衛(wèi)琦瓊

（中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院/安徽省立醫(yī)院，安徽 合肥 230036）

喉癌是喉部最常見的惡性腫瘤，好發(fā)于男性，男女發(fā)病率比例為7～10∶1[1]。目前，手術(shù)仍是喉癌的主要治療手段。喉癌手術(shù)主要分為喉部分切除術(shù)和全喉切除術(shù)，術(shù)中需常規(guī)行氣管切開[1]。術(shù)后大部分患者帶氣管套管出院，出院后自我護理負擔較重。工作坊是一種體驗式、參與式、互動式的培訓模式[2]，通常針對特定的主題或?qū)嵺`項目，以經(jīng)驗豐富的主持人為核心組建研究小組。在研究小組成員的幫助和同伴交流中，參與者積極調(diào)動現(xiàn)有的知識和經(jīng)驗，形成自己的觀點，促進自身知識框架的構(gòu)建[3]。近年來，工作坊模式主要在護生教育、護士培訓及臨床護理中被廣泛應(yīng)用[4-6]。醫(yī)務(wù)人員常運用該模式對患者及相關(guān)人群進行疾病或照護知識的宣教。喉癌術(shù)后護理任務(wù)繁多、技術(shù)要求高，口頭宣教等傳統(tǒng)形式往往難以獲得滿意效果。鑒于此，本研究嘗試運用工作坊模式對喉癌術(shù)后氣管套管置管患者進行培訓，探討其應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法，以2018年6月至2019年12月選取收治于安徽省立醫(yī)院南區(qū)耳鼻咽喉頭頸外科行喉癌手術(shù)的患者為研究對象。納入標準：①經(jīng)病理診斷為喉癌并行部分喉切除術(shù)或全喉切除術(shù)；②首次行氣管切開；③自理能力正常；④配有智能手機并熟練使用微信功能；⑤知情同意并自愿參與研究。排除標準：①合并有其他腫瘤或嚴重并發(fā)癥者；②有精神疾病史或近1周內(nèi)服用精神類藥物者。脫落標準：①病情發(fā)生變化導致死亡者；②因病情需要轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院者;③中途退出者。本研究共納入患者73例，均為男性，已婚，住院時間均＞14 d。將2018年6月至2019年3月收治的36例患者納入對照組，2019年4—12月收治的37例患者納入觀察組。兩組患者的年齡、文化程度、居住地、居住方式及就業(yè)情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 [n（%）]

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法對照組患者氣管切開術(shù)后接受常規(guī)護理。術(shù)后第3天，護士向患者進行氣管套管自我護理技能（包括氣管內(nèi)氣管套管清洗消毒和氣管切口換藥）的口頭宣教和演示。出院當日，護士再次于患者床邊演示相關(guān)護理操作并考核患者的自我護理技能，發(fā)放出院指導手冊并邀請患者加入“南區(qū)耳鼻喉科氣管切開人”微信群以便進行線上延續(xù)指導。術(shù)后1年內(nèi)，護士每3個月對患者進行1次電話隨訪，并通過微信群發(fā)放問卷星鏈接調(diào)查患者居家氣管切開護理情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察組患者氣管切開術(shù)后接受工作坊培訓，具體內(nèi)容如下。

1.2.1.1 成立工作坊團隊團隊成員共6名。其中，護士長擔任坊長，負責工作坊各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制；總帶教任副坊長，負責課程設(shè)計和微課制作；4名護士分工進行患者的培訓與考核、院外微信群服務(wù)、電話隨訪及資料收集和整理。工作坊團隊成員均接受系統(tǒng)的氣管套管居家護理知識培訓，并依據(jù)《眼耳鼻咽喉口腔科護理學》第4版[1]制作喉癌和氣管套管居家護理微課，同時將微課上傳至病區(qū)4臺移動護理車，且在患者出院時把微課二維碼發(fā)送給患者。

1.2.1.2 開展工作坊培訓相關(guān)培訓主要在科室技能培訓室進行。培訓室內(nèi)配置有氣管切開護理物品、2套氣管切開管模擬人、移動護理車等。工作坊培訓包括5個階段。①第1階段：理論學習。入院第2天，護士對患者進行1對1理論培訓，并讓其觀看喉癌和氣管切開微課，使其了解疾病知識和手術(shù)前后喉解剖及功能的變化，對預(yù)后有正確的期望。②第2階段：健康宣教及同伴教育。術(shù)前1天，護士對患者進行圍術(shù)期護理宣教，并安排本病區(qū)處于術(shù)后康復(fù)期的喉癌患者與其交流，分享術(shù)后感受和相關(guān)護理技巧。③第3階段：護士演示。術(shù)后第1～3天，護士于患者床旁演示濕化氣道、氣管套管系帶管理等；術(shù)后第4～6天，護士床邊演示氣管套管清洗消毒、氣管切口換藥。④第4階段：模擬演練。術(shù)后第7～10天，護士組織患者在氣管切開模擬人上訓練氣管套管居家護理技能（濕化氣道、氣管套管清洗消毒和切口換藥），演練并發(fā)癥（氣管套管堵塞、脫管、造瘺口感染、肺炎、出血、呼吸困難等）的處理流程，并與患者共同討論如何選擇電子喉、進行食管發(fā)聲及回歸家庭和工作崗位。⑤第5階段：考核。術(shù)后第10～14天，由同1名護士指導患者在氣管切開模擬人身上進行實際的護理換藥、氣管套管清洗等操作2～3次并進行考核。

