王 潔，莫永珍，巫海娣，戴 靜，胡 艷，林 航

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院，江蘇 南京 210024）

根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation,IDF)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2019年中國已成為20～79歲人群中糖尿病患者最多的國家，其糖尿病相關(guān)治療花費高達1 090億美元，僅次于美國，位居世界第二[1]。龐大的糖尿病患者數(shù)及巨額的治療花費勢必造成沉重的社會及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。近年來，移動互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為糖尿病專科護理的實施開辟了新方法。Brzan等[2]研究指出，基于互聯(lián)網(wǎng)的糖尿病護理可改善2型糖尿病患者的血糖控制水平及自我管理能力。因此，本研究旨在探討以糖尿病?？谱o士為主導(dǎo)的糖尿病居家護理App在2型糖尿病患者中應(yīng)用的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)價值，期望為減輕疾病社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、合理配置衛(wèi)生資源提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象選取2016年6—12月就診于南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院糖尿病門診的2型糖尿病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②擁有并會使用智能手機；③使用胰島素治療；④能配合調(diào)查且對此次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通交流障礙者；②預(yù)期壽命小于12個月者。按患者就診順序分配入組，奇數(shù)入對照組（n=30），偶數(shù)入觀察組（n=30）。干預(yù)過程中，對照組有5例患者失訪，最終例數(shù)25例，觀察組全部完成干預(yù)隨訪。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（2016-SR-032）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法對照組接受糖尿病常規(guī)護理。糖尿病門診護士向患者發(fā)放糖尿病相關(guān)知識手冊，并進行1對1健康教育，內(nèi)容包括糖尿病藥物指導(dǎo)、運動及飲食管理、血糖監(jiān)測及胰島素注射指導(dǎo)等?；颊呋丶液?，根據(jù)血糖情況自行決定是否至糖尿病門診就診。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，實施基于移動醫(yī)療App的糖尿病?？谱o理。具體措施如下。

1.2.1.1 糖尿病居家護理App(患者端)患者在門診護士的指導(dǎo)下通過手機端下載“糖尿病居家護理App”，實名認(rèn)證后進入患者端界面。App患者端包括7個功能模塊：①發(fā)片：上傳化驗單、檢查報告等照片，每日填寫血糖、飲食、運動、服藥及胰島素治療情況等相關(guān)信息；②提問：在線就糖尿病管理相關(guān)問題進行提問；③預(yù)約：在線進行門診預(yù)約掛號、電話預(yù)約等申請；④評價：對服務(wù)給予評價（包括很滿意、滿意和不滿意），也可以直接留言；⑤診所廣播：接收并查看護士1對1推送或群發(fā)的廣播信息(包括護理資訊、溫馨提示或工作通告等)，并通過文字或圖片與護士進行交流互動；⑥科普學(xué)習(xí)：包括糖尿病自我照護管理知識；⑦專家介紹。

1.2.1.2 糖尿病居家護理App(護士端)該App由獲得江蘇省糖尿病?？谱o士資質(zhì)的6名人員使用統(tǒng)一賬號共同負(fù)責(zé)兼職管理。App護士端有9個主要功能模塊：①診所廣播：每月發(fā)布1次有關(guān)糖尿病自我照護知識的文字、圖片等，內(nèi)容包括飲食、運動、疾病自我監(jiān)測等；②看片：24 h內(nèi)查看患者在發(fā)片模塊中上傳的相關(guān)健康信息，并為患者提供1對1護理服務(wù)和個體化指導(dǎo)；③問答申請：24 h內(nèi)處理患者提問；④預(yù)約申請：可查看患者提交的預(yù)約信息，24 h內(nèi)回復(fù)患者門診預(yù)約及電話預(yù)約申請；⑤我的患者：查閱、編輯患者信息，48 h內(nèi)完成疾病評估及資料登記；⑥工作日歷：查看工作任務(wù)提醒，便于工作量的統(tǒng)計；⑦護理分享：同領(lǐng)域護理人員間進行成功案例經(jīng)驗交流或者疑難案例探討；⑧客服幫助：解決使用中遇到的問題；⑨診所設(shè)置：包括資質(zhì)證書管理、個人資料管理及診所二維碼等信息。（掃描文末二維碼可查看“糖尿病居家護理App”的更多圖文信息）

1.2.2 評價指標(biāo)及工具

1.2.2.1 一般資料及血糖指標(biāo)一般資料包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、血壓及糖尿病病程等。血糖指標(biāo)包括空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PBG）及糖化血紅蛋白（HbA1c）。

