活功能重建室訓(xùn)練，VR＋ADL組）、B組（30例，常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練組，對(duì)照組）。在入選的60例住院患者中，其中男性29例，女性31例，平均年齡（64.9±3.05）歲，發(fā)病時(shí)間為（49.1±7.72）d。A組患者男性14例，女性16例，平均年齡（64.6±3.02）歲，病程（48.2±7.89）d，病變部位（左上肢16，右上肢14）；B組患者男性15例，女性15例，平均年齡（65.1±3.11）歲，病程（49.8±7.58）d，病變部位（左上肢14，右上肢16）。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴所有患者均經(jīng)CT或MRI診斷為腦梗死；⑵梗死部位均集中在基底節(jié)部位；⑶患者肌力（Manual muscle test，MMT）＞2級(jí)、肌 張 力（Modified Arthworth Scale，MAS）＜2級(jí)；⑷所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴認(rèn)知功能障礙（Mini-mental State Examination，MMSE）（認(rèn)知功能評(píng)定量表得分＜25分）；⑵嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙無(wú)法進(jìn)行體力活動(dòng)者；⑶上下肢部位有骨折或者神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)障礙者；⑷不簽署知情同意書者。

1.3 干預(yù)方法 所有患者均接受常規(guī)康復(fù)治療，包括偏癱肢體常規(guī)訓(xùn)練、作業(yè)治療、言語(yǔ)吞咽治療、物理因子治療等。每天接受1次治療，每周5次，共4周。A組患者在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上加用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)聯(lián)合日常生活功能重建室訓(xùn)練。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)訓(xùn)練上肢功能，訓(xùn)練內(nèi)容是完成日常ADL訓(xùn)練，諸如洗碗、取物、切水果、炒菜、晾衣服等?；颊咄ㄟ^(guò)攝像頭捕獲手勢(shì)感應(yīng)來(lái)完成所有的訓(xùn)練內(nèi)容，每個(gè)訓(xùn)練內(nèi)容重復(fù)3次完成合格后再進(jìn)行下一項(xiàng)內(nèi)容，每天訓(xùn)練45 min，中間可以間隔休息數(shù)分鐘。每周訓(xùn)練5次，共訓(xùn)練2周。日常生活功能重建室是一個(gè)由真實(shí)家庭生活用品構(gòu)建的訓(xùn)練室，訓(xùn)練室內(nèi)所有的訓(xùn)練物品均為實(shí)物（圖1）?；颊咴?名經(jīng)驗(yàn)豐富的治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行日常生活功能訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括：洗碗、切菜、炒菜、晾衣服、開關(guān)洗衣機(jī)、操作抽水馬桶等。在日常功能重建室進(jìn)行真實(shí)ADL訓(xùn)練，每天訓(xùn)練1次，每次訓(xùn)練45 min，每周5次，共訓(xùn)練2周?；颊呦冗M(jìn)行虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練，然后在日常生活功能重建室進(jìn)行訓(xùn)練。在訓(xùn)練期間，密切觀察患者生命體征。

圖1 日常生活功能重建室

1.4 臨床評(píng)定 對(duì)所有患者進(jìn)行干預(yù)前后Fugl-Meyer上肢功能評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分以及漢密爾頓抑郁和焦慮量表的評(píng)估。⑴Fugl-Meyer上肢功能評(píng)分：總分66分，分?jǐn)?shù)越大，上肢功能越好；⑵Barthel指數(shù)評(píng)分，包括10項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為0、5、10、15分4個(gè)功能等級(jí)，總分為100分。得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)，依賴性越?。虎菨h密爾頓抑郁和焦慮量表，可有效評(píng)估患者干預(yù)前后情緒狀況，采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法。分?jǐn)?shù)越小，情緒狀態(tài)越好，分?jǐn)?shù)越大，抑郁和焦慮風(fēng)險(xiǎn)越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組患者干預(yù)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本臨床資料 兩組患者基線資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組基本臨床資料比較

2.2 兩組患者Fugl-Meyer上肢評(píng)定及Barthel指數(shù)比較 干預(yù)前兩組患者Fugl-Meyer上肢評(píng)定及Barthel指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者Fugl-Meyer上肢評(píng)定、Barthel指數(shù)在干預(yù)前后相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后，A組患者較B組Fugl-Meyer上肢評(píng)定、Barthel指數(shù)改善更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者干預(yù)前后上肢功能和Barthel比較

2.3 兩組患者HAMD、HAMA比較 兩組HAMD、HAMA在干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者HAMD、HAMA干預(yù)前后相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)后，A組患者較B組HAMD，HAMA改善更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者干預(yù)前后HAMD和HAMA的比較