1.2.2 觀察指標及評價方法

1.2.2.1 氣管套管居家護理知識干預(yù)前后，工作坊團隊護士采用自行設(shè)計的“氣管套管居家護理知識問卷”對患者進行調(diào)查。該問卷包括23個條目，內(nèi)容涉及氣管套管類型、氣管套管消毒、皮膚護理、氣道濕化、活動與溝通、相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防處理等。每個條目均設(shè)“知曉”“不知曉”選項，選擇“知曉”計1分，“不知曉”計0分，滿分23分。本研究通過計算得分率來評價患者氣管套管居家護理知識掌握情況。氣管套管居家護理知識得分率=問卷實際得分/問卷滿分×100%。得分率越高提示患者對氣管套管居家護理知識掌握得越好。工作坊團隊護士采用統(tǒng)一、專業(yè)的引導語指導患者作答，做到讓每位患者完全理解每個條目。此次調(diào)查顯示，該問卷的信效度良好。

1.2.2.2 患者氣管切開護理技能干預(yù)后，工作坊團隊護士對患者進行氣管套管清洗消毒和氣管切口換藥的護理技能考核。氣管套管清洗消毒技能考核包括20項評分條目，內(nèi)容涉及是否洗手、用物準備、檢查氣管套管及氣管切開傷口情況、體位舒適，內(nèi)套管安裝、清洗及消毒方法等。各條目均設(shè)“是”“否”選項，選擇“是”計5分，“否”計0分，總分0～100分?？偡衷礁咛崾净颊邭夤芴坠芮逑聪炯寄苷莆赵绞炀?。氣管切口換藥考核包括10個評分條目，內(nèi)容涉及是否洗手、物品準備、傷口及痰液情況評估，以及取污染紗布手法、皮膚消毒方法、清潔紗布固定、系帶松緊度調(diào)節(jié)、污物處置是否正確等。各條目均設(shè)“是”“否”選項，選擇“是”計10分，“否”計0分，總分0～100分?？偡衷礁咛崾净颊邭夤芮锌趽Q藥技能掌握越熟練。

1.2.2.3 患者自我效能干預(yù)后，工作坊團隊護士指導患者填寫中文版一般自我效能感量表（General Selfefficacy Scale,GSES）[7]。GSES包括10個條目，各條目均采用Likert 4級評分法，選項“完全不正確”“少部分正確”“大部分正確”“完全正確”分別計1～4分。量表總分10～40分，總分越高提示患者自我效能感越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.87，重測信度為0.83，分半信度為0.82[8]。

1.2.2.4 患者出院后1年內(nèi)并發(fā)癥出院后1年間，工作坊團隊護士每3個月在微信群內(nèi)發(fā)布問卷星鏈接，提醒患者填寫并發(fā)癥（包括脫管、氣管套管堵塞、造瘺口感染、肺部感染等）發(fā)生情況。以上并發(fā)癥均由患者出院后復(fù)查時經(jīng)醫(yī)師確診。

1.2.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或配對t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示，當所有的理論頻數(shù)T≥5并且總樣本量n≥40，用Pearson卡方進行檢驗；若理論頻數(shù)T＜5但T≥1,并且n≥40,用連續(xù)性校正的卡方進行檢驗；以P＜0.05視為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者氣管套管居家護理知識得分比較干預(yù)前兩組患者的氣管套管居家護理知識得分比較顯示，差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。干預(yù)后觀察組患者的氣管套管居家護理知識得分明顯高于對照組患者（P＜0.01），且觀察組患者干預(yù)后氣管套管居家護理知識得分較干預(yù)前有所提高（P＜0.01）。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者氣管套管居家護理知識得分率比較（%，±s）

表1 干預(yù)前后兩組患者氣管套管居家護理知識得分率比較（%，±s）

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2.2 兩組患者氣管切開護理技能考核得分比較結(jié)果顯示，觀察組患者氣管套管清洗消毒、氣管切口換藥護理技能考核得分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者氣管切開護理技能考核得分比較（分，±s）

表2 兩組患者氣管切開護理技能考核得分比較（分，±s）

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2.3 兩組患者自我效能得分及并發(fā)癥發(fā)生率比較干預(yù)后，觀察組患者自我效能得分（32.08±6.56）分，高于對照組患者得分（27.25±6.99）分，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（t=-3.044，P=0.003）。出院后1年內(nèi)，觀察組氣管套管堵塞和造瘺口感染發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組患者氣管切開護理并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