1.2.2.2 糖尿病自我管理行為量表(Summary of Diabetes Self Care Activities-6，SDSCA-6)[3]SDSCA-6是糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）的簡化版。包括飲食、運動、血糖監(jiān)測、遵醫(yī)行為、足部護理及吸煙6個維度，共7個條目；除吸煙條目不計分外，其他6個條目均賦值0～7分，總分0～42分。得分越高說明患者自我管理行為越好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.820～0.918[4]。

1.2.2.3 歐洲五維健康量表視覺模擬量表(EuroQol-5D visual analogue,EQ-5D VAS)[5]EQ-5D VAS來源于歐洲五維健康量表（EQ-5D），用于評估受試者的健康狀況。EQ-5D VAS為一個長20 cm的垂直視覺刻度尺，頂端為100分代表“心目中最好的健康狀況”，底端為0分代表“心目中最差的健康狀況”?；颊吒鶕?jù)自身感覺的健康狀況選擇量表上相應(yīng)的數(shù)值。該量表的Kappa系數(shù)為0.49～1.00[6]。

1.2.2.4 經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)通過計算成本效果比值(C/E)及成本效用比值(C/U)進行衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價。本研究效果指標(biāo)為FPG、2 h PBG及HbA1c，效用指標(biāo)為質(zhì)量調(diào)整生命年（quality-adjusted life years，QALYs）。QALYs是指將不同生活質(zhì)量的生命年數(shù)換算成生活質(zhì)量，相當(dāng)于完全健康的人的生存年數(shù)。C/E代表效果指標(biāo)每降低1個單位所需的費用。C/E越小，方案越優(yōu)。C/U反映干預(yù)12個月后患者生活質(zhì)量的改善情況，代表挽救1個單位QALYs消耗的費用。C/U越小，干預(yù)方案越優(yōu)。各指標(biāo)具體計算公式見表1。

表1 經(jīng)濟學(xué)指標(biāo)計算公式

1.2.3 資料收集方法干預(yù)前及干預(yù)12個月后，患者至糖尿病門診隨訪時，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員評估其BMI、血壓、血糖、HbA1c、自我管理能力及醫(yī)療花費等。干預(yù)前，告知患者妥善保存相關(guān)費用發(fā)票（包括交通費、營養(yǎng)品購買費用發(fā)票等），并及時記錄無法開具發(fā)票的費用。同時，隨訪人員于干預(yù)3個月、6個月及9個月時通過電話提醒患者記錄醫(yī)療相關(guān)費用。研究人員通過查閱醫(yī)院科室費用目錄獲得相關(guān)檢查收費標(biāo)準(zhǔn)及藥品價格，通過醫(yī)院就診系統(tǒng)獲取患者就診記錄、用藥記錄及檢查記錄。運用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入并核對數(shù)據(jù)。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。滿足正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較用兩樣本獨立t檢驗或配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較用卡方檢驗。本研究有關(guān)衛(wèi)生學(xué)經(jīng)濟評價的數(shù)值均采用均數(shù)進行描述。所有假設(shè)檢驗均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料觀察組患者年齡40～70歲，糖尿平均病病程（2～13）年，對照組患者年齡41～46歲，糖尿平均病病程（3～11）年。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者一般資料比較

2.2 干預(yù)前后兩組患者血糖水平及自我管理能力比較干預(yù)前，兩組患者的FPG、2 h PBG、HbA1c值及SDSCA評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)12個月后，兩組患者的FPG、2 h PBG及HbA1c值均有所降低（P＜0.05），自我管理能力評分有所增加（P＜0.05）。觀察組患者的FPG、2 h PBG及HbA1c值低于對照組（P＜0.05），自我管理能力評分低于對照組，但無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者血糖水平、自我管理能力得分比較(±s)

表3 干預(yù)前后兩組患者血糖水平、自我管理能力得分比較(±s)

注：①與干預(yù)前比較P＜0.05；②觀察組與對照組比較P＜0.05。

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2.3 兩組患者成本效果及成本效用分析效果指標(biāo)FPG、2 h PBG及HbA1c每降低1個單位，觀察組所需的平均花費均低于對照組。且觀察組挽救1個單位QALYs所需成本也低于對照組，詳見表4。

