戴艷紅 潘棟平

白內(nèi)障術(shù)后晶狀體后囊膜混濁(posterior capsule opacification，PCO)又稱后發(fā)性白內(nèi)障，是白內(nèi)障摘除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后影響遠(yuǎn)期視力的常見并發(fā)癥之一。Aron-Rosa等[1]于1980年首次將Nd:YAG激光用于晶狀體后囊膜切開獲初步成功以來，YAG后囊切口術(shù)得到越來越廣泛的應(yīng)用，具有療效確切、并發(fā)癥少的優(yōu)點，但也存在著一些不良反應(yīng)和并發(fā)癥：術(shù)后高眼壓、人工晶狀體損傷(激痕斑)、晶狀體脫位、玻璃體前界膜破裂、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離等[2]，這些并發(fā)癥的發(fā)生與操作者的手法、手術(shù)經(jīng)驗、手術(shù)時間，特別是術(shù)中激光能量使用有關(guān)。本研究擬對后囊混濁的不同臨床形態(tài)對YAG后囊切開術(shù)后視力、眼壓及軸位這些因素的影響進(jìn)行研究，同時探究如何減少這些影響因素對YAG后囊切開術(shù)的影響，保證手術(shù)的有效和安全性，為臨床治療提供參考。

資料與方法

一、對象

回顧性病例對照研究。選取2019年6～11月于我院就診的后發(fā)性白內(nèi)障患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): (1)符合后發(fā)性白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)所有患者患眼均為年齡相關(guān)性白內(nèi)障，在我院行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后3年內(nèi)；(3) 臨床資料完整；(4)術(shù)后人工晶狀體位置正常；(5) 治療依從性較好，能夠較好地配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)除年齡相關(guān)白內(nèi)障外其他原因?qū)е碌陌變?nèi)障患者；(2)混合形態(tài)的后發(fā)性白內(nèi)障；(3)合并角膜班翳、葡萄膜炎、高度近視、視網(wǎng)膜脫落及黃斑病變等影響視力的眼病患者；(4)術(shù)后人工晶狀體偏心傾斜的患者。(5)有眼球震顫、頻繁眨眼等眼位配合欠佳會影響檢查結(jié)果的患者。符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者共95例(114只眼)，年齡(67.29±9.92)歲。(48～90歲)，根據(jù)YAG激光后囊混濁形態(tài)的不同將患者分為纖維型后發(fā)障組(男性20例22只眼，女性16例21只眼，共36例43只眼)和珍珠樣小體型后發(fā)障組(男性31例38只眼，女性28例33只眼，共59例71只眼)。經(jīng)比較，各組患者之間在性別、年齡組成等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

二、方法

1.手術(shù)過程:YAG后囊切開術(shù)采用德國ZEISS的VISULAS YAGⅢ激光治療儀，激光波長1064 nm,單脈沖能量1.0～3.0 mJ,調(diào)節(jié)至后離焦模式,以避免損傷人工晶狀體,術(shù)前用1%托吡卡胺散瞳至6 mm，0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，安放Volk激光囊膜切開鏡，將瞄準(zhǔn)光束聚焦于后囊膜，選擇后囊膜較薄處并且距人工晶狀體間隙較大的位置，從低能量試起，逐漸調(diào)高能量，直至剛能擊破囊膜為止，以十字切開法進(jìn)行后囊切除(十字切開法：將激光焦點準(zhǔn)確聚焦于中央?yún)^(qū)混濁后囊膜上略靠后，以中心圓點擴(kuò)大，從中央?yún)^(qū)至周邊區(qū)沿9～3點方向水平切開，12～6點方向豎直切開，切孔呈十字形，擊射、震蕩游離的晶狀體后囊膜瓣，盡可能擊碎到最小直至手術(shù)野漂浮的后囊膜碎片完全向后沉至下方玻璃體腔，最后形成圓形孔)。術(shù)后對激光點數(shù)及能量進(jìn)行登記。根據(jù)后囊膜混濁形態(tài)將患者分組，均由同一名資深手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行。

2.術(shù)后處理:術(shù)后監(jiān)測眼壓，若出現(xiàn)眼壓升高>10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，使用局部降眼壓藥物控制眼壓，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用氟甲松龍滴眼液，3次/d，持續(xù)用藥1周；相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT)檢測黃斑部，觀察有無黃斑水腫。

