魯 敏，毛燕君

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

隨著終末期肺部疾病發(fā)病率的增加，肺移植手術(shù)的開(kāi)展數(shù)量也逐漸增多。2013年度國(guó)際心肺移植協(xié)會(huì)登記的成人肺移植手術(shù)量累計(jì)3 893例，較10年前增加1倍[1]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公布的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)2017年開(kāi)展肺移植手術(shù)299例，比2016年同期增加46.6%[2]。截至2020年12月31日，中國(guó)肺移植注冊(cè)中心已經(jīng)注冊(cè)登記的肺移植例數(shù)達(dá)2 013例[3]。肺移植圍術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量是影響患者手術(shù)成敗及生存質(zhì)量的重要因素。目前，對(duì)于肺移植圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的相關(guān)研究較少。本研究以“結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果”理論為指導(dǎo)，旨在通過(guò)文獻(xiàn)研究和專家咨詢建立針對(duì)肺移植的特異性圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)肺移植護(hù)理質(zhì)量的科學(xué)、有效評(píng)價(jià)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象根據(jù)研究主題遴選函詢專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：①三級(jí)甲等醫(yī)院從事肺移植圍術(shù)期治療或護(hù)理的專家；②具有本科及以上學(xué)歷、中級(jí)及以上職稱；③從事肺移植相關(guān)工作≥10年；④對(duì)此次研究知情同意。排除未在15 d內(nèi)填寫(xiě)問(wèn)卷并返回結(jié)果者。最終共納入15名專家，年齡35～56歲，平均年齡（43.42±5.38）歲；工作10～31年，平均工作年限（21.35±6.49）年；副高及以上職稱12名，中級(jí)職稱3名；醫(yī)師5名（包括胸外科醫(yī)師3名、監(jiān)護(hù)室醫(yī)師2名），護(hù)士10名（包括護(hù)理管理人員4名、胸外科?？谱o(hù)士6名）。

1.2 方法

1.2.1 組建研究小組研究小組由7名成員組成，包括肺移植亞專科專職醫(yī)師1名、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)1名、肺移植監(jiān)護(hù)室護(hù)士長(zhǎng)及?？谱o(hù)士各1名、肺移植病房護(hù)士長(zhǎng)及?？谱o(hù)士各1名、護(hù)理管理人員1名。小組成員主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)條目的篩選與討論、專家函詢意見(jiàn)與數(shù)據(jù)的討論及函詢問(wèn)卷的制訂等。

1.2.2 文獻(xiàn)研究以“肺移植/肺移植術(shù)/肺臟移植”“圍術(shù)期/術(shù)前/術(shù)中/術(shù)后”“質(zhì)量/護(hù)理質(zhì)量/質(zhì)量指標(biāo)”為中文關(guān)鍵詞，在萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。以“l(fā)ung transplant*”and“quality indicators or quality control or quality improvement”and“nurs*quality”等為英文關(guān)鍵詞在PubMed、Elsevier、Web of Science、EBSCO、Cochrane Library、Guideline等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。檢索年限為各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2019年6月，文獻(xiàn)語(yǔ)種為中文和英文。手工檢索中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、美國(guó)胸心外科協(xié)會(huì)、歐洲胸心外科協(xié)會(huì)、美國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)國(guó)家質(zhì)量論壇等官方網(wǎng)站了解國(guó)內(nèi)外肺移植護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究現(xiàn)況。文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①主題為肺移植受體護(hù)理質(zhì)量相關(guān)內(nèi)容；②護(hù)理時(shí)間為圍術(shù)期護(hù)理；③文獻(xiàn)類型為指南、專家共識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺移植院外護(hù)理內(nèi)容；②孕婦和兒童肺移植護(hù)理。初步篩選出文獻(xiàn)161篇，進(jìn)一步通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要，刪除重復(fù)文獻(xiàn)7篇，之后閱讀全文，最終納入相關(guān)文獻(xiàn)共37篇，其中中文8篇、英文29篇。

