江倩婷

（賓川縣衡一司法鑒定中心，云南 大理 671600）

肋骨骨折是胸部損傷中的常見(jiàn)損傷。直接暴力和間接暴力均可導(dǎo)致肋骨骨折。在法醫(yī)學(xué)鑒定中，對(duì)于肋骨骨折的位置、類(lèi)型、數(shù)量的判斷均需準(zhǔn)確無(wú)誤，特別是對(duì)于隱匿性骨折的判斷，需高度重視，掌握肋骨骨折的影像學(xué)特征，把握好鑒定時(shí)機(jī)，防止漏診、誤診，這對(duì)法醫(yī)司法鑒定人專(zhuān)業(yè)知識(shí)提出了更高的要求。

1 案例資料

1.1 簡(jiǎn)要案情 張某，女，49歲。2020年7月5日因鄰里糾紛與他人發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，后雙方發(fā)生撕扯，撕扯中致張某受傷。

1.2 病歷資料 根據(jù)某醫(yī)院張某的住院病歷記載：患者以“被打傷全身多處疼痛，活動(dòng)受限4 h余”之主訴入院，患者4 h前在田里干活時(shí)被他人打傷頭部、左側(cè)面頰部、右胸部，活動(dòng)受限。專(zhuān)科檢查：頭暈頭痛，惡心嘔吐，左側(cè)面頰部腫脹疼痛，下頜部張口活動(dòng)受限，右側(cè)胸部疼痛，胸廓擠壓征（+），雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，其余未見(jiàn)明顯異常。2020年7月7日CT提示：右側(cè)第2肋骨鎖骨中線(xiàn)區(qū)新發(fā)骨折，輕度移錯(cuò)位，相鄰區(qū)域軟組織腫脹；右側(cè)第7肋骨腋中線(xiàn)區(qū)陳舊性骨折。2020年8月4日CT提示：右側(cè)第2、7肋骨骨折，骨折部見(jiàn)有骨痂影生長(zhǎng)；左側(cè)第5肋骨腋前線(xiàn)部骨折，斷端錯(cuò)位。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢查 自訴回憶當(dāng)時(shí)受傷過(guò)程被多人拳腳踢傷右側(cè)胸部，并在撕扯過(guò)程中摔傷左側(cè)胸部。至鑒定當(dāng)日，時(shí)感頭痛頭暈，胸部疼痛。頭面部皮膚（?），胸部皮膚（?），雙側(cè)胸廓擠壓征（+），余（?）。

1.4 因果關(guān)系的認(rèn)定 本案例中張某傷后早期CT片示右側(cè)第2肋骨骨折，斷端稍移位，斷端銳利，骨折線(xiàn)清晰，符合新鮮骨折征象（圖1）；右側(cè)第7肋骨骨折，斷端未見(jiàn)明顯移位，新舊骨折需進(jìn)一步檢查（圖1）；片內(nèi)所示左側(cè)第5肋骨未見(jiàn)確切骨折征象（圖1）。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間修復(fù)，傷后4 w復(fù)查，CT片示：①右側(cè)第2肋骨骨折，斷端稍移位，斷端間見(jiàn)少量骨痂（進(jìn)入原始骨痂形成期）（圖1）；②右側(cè)第7肋骨斷端錯(cuò)位較為明顯，斷端間見(jiàn)少量骨痂生長(zhǎng)；右側(cè)第2、7肋骨痂生長(zhǎng)量大體一致，根據(jù)骨折愈合規(guī)律（骨痂量生長(zhǎng)情況），骨折斷端前后變化特征，右側(cè)第7肋骨陳舊性骨折的診斷不成立，右側(cè)第7肋骨屬于新鮮骨折，系外傷所致（圖1）；③左側(cè)第5肋斷端稍重疊移位，斷端間骨痂生長(zhǎng)不明顯（圖1），對(duì)比前后CT片，結(jié)合案情調(diào)查，左側(cè)第5肋屬輕微（隱匿性）骨折，由于咳嗽、呼吸以及體位改變時(shí)，導(dǎo)致肌肉牽拉或外力使斷端移位，斷端重疊移位明顯，外力牽拉作用大，以至骨痂生長(zhǎng)不明顯，可以推斷左側(cè)第5肋骨系外傷所致屬于新鮮骨折。根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.6.4b）之規(guī)定，張某右側(cè)第2、7肋及左側(cè)第5肋新鮮骨折的損傷程度構(gòu)成輕傷二級(jí)。