3.觀察指標(biāo):術(shù)前患者的最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)(logMAR)，眼壓(NCT)、人工晶狀體偏移度(Tilt of IOLs)、激光所用能量及術(shù)后1 h、術(shù)后1周患者視力(logMAR)、眼壓(NCT)、人工晶狀體偏移度(Tilt of IOLs)。眼壓是采用CANON公司的全自動眼壓計(TX-F)進(jìn)行測量，德國ZEISS的VISULAS YAG Ⅲ激光治療儀獲得能量參數(shù)，通過德國海德堡spectrlisHR-OCT掃描儀測量術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后1周的人工晶狀體偏移度(虹膜平面與人工晶狀體平面的夾角)。

三、統(tǒng)計學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、治療前后兩組BCVA的比較

治療前后兩組間BCVA差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=1.096，P組間=0.297)，但具有時間差異性(F組間=1617.726，P組間<0.001)，時間與組間交互有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間×?xí)r間=29.091,P組間×?xí)r間<0.001)，纖維型后發(fā)障組患者的BCVA治療后與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=34.69，P<0.05)；治療后1周與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=37.75，P<0.05)，治療后1周與治療后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.50，P=0.570)。珍珠樣小體型后發(fā)障組患者BCVA治療后與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=43.63，P<0.05)；治療后1周與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=38.00，P<0.05)，治療后1周與治療后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.40，P=0.133)。見表1。

二、治療前后兩組眼壓的比較

治療前后兩組間眼壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=0.232，P組間=0.631)，但具有時間差異性(F組間=78.592，P時間<0.001)，時間與組間交互無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間×?xí)r間=2.773，P組間×?xí)r間=0.067)，纖維型后發(fā)障組患者的眼壓治療后與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-9.07，P<0.05)；治療后1周與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.92，P=0.062)，治療后1周與治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.30，P<0.05)。珍珠樣小體型后發(fā)障組患者眼壓治療后與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-8.66，P<0.05)；治療后1周與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.10，P=0.277)，治療后1周與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.75，P<0.05)。見表1。

表1 纖維型后發(fā)障組與珍珠樣小體型后發(fā)障組BCVA、NCT及Tilt of IOLs變化

三、治療前后兩組Tilt of IOLs的比較

治療前后兩組間Tilt of IOLs差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=1.798，P組間=0.183)，但具有時間差異性(F組間=52.406，P時間<0.001)，時間與組間交互無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間×?xí)r間=2.538,P組間×?xí)r間=0.084)，纖維型后發(fā)障組患者的Tilt of IOLs治療后與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-5.66，P<0.05)；治療后1周與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-5.11，P<0.05)，治療后1周與治療后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.22，P=0.228)。珍珠樣小體型后發(fā)障組患者Tilt of IOLs治療后與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-9.89，P<0.05)；治療后1周與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-9.10，P<0.05)，治療后1周與治療后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.375，P=0.707)。見表1。

四、PCO患者BCVA的變化與Tilt of IOLs變化的相關(guān)性分析

本研究的PCO患者術(shù)前術(shù)后BCVA的變化與術(shù)前術(shù)后Tilt of IOLs存在相關(guān)性(r=-0.215，P=0.02<0.05)。見表2。