表4 兩組患者成本效果及成本效用分析 （N=55）

3 討論

3.1 基于移動醫(yī)療App的延續(xù)護理可改善2型糖尿病患者的血糖水平及自我管理能力本研究結(jié)果表明，干預(yù)12個月后，兩組患者血糖水平均較干預(yù)前降

低，自我管理能力均增加，與已有研究結(jié)果一致[12]。通過糖尿病居家護理App，患者可及時向醫(yī)務(wù)人員咨詢，接收糖尿病管理最新資訊和健康教育信息，醫(yī)務(wù)人員則可實時了解患者目前糖尿病控制狀況，給予患者針對性的健康教育及治療方案調(diào)整建議。這也促進了患者自我管理能力的進一步提高和血糖水平的改善。目前，糖尿病已成為全世界尤其是中國患者的主要死因，因糖尿病所產(chǎn)生的直接醫(yī)療費用和因糖尿病所導(dǎo)致的誤工而產(chǎn)生的間接費用等給患者個人、家庭、社會造成了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[13-14]。疾病自我管理對糖尿病治療效果有著重要影響。但目前糖尿病?？谱o士數(shù)量并不能滿足糖尿病患者的居家護理需求。而借助醫(yī)療App的遠程延續(xù)護理則可以彌補糖尿病?？谱o士數(shù)量不足這一缺陷。特別是在突發(fā)公共衛(wèi)生事件期間，護士可通過該App對糖尿病患者進行健康教育、血糖監(jiān)測等，有效滿足了糖尿病患者的居家護理需求。

3.2 基于移動醫(yī)療App的延續(xù)護理在2型糖尿病患者中應(yīng)用的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)價值本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12個月后，觀察組患者的血糖控制水平優(yōu)于對照組，糖尿病疾病成本低于對照組。即FPG、2 h PBG和HbA1c 3項效果指標(biāo)每降低1個單位以及每挽救1個單位QALYs的花費更低。盡管干預(yù)12個月后兩組患者自我管理能力差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但觀察組花費更少，提示基于移動醫(yī)療App的延續(xù)護理在衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)及血糖控制方面有效性優(yōu)勢較突出。

3.3 基于移動醫(yī)療App實施延續(xù)護理的優(yōu)勢基于移動醫(yī)療App實施的延續(xù)護理使糖尿病患者獲益良多。①咨詢便捷，避免了不必要的往返醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)療花費。②可進行在線預(yù)約掛號，有效減少了排隊等位時間以及可能因當(dāng)天掛不到號而產(chǎn)生的時間浪費和交通費用增加。③提供的信息全面且豐富，一方面患者通過在線咨詢以及相關(guān)健康教育信息等可對自己的糖尿病病情更為了解，并可結(jié)合醫(yī)務(wù)人員在線給予的血糖水平調(diào)整建議，從多方面控制血糖水平，降低高血糖或低血糖導(dǎo)致的并發(fā)癥而減少相關(guān)費用，如住院費、交通費等。另一方面患者可通過瀏覽相關(guān)專家門診信息，找尋合適的專家并合理安排自己的工作時間進行問診。WHO對干預(yù)措施的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)為[15]：①C/E小于人均國民生產(chǎn)總值（GDP）的3倍，則認(rèn)為干預(yù)方案符合成本效果原則，值得推薦；②每挽救1個單位QALYs的增量成本小于人均GDP的3倍，則認(rèn)為干預(yù)方案具有成本效用。2017年中國人均GDP為59 592元[16]。本研究中，觀察組患者的C/E及C/U均符合以上標(biāo)準(zhǔn)。WHO指出，若每挽救1個單位QALYs所施加干預(yù)措施的投入成本超過10萬美元，則該項干預(yù)措施投入成本昂貴；若投入成本在5萬美元以內(nèi)，投入成本則較為合理[15]。由表4可知，本研究觀察組患者每挽救1個單位QALYs需花費749.43元，低于對照組患者每挽救1個單位QALYs所需花費。說明干預(yù)方案比較合理。

4 小結(jié)

基于移動醫(yī)療App的延續(xù)護理能有效改善2型糖尿病患者的血糖水平及自我管理能力，在2型糖尿病患者管理中具有較好的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益。但本研究尚存在以下不足：①在進行醫(yī)療成本計算時，未考慮糖尿病居家護理App前期開發(fā)、后期管理及維護費用；未將醫(yī)護人員的人力成本、可變成本、固定成本納入成本中；②未對該App在減少糖尿病急慢性并發(fā)癥方面的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益進行評價。因此，建議后續(xù)研究考慮以上因素并行進一步分析。