1.2.3 初擬指標(biāo)體系本研究以Donabedian[4]提出的“結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果”理論為基礎(chǔ)。肺移植圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系在納入各項(xiàng)指標(biāo)之前，確定指標(biāo)的納入標(biāo)準(zhǔn)，并得到研究小組成員的一致認(rèn)可。指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)患者、護(hù)士及護(hù)理管理者都具重要性；②可以反映護(hù)理實(shí)踐質(zhì)量的改變；③具有肺移植的?？铺厣虎芨髦笜?biāo)的評(píng)估、決策與實(shí)施等以護(hù)理工作為主導(dǎo)；⑤各指標(biāo)內(nèi)容可以測(cè)量，并具有科學(xué)性、持續(xù)性和可獲得性。研究者根據(jù)所查閱文獻(xiàn)擬定肺移植護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的初稿，再由研究小組共同討論確定3級(jí)指標(biāo)內(nèi)容。最終形成的肺移植護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿包括3項(xiàng)Ⅰ級(jí)指標(biāo)（結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過(guò)程指標(biāo)及結(jié)果指標(biāo)）、8項(xiàng)Ⅱ級(jí)指標(biāo)（制度與規(guī)范、人力資源管理、設(shè)備管理、護(hù)理評(píng)估、護(hù)理實(shí)踐、患者管理、患者結(jié)局及護(hù)理結(jié)局）及34項(xiàng)Ⅲ級(jí)指標(biāo)。

1.2.4 編制專家函詢問(wèn)卷函詢問(wèn)卷包括3個(gè)部分。第1部分為問(wèn)卷的目的、意義和知情同意書(shū)。第2部分為問(wèn)卷正文，要求專家從指標(biāo)名稱及意義、計(jì)算公式和資料收集方法[5]3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)意見(jiàn)采用Liket 5級(jí) 計(jì) 分，“很 不 同 意”“不 同 意”“一 般”“同 意”“很同意”分別計(jì)1～5分。專家對(duì)不同意的項(xiàng)目需列出修改意見(jiàn)。第3部分為專家一般資料調(diào)查表，包括專家的學(xué)歷、職稱、從事專業(yè)、工作年限、所在醫(yī)院性質(zhì)，專家對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容的判斷依據(jù)及熟悉程度。判斷依據(jù)評(píng)分等級(jí)為大、中、??；熟悉程度為自評(píng)，包括很熟悉、較熟悉、一般、不太熟悉、不熟悉。

1.2.5 專家咨詢的實(shí)施研究者于2020年3—5月通過(guò)郵件的形式進(jìn)行了2輪專家咨詢，每輪給予專家2周的回復(fù)時(shí)間。第1輪問(wèn)卷回收后，研究小組成員通過(guò)回顧原始文獻(xiàn)對(duì)有爭(zhēng)議的項(xiàng)目進(jìn)行確認(rèn)，對(duì)專家贊同程度＜40%或指標(biāo)變異系數(shù)＞0.3的條目予以剔除，對(duì)各維度條目增刪和調(diào)整后形成第2輪專家咨詢問(wèn)卷。2次問(wèn)卷發(fā)放間隔時(shí)間為2周。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。專家積極性以問(wèn)卷的有效回收率體現(xiàn)，專家權(quán)威系數(shù)Cr=[專家熟悉程度（Cs）+專家判斷依據(jù)（Ca）]/2。專家意見(jiàn)的一致程度以各指標(biāo)重要性得分的均數(shù)及變異系數(shù)表示，變異系數(shù)=標(biāo)準(zhǔn)差/均數(shù)。專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度用肯德?tīng)柡椭C系數(shù)（Kendall’sW）表示。相關(guān)統(tǒng)計(jì)結(jié)果均以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性及權(quán)威性本研究2輪專家函詢分別發(fā)放問(wèn)卷15份，有效回收率均為100%。專家的判斷系數(shù)為0.92，熟悉程度為0.81，權(quán)威系數(shù)為0.87。

2.2專家意見(jiàn)集中程度及協(xié)調(diào)程度專家對(duì)27項(xiàng)Ⅲ級(jí)指標(biāo)重要程度賦值的均分為4.40～5.00，均大于2.50，變異系數(shù)評(píng)分為0～0.16，均小于0.25；可見(jiàn)專家對(duì)各指標(biāo)的意見(jiàn)較集中。由表1可知，2輪專家咨詢中，專家對(duì)條目重要性、計(jì)算公式的合理性和各項(xiàng)條目的可操作性評(píng)價(jià)具有較好的一致性（P＜0.001）。