表2 術(shù)前術(shù)后纖維型PCO組與珍珠樣小體型PCO組BCVA、Tilt of IOLs變化的相關(guān)性

討 論

PCO是白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)后導(dǎo)致視力下降的主要原因之一，PCO可導(dǎo)致患者視力顯著下降、對比敏感度下降、眩光及單眼復(fù)視,目前大部分學(xué)者認(rèn)為其形成是由于白內(nèi)障摘除術(shù)后囊袋內(nèi)殘留的晶狀體上皮細(xì)胞通過移行、增殖的方式向中心區(qū)移入，同時合成并分泌多種膠原使后囊纖維化、皺縮，同時纖維蛋白的沉積也為細(xì)胞增生、移行起支架作用[3,4]。隨著顯微手術(shù)技術(shù)的提高，人工晶狀體材料和設(shè)計的改進(jìn)，白內(nèi)障手術(shù)日臻完善，其發(fā)生率已大大減少，但仍然是影響白內(nèi)障患者術(shù)后視力提高的主要并發(fā)癥[5]。Nd：YAG激光后囊膜切開術(shù)具有眼部反應(yīng)小、療效確切、經(jīng)濟(jì)方便、簡單易行等多種優(yōu)點，長期以來一直是PCO的最佳治療方式，它最常見的術(shù)后并發(fā)癥為眼壓升高，其次有人工晶狀體損傷、玻璃體前界膜損傷、黃斑囊樣水腫、視網(wǎng)膜脫離等[6]。近年來YAG激光后囊膜切開術(shù)后發(fā)生的人工晶狀體傾斜度和偏心量的改變也逐漸引起重視。前節(jié)OCT(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)可清晰地顯現(xiàn)眼前節(jié)的結(jié)構(gòu)，該項檢查也因其無創(chuàng)、可重復(fù)以及費用低等優(yōu)點而廣泛應(yīng)用于臨床工作及科學(xué)研究中[7]，它還可以定量測量后囊混濁的厚度和觀察人工晶狀體的方位，為PCO治療提供充分的理論依據(jù)和檢查數(shù)據(jù)，本研究選取的后囊切開方式是十字切開法，Kara等[8]和Cetinkaya等[9]研究表明，十字切開法在激光總能量的使用和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上均低于圓形切開，它是臨床大部分醫(yī)師首選的切開手法[10]。