3.1 工作坊培訓模式可有效提高喉癌氣管切開患者的護理知識和技能喉癌患者出院后面臨長期且艱難的自我護理任務(wù)，氣管切開護理是其中最為關(guān)鍵的部分?；颊邔夤芴坠芫蛹易o理知識和操作技能的掌握程度直接關(guān)系到其康復(fù)進程和預(yù)后，護理不當可能會導致脫管等危及生命的并發(fā)癥的發(fā)生。因此，臨床工作中僅對患者進行口頭宣教和床邊操作演示還遠遠不夠，加之不同護士的專業(yè)知識、工作經(jīng)驗、溝通技巧等不同會導致患者無法得到同質(zhì)化的護理指導。因此，如何對患者進行有效的教育培訓，確保其出院后有能力且規(guī)范地完成居家護理是臨床護理管理的重點。本研究采用工作坊模式對喉癌患者進行了5個階段的培訓。表1及表2顯示，工作坊培訓模式能夠有效提高喉癌氣管切開患者的居家護理知識和技能（P＜0.05）。本研究工作坊團隊成員根據(jù)《眼耳鼻咽喉口腔科護理學》教材[1]，系統(tǒng)設(shè)計了工作坊的內(nèi)容與流程，制作和上傳了可供患者自主、反復(fù)、長期學習的氣管切開居家護理微課，并結(jié)合1對1的理論授課、護士床邊演示、操作訓練等在各階段不斷鞏固患者的護理知識。而在氣管切開模擬人上的護理操作和考核也更易促進患者熟練掌握居家護理技能，使其能夠在出院后進行自我照護，進而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 工作坊培訓模式有助于提高喉癌氣管切開患者的自我護理效能喉癌患者實施喉切除術(shù)后，面臨長期佩戴氣管套管、語言交流障礙、進食困難等多重挑戰(zhàn)。許多患者對于出院后缺乏醫(yī)務(wù)人員持續(xù)、及時的專業(yè)指導而感到憂慮。馬倩等[9]研究表明，有89.28%的喉癌頸部造口患者自我效能水平為中等及以下。李云[10]的研究結(jié)果表明，喉癌術(shù)后患者的自我護理能力、自我效能和生活質(zhì)量兩兩之間呈正相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），自我護理能力和自我效能的高低直接影響著喉癌患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護理措施相比，工作坊培訓模式可有效提高喉癌氣管切開患者的自我護理效能（P＜0.05）。究其原因，本研究工作坊模式綜合運用了同伴教育、行為訓練、團體討論、情景演練等多種培訓方法，增加了患者參加培訓的互動體驗感。且相關(guān)培訓可使患者有效掌握應(yīng)對氣管套管堵塞和出血等并發(fā)癥的處理流程，并通過探討解決患者發(fā)音、進食障礙、回歸家庭和工作崗位等問題，提高了患者應(yīng)對疾病危機的能力，增強了患者康復(fù)的信心。

3.3 工作坊培訓模式有利于降低喉癌氣管切開患者居家護理并發(fā)癥的發(fā)生率喉癌氣管切開患者需帶氣管套管生活數(shù)月、數(shù)年甚至終生，不少患者院外易發(fā)生造瘺口感染、氣管套管滑脫、肺部感染等并發(fā)癥。這與李文龍等[11]的研究結(jié)果一致。曾長娟[12]的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，喉癌喉切除術(shù)后患者出院短期內(nèi)存在痰液增多、厭惡氣管套管及康復(fù)知識和自我照護技能缺乏等問題。因此，如何保證居家護理安全與質(zhì)量成為安全管理的核心要素[13]。氣管套管的居家護理至關(guān)重要。近年來，我科對手術(shù)后1年內(nèi)的喉癌氣管切開患者持續(xù)開展電話隨訪。表3顯示，出院后1年內(nèi)觀察組患者氣管套管堵塞和造瘺口感染發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。這提示工作坊干預(yù)模式的積極效果在患者出院后較長時間仍然存在，且切實減少了不良結(jié)局事件的發(fā)生，間接減少了患者的醫(yī)療成本，促進了患者康復(fù)進程。

4 小結(jié)

本研究在喉癌手術(shù)患者宣教中引入工作坊模式，通過成立工作坊小組，分階段對患者進行居家護理知識宣教與實操演練培訓。相較于傳統(tǒng)護理模式，工作坊模式有助于提高喉癌氣管切開患者的居家護理知識和技能，增強了患者自我護理技能和信心，減少了出院后居家護理相關(guān)的并發(fā)癥，具有深遠的社會意義，是一種可推廣的有益模式。但工作坊培訓花費時間較長，培訓人數(shù)相對有限，后續(xù)研究可通過大數(shù)據(jù)對工作坊培訓模式進行信息化改革，并結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院護理門診延續(xù)服務(wù)等措施，為喉癌氣管切開患者居家護理提供更優(yōu)質(zhì)、更專業(yè)的指導。