2.3 專家函詢結(jié)果研究小組成員結(jié)合2輪專家函詢意見(jiàn)、指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)等，討論形成最終指標(biāo)體系。最終確定的肺移植護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括3項(xiàng)Ⅰ級(jí)指標(biāo)、8項(xiàng)Ⅱ級(jí)指標(biāo)及27項(xiàng)Ⅲ級(jí)指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)的賦值均數(shù)及變異系數(shù)詳見(jiàn)表2（掃描文末二維碼可查看肺移植護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系各級(jí)指標(biāo)計(jì)算公式）。

2.3.1 刪除指標(biāo)刪除1項(xiàng)Ⅱ級(jí)指標(biāo)及8項(xiàng)Ⅲ級(jí)指標(biāo)。①Ⅲ級(jí)指標(biāo)“疼痛評(píng)估”：考慮其屬于第五生命體征，不是肺移植特有的指標(biāo)，故刪除；②Ⅲ級(jí)指標(biāo)“移植肺原發(fā)性無(wú)功能或排斥反應(yīng)發(fā)生率”及“肺栓塞發(fā)生率”：專家認(rèn)為這些并發(fā)癥主要反映診療情況，不應(yīng)屬于護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容，故刪除；③Ⅲ級(jí)指標(biāo)“院內(nèi)感染發(fā)生率”：該項(xiàng)指標(biāo)為其他幾項(xiàng)感染的概括，屬于重復(fù)評(píng)估；④Ⅱ級(jí)指標(biāo)“護(hù)理結(jié)局”和相對(duì)應(yīng)的Ⅲ級(jí)指標(biāo)“針刺傷發(fā)生率”及“護(hù)士滿意率”：不具有肺移植護(hù)理的?？铺禺愋裕虎茛蠹?jí)指標(biāo)“護(hù)士培訓(xùn)率”：參與肺移植的護(hù)理人員應(yīng)均參與過(guò)全員培訓(xùn)，但是培訓(xùn)后的合格率與護(hù)理質(zhì)量關(guān)系不大；⑥Ⅲ級(jí)指標(biāo)“肺移植術(shù)后ICU約束率”：術(shù)后約束是為了最大限度地減少意外因素對(duì)患者的傷害，不應(yīng)作為過(guò)程指標(biāo)。

2.3.2 新增指標(biāo)新增1項(xiàng)Ⅱ級(jí)指標(biāo)和1項(xiàng)Ⅲ級(jí)指標(biāo)。Ⅱ級(jí)指標(biāo)“人力結(jié)構(gòu)比”，科室人力結(jié)構(gòu)包括醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)工等[2]；Ⅲ級(jí)指標(biāo)“術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率”，作為對(duì)肺栓塞預(yù)防措施的反饋。

2.3.3 修改指標(biāo)修改2項(xiàng)Ⅲ級(jí)指標(biāo)和1項(xiàng)Ⅱ級(jí)指標(biāo)。①Ⅲ級(jí)指標(biāo)“移植后精神心理異常評(píng)估落實(shí)率”改為“移植后焦慮抑郁評(píng)估率”和“移植后譫妄評(píng)估率”；②Ⅲ級(jí)指標(biāo)“肺康復(fù)實(shí)施率”改為“肺康復(fù)鍛煉規(guī)范實(shí)施率”；③Ⅱ級(jí)指標(biāo)“患者結(jié)局”改為“患者術(shù)中結(jié)局”和“患者術(shù)后結(jié)局”[6-7]。