從表1中可得纖維型后發(fā)障組術(shù)前視力較珍珠樣小體型后發(fā)障組差(t=4.268，P<0.01)，切開所需的能量也大于珍珠樣小體型后發(fā)障組(t=7.534，P<0.01)，由于纖維型后發(fā)障組混濁物較為致密導(dǎo)致入射光線減少從而視力要差于珍珠樣小體型后發(fā)障組，也正因為混濁的致密性導(dǎo)致混濁組結(jié)構(gòu)較為牢固，需要更高的能量才能將其切開。王軍[11]的報道支持這個觀點，他認(rèn)為PCO對視功能的損傷，不僅表現(xiàn)在視力下降，而且可導(dǎo)致對比敏感度和眩光敏感度降低，隨著混濁程度的加重而加重。兩組患者YAG激光術(shù)后BCVA、眼壓及Tilt of IOLs變化的組間比較無明顯差異，說明切開不同類型的后囊膜混濁物所取得視力改善、眼壓升高及晶狀體偏位是相近的。表1中兩組患者的BCVA變化具有時間差異性，無論是纖維型后發(fā)障組還是珍珠樣小體型后發(fā)障組在利用YAG激光切開后都能獲得較為明顯的視力改善，這方面既往就有大量的研究證明，Nd:YAG激光后囊膜切開術(shù)能顯著提高PCO患者術(shù)后視力和生活質(zhì)量[11,12]。從表1中可知兩組患者的NCT變化具有時間差異性，兩組患者在利用YAG激光治療后都出現(xiàn)暫時性的眼壓升高，1周復(fù)查時基本恢復(fù)正常。眼壓升高是Nd：YAG激光后囊切開術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率各方統(tǒng)計差別較大[13,14]。Nd：YAG激光后囊切開引起眼壓升高的原因有多種解釋，比較公認(rèn)的原因:一是Nd：YAG激光局部爆破產(chǎn)生的細(xì)小囊膜碎屑隨房水流動沉積在小梁網(wǎng)，造成房水流出道受阻而導(dǎo)致眼壓升高[15,16]；二是Nd：YAG激光后囊切開過程中能量偏大，導(dǎo)致虹膜根部或睫狀突的水腫，引發(fā)房角關(guān)閉甚至瞳孔阻滯，造成眼壓急劇升高[17]；三是激光對組織的損傷引發(fā)組織釋放前列腺素等炎性反應(yīng)物質(zhì)，間接誘發(fā)小梁網(wǎng)等房水流出道組織水腫，繼而出現(xiàn)眼壓升高[18]。我們分析本研究中出現(xiàn)的眼壓升高的發(fā)生機(jī)制比較可能是：Nd-YAG激光爆破晶狀體后囊膜組織的瞬間時會產(chǎn)生大量的細(xì)微顆粒碎屑，這些碎屑大多數(shù)要經(jīng)過小梁網(wǎng)途徑排出，因此容易滯留在流出道引起眼壓升高，當(dāng)碎屑顆粒慢慢排出，小梁網(wǎng)的功能也逐漸恢復(fù)，眼壓下降至正常水平；部分1周后復(fù)查時眼壓仍偏高的患者可能伴有小梁網(wǎng)組織的水腫。國內(nèi)也有一些類似的研究：黃禮彬等[19]報道了YAG激光后囊切開術(shù)后1 d各組眼壓均較術(shù)前輕度升高，術(shù)后未出現(xiàn)持續(xù)升高。對于大多數(shù)PCO患者出現(xiàn)的這種暫時性眼壓升高，只要升高的幅度不大一般可以先觀察，1周后復(fù)查時若仍未恢復(fù)可給予降眼壓藥即可，對于需要加強(qiáng)降低眼壓的患者如預(yù)先存在青光眼的患者(其術(shù)后眼壓升高的風(fēng)險更大)，Celik[20]認(rèn)為選擇阿拉可樂定FCBT(1%布林唑胺和0.5%噻嗎洛爾聯(lián)合制劑)更加合適。從表1中可得出兩組患者的Tilt of IOLs變化具有時間差異性，在YAG激光治療術(shù)后都出現(xiàn)一定程度的晶狀體偏位，通常后發(fā)性白內(nèi)障患者后囊膜混濁物與人工晶狀體緊密相挨，在行YAG激光治療時我們會把激光聚焦點瞄準(zhǔn)后囊膜混濁時激發(fā)，光爆后所引起的沖擊力會向周圍擴(kuò)散，光爆所產(chǎn)生的力量會向周圍擴(kuò)散，對晶狀體有向前的推力，可能會引起不同程度的晶狀體偏移，適當(dāng)?shù)睾笠凭劢裹c不但減少激痕班的風(fēng)險也減少光爆對晶狀體的作用力。表2顯示PCO患者BCVA的變化與Tilt of IOLs存在一定的關(guān)聯(lián)，高潮[21]的研究中也有類似的報道，YAG激光切開后囊時引起晶狀體偏位的同時屈光狀態(tài)也發(fā)生了改變，當(dāng)然也很可能會對視覺質(zhì)量產(chǎn)生影響，因此即使是小角度的晶狀體偏轉(zhuǎn)也應(yīng)引起我們的重視。我們應(yīng)當(dāng)為減少PCO的形成采取一些手段：(1)提高手術(shù)技巧減少晶狀體皮質(zhì)殘留；(2)使用有預(yù)防PCO發(fā)生效果的人工晶狀體，朱怡等[22]認(rèn)為AcrySof三片式人工晶狀體相比于Sensar三片式人工晶狀體顯示出較強(qiáng)的預(yù)防后囊膜混濁作用；(3)白內(nèi)障宣教，囑咐患者術(shù)后及時復(fù)查，如果出現(xiàn)輕微視力下降、視物不清等癥狀時應(yīng)及時就診，可通過前節(jié)OCT對后囊混濁程度及類型進(jìn)行監(jiān)測，預(yù)估存在形成纖維型PCO高風(fēng)險因素的患者應(yīng)及早行YAG后囊切開。

綜上所述，YAG激光后囊切開術(shù)能夠有效改善PCO患者的視力，術(shù)后會有暫時性的眼壓升高和一定程度的晶狀體偏位。雖然本研究當(dāng)中的這兩種不同臨床形態(tài)的后發(fā)性白內(nèi)障對YAG激光后囊切開術(shù)后BCVA、眼壓及Tilt of IOLs的影響并沒有顯著的差異性，但纖維型后發(fā)障切開所需的能量明顯大于珍珠樣小體型后發(fā)障組，這也增加了出現(xiàn)其他并發(fā)癥的可能性，我們應(yīng)在白內(nèi)障手術(shù)中盡量清除皮質(zhì)提高手術(shù)技巧減少后發(fā)性白內(nèi)障的形成，對于已完成白內(nèi)障手術(shù)并有存在后發(fā)性白內(nèi)障風(fēng)險的患者我們也應(yīng)當(dāng)重視及早干預(yù)。