3 討論

腦梗死是常見的腦血管疾病，常導(dǎo)致患者一側(cè)偏癱失用，嚴(yán)重影響患者肢體功能和生活質(zhì)量。目前臨床康復(fù)治療主要集中在患者偏癱肢體的功能訓(xùn)練，諸如肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及簡(jiǎn)單生活能力訓(xùn)練，很少有針對(duì)性的對(duì)患者日常生活能力做具體的訓(xùn)練，也很少集中關(guān)注患者出院后回歸家庭生活適應(yīng)情況和心理變化。本研究采用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)模擬日常功能訓(xùn)練，結(jié)合日常生活能力重建室進(jìn)行真實(shí)日常生活訓(xùn)練，對(duì)患者上肢功能、完成日常生活能力和患者心理狀況進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)聯(lián)合日常生活功能重建室真實(shí)訓(xùn)練的腦梗死患者，其上肢功能較常規(guī)康復(fù)組改善更明顯，完成真實(shí)日常生活能力得到明顯提高，患者的情緒狀況得到極大改善。

已有研究發(fā)現(xiàn)，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)治療對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力改善療效明確，能使腦卒中患者偏癱運(yùn)動(dòng)功能從中獲益，在疾病的亞急性期或慢性期起到輔助治療的效果［5-7］。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在臨床腦梗死患者肢體功能康復(fù)的應(yīng)用給患者帶來(lái)了極大的便利。它可以利用計(jì)算機(jī)生成一種模擬環(huán)境，使患者沉浸到該環(huán)境中，患者可以通過(guò)手勢(shì)來(lái)控制屏幕中相應(yīng)的動(dòng)作，從而完成指定任務(wù)。在本研究中，我們通過(guò)設(shè)計(jì)一系列和日常生活相關(guān)的任務(wù)，讓患者完成?；颊呖梢酝ㄟ^(guò)手勢(shì)來(lái)完成做飯、洗碗、洗衣、切菜等活動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作準(zhǔn)確完成3次后進(jìn)入下一個(gè)任務(wù)訓(xùn)練，保證每個(gè)動(dòng)作完成的質(zhì)量。在進(jìn)行2周的虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)訓(xùn)練后，患者對(duì)完成日常生活有了感性認(rèn)識(shí)，隨后患者進(jìn)入日常生活功能重建室進(jìn)行真實(shí)日常生活功能訓(xùn)練，由于患者已經(jīng)在前期進(jìn)行了模擬訓(xùn)練，患者更適應(yīng)在真實(shí)場(chǎng)景進(jìn)行諸如做飯、洗碗、洗衣、切菜等活動(dòng)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有“神經(jīng)可塑性”，而環(huán)境是影響其神經(jīng)可塑性的重要因素［8］。研究證實(shí)，豐富的環(huán)境有利于腦皮質(zhì)增厚、樹突分支增加，從而產(chǎn)生大量的軸突和細(xì)胞體［9］。本研究中，虛擬系統(tǒng)提供豐富多樣的環(huán)境刺激，包括各種聲光刺激、空間3D感覺(jué)及色彩轉(zhuǎn)換、場(chǎng)景變換等，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。神經(jīng)影像學(xué)也證明，虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)能夠誘導(dǎo)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)通路皮質(zhì)重組［10］。隨后的日常生活功能重建室也為患者提供了一個(gè)真實(shí)且豐富的生活環(huán)境，極大促進(jìn)了患者大腦皮層的重構(gòu)和運(yùn)動(dòng)重建?；颊咴诮?jīng)過(guò)虛擬和真實(shí)家庭生活訓(xùn)練后，患者抑郁和焦慮狀態(tài)較干預(yù)前明顯好轉(zhuǎn)，有利于患者從住院環(huán)境逐步過(guò)渡到家庭生活。

因此，本研究通過(guò)虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練與真實(shí)日常生活功能重建室訓(xùn)練相結(jié)合，不僅優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)為患者提供個(gè)性化的治療，并以多種反饋形式激發(fā)和維持患者重復(fù)練習(xí)日常生活能力的主動(dòng)性和積極性，而且能兼顧上肢粗大運(yùn)動(dòng)與精細(xì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以及分解動(dòng)作和動(dòng)作連貫整合性的訓(xùn)練，滿足運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的理論要求。豐富的現(xiàn)實(shí)環(huán)境給患者提供了交互式的激勵(lì)環(huán)境，在滿足患者感官刺激的同時(shí)，激勵(lì)患者持續(xù)地訓(xùn)練，將煩瑣無(wú)味的機(jī)械性康復(fù)訓(xùn)練變得生動(dòng)有趣，更有效地提高腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力。

綜上所述，腦梗死后采用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)聯(lián)合真實(shí)日常生活功能重建室訓(xùn)練相結(jié)合可以更好地改善患者的日常生活能力和焦慮及抑郁情緒，有利于住院患者平穩(wěn)安全的向家庭生活過(guò)渡。我們的研究結(jié)果為腦梗死后家庭日常生活能力康復(fù)提供了依據(jù)，但我們的研究還存在一定的缺陷。⑴樣本量較小。⑵隨訪時(shí)間短。⑶我們沒(méi)有分析教育程度對(duì)干預(yù)的影響，教育程度的高低可能會(huì)對(duì)預(yù)后造成影響。