丁潔 龔健楊

家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變(familial exudative vitreoretinopathy, FEVR)是一種以周邊視網(wǎng)膜血管先天性發(fā)育異常為特點(diǎn)的遺傳性疾病，由Criswick等[1]于1969年首次描述并報(bào)道。FEVR的典型特征為周邊視網(wǎng)膜血管發(fā)育缺陷，主要位于顳側(cè)周邊視網(wǎng)膜區(qū)域，可表現(xiàn)為無(wú)血管區(qū)、血管走行陡直、分支增多以及末梢異常吻合等，其臨床表現(xiàn)多種多樣，可沒(méi)有明顯的臨床癥狀，也可因出現(xiàn)孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment, RRD)、牽拉性視網(wǎng)膜脫離(traction retinal detachment, TRD)、玻璃體積血等，導(dǎo)致嚴(yán)重的視力下降[2]。FEVR患者通常為雙眼受累，雙眼表現(xiàn)可以高度不對(duì)稱(chēng)，一側(cè)眼表現(xiàn)為嚴(yán)重的視網(wǎng)膜皺褶或視網(wǎng)膜脫離，而對(duì)側(cè)眼僅僅表現(xiàn)為周邊視網(wǎng)膜無(wú)血管區(qū)[3]。在兒童視網(wǎng)膜脫離患者中，F(xiàn)EVR是其主要原因之一：Yokoyama等[4]的回顧性研究發(fā)現(xiàn)49例兒童中FEVR相關(guān)的視網(wǎng)膜脫離占13%；Chen等[5]的研究中，有20%的視網(wǎng)膜脫離與FEVR有關(guān)。由于FEVR的病變區(qū)域位于周邊視網(wǎng)膜，臨床表現(xiàn)常缺乏特征性，再加上臨床醫(yī)生往往對(duì)FEVR的認(rèn)識(shí)存在不足，極易誤診和漏診，目前國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)道較少。本研究現(xiàn)將FEVR相關(guān)的RRD的臨床表現(xiàn)及特征報(bào)告如下。

資料與方法

回顧性病例研究。本研究選取了自 2018年5月至2020年8月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科的RRD患者，其中包括經(jīng)廣角眼底照相和(或)熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography, FFA)臨床診斷為FEVR相關(guān)的RRD患者。研究獲安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)經(jīng)前置鏡、三面鏡等詳細(xì)的眼底檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔，明確為RRD；(2)根據(jù)患者的發(fā)病年齡、對(duì)側(cè)眼有無(wú)異常表現(xiàn)等，對(duì)疑似FEVR的患者行廣角眼底照相和(或)FFA，進(jìn)一步明確FEVR的診斷。FEVR的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：對(duì)側(cè)眼至少具有下列表現(xiàn)之一：(1)顳側(cè)無(wú)血管區(qū)伴或不伴視網(wǎng)膜嵴樣改變；(2)周邊視網(wǎng)膜血管呈垂柳樣回折、血管陡直、分支增多、末梢異常吻合等特征性改變；(3)有明顯的視網(wǎng)膜皺褶、黃斑異位等。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)有外傷史、早產(chǎn)史、吸氧史及低出生體重史；(2)有高血壓、糖尿病等全身系統(tǒng)性疾病，或合并有青光眼、葡萄膜炎等視網(wǎng)膜血管性疾?。?3)屈光間質(zhì)渾濁無(wú)法進(jìn)行眼底檢查。

對(duì)臨床診斷為FEVR相關(guān)的RRD患者，記錄其一般情況、術(shù)前及術(shù)后視力、手術(shù)方式、視網(wǎng)膜脫離的部位、視網(wǎng)膜裂孔的位置及數(shù)量，對(duì)側(cè)眼視網(wǎng)膜異常(包括視網(wǎng)膜皺褶、視網(wǎng)膜變性、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜嵴樣改變及周邊視網(wǎng)膜血管異常如無(wú)血管區(qū)、血管回折、血管陡直、分支增多、末梢異常吻合、新生血管等)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS Statistics 25.0軟件，計(jì)數(shù)資料以例次(%)表示，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

2018年5月至2020年8月就診于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科的RRD患者共202例(203只眼)，男性111例，女性91例，單眼201例，雙眼1例，年齡(50.58±15.39)歲(10～75歲)。其中經(jīng)廣角眼底照相及FFA 臨床診斷為FEVR相關(guān)的RRD共19例(19只眼)，包括男性15例(15只眼)，女性4例(4只眼)，性別比4：1，年齡(23.21±9.37)歲(10～45)歲，占同期RRD患者的9.31%(19/202)。在10～30歲的RRD患者中，F(xiàn)EVR相關(guān)的占60.71%(17/28)。19例FEVR相關(guān)RRD患者的視網(wǎng)膜脫離范圍和視網(wǎng)膜裂孔位置如表1所示。對(duì)側(cè)眼的異常表現(xiàn)包括視網(wǎng)膜皺褶(1例)、視網(wǎng)膜變性(9例)、視網(wǎng)膜裂孔(5例)、視網(wǎng)膜嵴樣改變(5例)；在廣角眼底照相和FFA中，所有患者顳側(cè)周邊視網(wǎng)膜均可見(jiàn)無(wú)血管區(qū)，伴血管回折、血管陡直、分支增多、末梢異常吻合等血管異常。