圖1 肋骨骨折CT征像

2 討論

2.1 肋骨骨折漏診、誤診原因 醫(yī)學(xué)影像學(xué)是檢查肋骨骨折的主要方法，其中CT檢查在肋骨骨折中的診斷價(jià)值較高，是目前肋骨骨折最精確的檢查方法。但是，在實(shí)際工作中，運(yùn)用CT診斷肋骨骨折的結(jié)果中，仍然會(huì)出現(xiàn)少數(shù)的漏診、誤診現(xiàn)象，導(dǎo)致臨床學(xué)診斷結(jié)果與法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果之間存在一定差異，筆者認(rèn)為一方面是因?yàn)槔吖翘厥獾慕馄式Y(jié)構(gòu)，導(dǎo)致CT攝片中出現(xiàn)重疊陰影，使CT圖像不夠清楚，無(wú)法反應(yīng)肋骨骨折真實(shí)情況［1］。另一方面，隱匿性骨折是導(dǎo)致漏診、誤診的主要原因之一。隱匿性骨折主要是指那些骨折線(xiàn)相對(duì)較細(xì)且骨折斷端未出現(xiàn)分離和錯(cuò)位，在早期的CT圖像中很難觀察到該部分肋骨是否發(fā)生骨折。常規(guī)X線(xiàn)或者CT片檢查難以發(fā)現(xiàn)或者難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間或者用其他影像學(xué)方法才能發(fā)現(xiàn)的骨折。另外，閱片醫(yī)師診斷經(jīng)驗(yàn)不足或閱片不仔細(xì)，導(dǎo)致臨床學(xué)診斷結(jié)果出現(xiàn)漏診、誤診的現(xiàn)象，加之法醫(yī)司法鑒定人過(guò)度依賴(lài)早期影像學(xué)檢查結(jié)果，未與后期影像片進(jìn)行對(duì)比分析而過(guò)早的做出鑒定意見(jiàn)，從而導(dǎo)致錯(cuò)鑒、漏鑒。

2.2 肋骨骨折法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn) 胸部損傷是法醫(yī)學(xué)鑒定工作中常見(jiàn)的損傷，常常會(huì)在損害案件、交通事故、工傷案件中碰到肋骨骨折的情形，傷后早期的影像學(xué)檢查容易出現(xiàn)漏診、誤診，這與肋骨的解剖結(jié)構(gòu)、骨折愈合過(guò)程、影像學(xué)檢查手段［2］以及閱片者影像學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平等多方面因素有關(guān)。各種原因?qū)е碌睦吖峭鈧婕叭松頁(yè)p害及賠償，如何準(zhǔn)確的進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定，關(guān)乎原被告雙方的合法權(quán)益。因此，筆者根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)總結(jié)了以下幾點(diǎn)法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)：①明確胸部外傷史。首先通過(guò)損傷后最初的病歷資料確認(rèn)胸部是否存在直接暴力或間接暴力，但是臨床醫(yī)生往往只關(guān)心臨床診斷和治療，對(duì)損傷當(dāng)時(shí)的情況與本次外傷的因果關(guān)系缺乏認(rèn)識(shí)與相應(yīng)記載，病歷資料上只有骨折部位，沒(méi)有相應(yīng)的體表?yè)p傷的描述［3］，甚至有時(shí)會(huì)出現(xiàn)肋骨骨折體征與病歷記載的臨床表現(xiàn)不一致的情況。因此，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)當(dāng)事人受傷時(shí)間、受傷部位及受傷過(guò)程，必要時(shí)調(diào)取辦案機(jī)關(guān)的調(diào)查記錄材料。②胸部X線(xiàn)片或CT骨折可見(jiàn)骨折影像。為了避免隱匿性肋骨骨折漏鑒、錯(cuò)鑒情況的發(fā)生，根據(jù)肋骨骨折愈合的變化規(guī)律，正確把握鑒定時(shí)機(jī)顯得尤為重要。肋骨骨折在傷后6 h至2 w內(nèi)會(huì)產(chǎn)生血腫炎癥肌化期；傷后4～8 w為原始骨痂形成期；傷后8～12 w為骨痂改造塑形期。因此。對(duì)于肋骨骨折法醫(yī)影像學(xué)復(fù)查的時(shí)間建議在傷后4～8 w最為適宜［4］，這就要求法醫(yī)鑒定工作者不能完全依賴(lài)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告作出鑒定意見(jiàn)，須結(jié)合損傷當(dāng)時(shí)及后期影像學(xué)檢查片進(jìn)行細(xì)致分析，同時(shí)結(jié)合實(shí)際情況，適當(dāng)延長(zhǎng)鑒定時(shí)機(jī)，并要求當(dāng)事人提供足夠隨訪(fǎng)影像資料，確保正確區(qū)分新舊骨折以及骨折數(shù)量，避免因過(guò)度依賴(lài)臨床學(xué)檢查結(jié)果，而造成漏鑒、錯(cuò)鑒。同時(shí)也要求法醫(yī)工作者具有較高的影像學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，為辦案機(jī)關(guān)提供最科學(xué)準(zhǔn)確的鑒定意見(jiàn)。