3 討論

3.1 構(gòu)建肺移植圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的意義護(hù)理質(zhì)量低下與患者死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、感染發(fā)生率的增加密切相關(guān)[8]。通過(guò)評(píng)估與監(jiān)測(cè)護(hù)理質(zhì)量，可以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量改善，進(jìn)而改善患者預(yù)后。因此，肺移植圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建是臨床護(hù)理發(fā)展的要求。國(guó)家衛(wèi)健委對(duì)肺移植的管理要求中提到，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期接受相關(guān)臨床應(yīng)用能力評(píng)價(jià)[9]。目前，有學(xué)者對(duì)肺移植術(shù)后患者的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行了研究[10]，但相關(guān)指標(biāo)體系條目較多且包含諸如液體管理、疼痛管理、氣道管理、肺康復(fù)管理等重癥監(jiān)護(hù)及胸外科常規(guī)護(hù)理內(nèi)容，而對(duì)譫妄、血脂管理等的項(xiàng)目評(píng)價(jià)較為欠缺[11-12]。由于肺移植護(hù)理具有連貫性與整體性，本研究針對(duì)肺移植患者的圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，將對(duì)患者的整體護(hù)理更具理論和實(shí)踐指導(dǎo)意義。此外，本研究在肺移植圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建過(guò)程中，緊密圍繞肺移植的?？菩约白o(hù)士的可操作性進(jìn)行討論，使得肺移植患者的護(hù)理質(zhì)量在該質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的應(yīng)用下有針對(duì)性地提高。

3.2 肺移植圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的科學(xué)性護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)具有便利性和時(shí)效性，各指標(biāo)體系便于獲得且可通過(guò)對(duì)比分析來(lái)指導(dǎo)護(hù)理措施的落實(shí)及護(hù)理效果的評(píng)價(jià)[13]。以往的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)多用于過(guò)程檢查，較少關(guān)注護(hù)理服務(wù)對(duì)患者健康結(jié)局的影響，缺乏統(tǒng)一規(guī)范的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的使用方法和質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)在不同醫(yī)院、不同地區(qū)間甚至不同國(guó)家間的橫向比較[14]。本研究所構(gòu)建的肺移植圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系采用“結(jié)構(gòu)—過(guò)程—結(jié)果”的理論框架形成對(duì)應(yīng)的3項(xiàng)Ⅰ級(jí)指標(biāo)。由表2可知，所有專家對(duì)結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量3項(xiàng)Ⅰ級(jí)指標(biāo)的評(píng)價(jià)均為5分，變異系數(shù)為0，說(shuō)明專家對(duì)3項(xiàng)Ⅰ級(jí)指標(biāo)的設(shè)置較為認(rèn)可。除了護(hù)理評(píng)估和健康教育指標(biāo)，過(guò)程質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)中的專科護(hù)理主要以肺移植患者的疾病發(fā)展為特點(diǎn)，包括貫穿于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的肺康復(fù)護(hù)理與肺栓塞預(yù)防規(guī)范，患者血糖、血壓、血脂管理，術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、移植肺功能監(jiān)測(cè)及免疫抑制劑的正確使用。結(jié)果質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)如感染、栓塞、非計(jì)劃拔管、壓力性損傷等，均可以反映患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。此外，為保證研究結(jié)果的科學(xué)性，在文獻(xiàn)查閱與整理方面，本研究通過(guò)循證檢索，納入的相關(guān)主題文獻(xiàn)較為全面，且函詢專家涵蓋肺移植護(hù)理和肺移植亞?？频膶Ｂ氠t(yī)師或護(hù)理專家。本研究結(jié)果顯示，專家權(quán)威系數(shù)為0.87，大于0.7，表示所形成的指標(biāo)體系具有一定的代表性。表1顯示，各條目在重要性、計(jì)算的合理性、資料收集方法的可操作性方面，2輪專家函詢的肯德?tīng)柡椭C系數(shù)為0.125～0.247（均P＜0.001），說(shuō)明專家對(duì)各指標(biāo)的評(píng)價(jià)一致性良好。

表1 2輪函詢專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度

表2 肺移植圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的專家咨詢結(jié)果

4 小結(jié)

本研究基于科學(xué)的理論框架，以循證研究方法為依托，采用專家咨詢法構(gòu)建了以肺移植圍術(shù)期護(hù)理為中心的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，具有一定的科學(xué)性和系統(tǒng)性。為突出肺移植護(hù)理的?？铺厣笜?biāo)系統(tǒng)中未包含常規(guī)重癥監(jiān)護(hù)內(nèi)容。在日常工作中，該指標(biāo)體系需同時(shí)結(jié)合ICU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系來(lái)使用。今后需通過(guò)臨床應(yīng)用對(duì)該體系進(jìn)行驗(yàn)證，以進(jìn)一步完善肺移植圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)。