表1 FEVR相關(guān)的RRD患者視網(wǎng)膜脫離范圍及視網(wǎng)膜裂孔位置

全部的19例患者均接受了手術(shù)治療，包括鞏膜扣帶術(shù)和玻璃體切除術(shù)，術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用冷凝及激光等方式封閉裂孔。其中，16例患者僅接受了單次視網(wǎng)膜脫離手術(shù)(14例鞏膜扣帶術(shù)、2例玻璃體切除術(shù))，3例患者進(jìn)行了2次手術(shù)(2例先后行鞏膜扣帶術(shù)和玻璃體切除術(shù)、1例先后行兩次鞏膜扣帶術(shù))。術(shù)前及術(shù)后平均視力分別為0.14±0.16、0.14±0.18(P>0.05)。對(duì)于對(duì)側(cè)眼明確有視網(wǎng)膜變性、視網(wǎng)膜裂孔的14例患者行變性區(qū)及裂孔的激光光凝治療。在1～3個(gè)月的隨訪中，所有患者視網(wǎng)膜變性區(qū)及裂孔均封閉良好，未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。

討 論

既往研究多認(rèn)為FEVR是一種罕見(jiàn)的遺傳性疾病[6]，但隨著新生兒眼底篩查工作的開(kāi)展和普及，F(xiàn)EVR在我國(guó)新生兒中發(fā)病率可達(dá)0.63%～1.19%[7]，臨床工作中對(duì)于FEVR的認(rèn)識(shí)日益深刻，越來(lái)越多的研究顯示FEVR是兒童和青少年視網(wǎng)膜脫離的主要原因之一[4,5]。本研究中，F(xiàn)EVR相關(guān)的RRD占比可達(dá)9.31%，平均年齡(23.21±9.37)歲，并且在10～30歲的患者中，F(xiàn)EVR相關(guān)的占60.71%。因此，F(xiàn)EVR是年輕患者發(fā)生RRD的主要原因之一，對(duì)于年輕的RRD患者，要高度考慮到FEVR的可能性。

FEVR的基本特征是以顳側(cè)為主的遺傳性周邊視網(wǎng)膜發(fā)育缺陷。在本研究19例FEVR相關(guān)RRD患者中，73.68%視網(wǎng)膜脫離部位在顳側(cè)；78.94%視網(wǎng)膜裂孔位于顳側(cè)；42.11%患者具有2個(gè)及以上裂孔，且以視網(wǎng)膜萎縮圓孔為主。FEVR臨床表現(xiàn)多樣，雙眼表現(xiàn)可以高度不對(duì)稱(chēng)，不具有特征性，常常被誤診為其他的眼科疾病，如先天性白內(nèi)障、永存原始玻璃體增生癥(persistent hyperplastic primary vitreous,PHPV)、RRD等[8]。在19例FEVR相關(guān)的RRD患者對(duì)側(cè)眼中，均發(fā)現(xiàn)了顳側(cè)周邊視網(wǎng)膜無(wú)血管區(qū)和血管異常，但并非所有患者都存在視網(wǎng)膜變性區(qū)、嵴樣改變、裂孔等眼底改變，部分患者僅有無(wú)血管區(qū)和血管異常。FEVR的診斷主要通過(guò)受累相對(duì)較輕的對(duì)側(cè)眼典型的眼底表現(xiàn)、FFA結(jié)果、家族史、發(fā)病年齡以及排除了早產(chǎn)史、吸氧史等來(lái)綜合判斷。FFA通常被作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其特征性改變包括視網(wǎng)膜周邊無(wú)灌注區(qū)及血管異常如血管回折、陡直、分支增多、末梢擴(kuò)張迂曲及異常吻合等；有新生血管時(shí)，可見(jiàn)明顯的熒光滲漏[9]。而逐漸普及和廣泛應(yīng)用的廣角眼底照相技術(shù)，對(duì)于發(fā)現(xiàn)輕微的周邊視網(wǎng)膜異常具有極高的診斷價(jià)值。Jiao等[10]的研究報(bào)道，以FFA為診斷標(biāo)準(zhǔn)，單純使用廣角眼底照相診斷FEVR的敏感度為93.0%、特異度為97.5%，廣角眼底照相可用于FEVR患者的診斷。本研究中，2例患者在廣角眼底照相結(jié)果中即發(fā)現(xiàn)了周邊視網(wǎng)膜無(wú)血管區(qū)和血管異常而未行FFA，排除了早產(chǎn)史、吸氧史和其他視網(wǎng)膜血管性疾病后也考慮診斷為FEVR。

FEVR的治療主要是針對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防和干預(yù)，包括對(duì)于無(wú)血管區(qū)、視網(wǎng)膜裂孔及新生血管的激光光凝、冷凍以及手術(shù)治療等。本研究19例患者均進(jìn)行了包括鞏膜扣帶術(shù)和玻璃體切除術(shù)在內(nèi)的手術(shù)，其中3例患者進(jìn)行了2次手術(shù)，但術(shù)后視力提升不明顯。對(duì)于合并有對(duì)側(cè)眼視網(wǎng)膜變性區(qū)和裂孔的14例患者進(jìn)行了預(yù)防性視網(wǎng)膜激光光凝，在隨訪時(shí)間內(nèi)未發(fā)生視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。FEVR作為一種可致盲的遺傳性眼病，早期診斷、及時(shí)干預(yù)、預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥是改善患者視力預(yù)后的關(guān)鍵所在。對(duì)于年輕的RRD患者，應(yīng)該詳細(xì)檢查對(duì)側(cè)眼，同時(shí)對(duì)其直系親屬進(jìn)行篩查，完善廣角眼底照相和FFA，明確有無(wú)FEVR，并在發(fā)現(xiàn)眼底異常時(shí)盡早進(jìn)行干預(yù)，防止視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，避免不可逆的視力損失。