鄧嘉進(jìn) 邵東平 張勁松

每個(gè)人眼球都有不同程度的散光，完全沒(méi)有散光的眼球是不存在的，所以說(shuō)人眼并不是一個(gè)理想的光學(xué)系統(tǒng)，散光在不同程度上影響著人們的視力。角膜和晶狀體的散光是人眼散光的最主要部分，在摘除晶狀體后，糾正散光主要是糾正角膜散光。隨著人工晶狀體技術(shù)的革新，散光型人工晶狀體開(kāi)始開(kāi)始應(yīng)用于臨床。從剛開(kāi)始出現(xiàn)白內(nèi)障手術(shù)時(shí)，它定位是簡(jiǎn)單的復(fù)明手術(shù)，但發(fā)展到今天，它已經(jīng)成為了一種屈光手術(shù)。人眼角膜的散光其實(shí)是由角膜前和角膜后表面散光構(gòu)成,但是人們常常將角膜前表面散光當(dāng)作角膜散光。這是因?yàn)檫^(guò)去測(cè)量角膜后表面散光比較困難，而且過(guò)去認(rèn)為角膜后表面散光占角膜散光的比例極小,就將角膜后表面散光不考慮在計(jì)算范圍內(nèi)。隨著儀器測(cè)量技術(shù)的不斷進(jìn)步,人們開(kāi)始著手研究角膜后表面散光，并發(fā)現(xiàn)其重要性。它對(duì)人們的視覺(jué)質(zhì)量有著重大的影響。本文主要測(cè)量不同瞳孔直徑下，探討角膜后表面散光的對(duì)全角膜散光的影響，即角膜前表面散光與全角膜散光的差異性，以及分析其差異大小的相關(guān)影響因素。

資料與方法

一、一般資料

前瞻性病例對(duì)照研究。選取2018年6月至2020年6月就診于南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院行白內(nèi)障手術(shù)的患者430例(796只眼)。其中男性201例,女性229例,年齡(66.2±12.0)歲(51～86歲)。選擇標(biāo)準(zhǔn)：白內(nèi)障手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有其它眼科器質(zhì)性疾病；(2)有外傷病史、眼手術(shù)病史。本研究所有患者均知情同意。

二、檢測(cè)方法

所有的患者都由同一名操作熟練的眼科技師進(jìn)行檢查，采用德國(guó)LUMENIS眼前段分析儀對(duì)入選患者的角膜散光進(jìn)行測(cè)量。選取數(shù)據(jù)均通過(guò)儀器的檢測(cè)，選用圖質(zhì)最佳者作為分析數(shù)據(jù)，分別記錄1、3、5、8 mm瞳孔直徑下角膜前表面散光值及散光軸位、全角膜散光值及散光軸位、年齡、角膜平均屈光力、角膜散光值、中央前房深度、角膜中央厚度。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

結(jié) 果

一、不同瞳孔直徑下角膜前表面與全角膜散光值的一致性

不同瞳孔直徑下角膜前表面與全角膜散光值見(jiàn)表1，圖1。由數(shù)據(jù)可以看出，在瞳孔直徑1、3、5、8 mm時(shí)，角膜前表面、全角膜散光值相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。

二、不同瞳孔直徑下角膜前表面與全角膜散光軸位的一致性

不同瞳孔直徑下角膜前表面與全角膜散光軸位見(jiàn)表2，圖2。由數(shù)據(jù)可以看出，瞳孔直徑在8 mm時(shí)，角膜前表面、全角膜散光軸位差相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而瞳孔直徑在1、3、5 mm時(shí)，兩組軸位差相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

三、不同瞳孔直徑下角膜前表面與全角膜散光值、散光軸位差的頻數(shù)分布

不同瞳孔直徑下角膜前表面與全角膜散光值、散光軸差頻數(shù)分布見(jiàn)表3，4。由數(shù)據(jù)可以看出，大部分患者角膜前表面與全角膜散光值差在各個(gè)瞳孔直徑下相差較小(<50 D)，同時(shí)角膜前表面與全角膜散光軸位差在各個(gè)瞳孔直徑下也相差較小(<5°)。但仍然可以發(fā)現(xiàn)，隨著瞳孔直徑增大，兩組散光值差異顯著的患者比例增大，在8 mm瞳孔直徑下，兩組散光值差異顯著(≥150 D)的患者比例為0.63%；而在不同瞳孔直徑下，兩組散光軸位差異顯著(≥30°)的比例并無(wú)明顯區(qū)別。

表1 不同瞳孔直徑下角膜前表面散光值和全角膜散光值的一致性

表2 不同瞳孔直徑下角膜前表面散光軸位和全角膜散光軸位的一致性

表3 不同瞳孔直徑下角膜前表面與全角膜散光值差異的頻數(shù)分布

表4 不同瞳孔直徑下角膜前表面與全角膜散光軸位差異的頻數(shù)分布

四、在8 mm瞳孔直徑下角膜前表面與全角膜散光值差異的影響因素

在8 mm瞳孔直徑下，將角膜前表面、全角膜散光值的差值與相關(guān)因素作相關(guān)分析，兩組差值與年齡呈正相關(guān)(P<0.001)，與中央前房深度呈負(fù)相關(guān)(P=0.01)。與角膜平均屈光力、角膜中央厚度、角膜散光值大小無(wú)明顯關(guān)系(P>0.05)。

五、在8 mm瞳孔直徑下角膜前表面與全角膜散光軸位差異的影響因素

將角膜前表面、全角膜散光軸位的差值與相關(guān)因素作相關(guān)分析，兩組差值與年齡呈正相關(guān)(P<0.001)，與角膜中央厚度呈正相關(guān)(P<0.05),與角膜散光值大小呈負(fù)相關(guān)(P<0.001)，與角膜平均屈光力、中央前房深度無(wú)明顯關(guān)系(P>0.05)。

討 論

為了不斷滿足人們的高視覺(jué)質(zhì)量要求，人工晶狀體功能也逐漸完善，人工晶狀體不僅僅可以起到一個(gè)透明的屈光介質(zhì)的作用，還能糾正散光、老視等，能夠?yàn)榛颊咛峁└玫囊暪δ?，白?nèi)障手術(shù)已經(jīng)發(fā)展為屈光性手術(shù)。在白內(nèi)障手術(shù)摘除了晶狀體后,人的散光由角膜和人工晶狀體共同組成的透鏡影響著患者術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量。完全規(guī)則的眼球是不存在的，當(dāng)光線通過(guò)瞳孔不同部位相對(duì)應(yīng)的角膜時(shí)，會(huì)導(dǎo)致不一樣的散光。因此，在不同瞳孔條件下，角膜后表面散光影響是否存在意義，即角膜前表面散光與全角膜散光是否存在差異,以及分析不同條件下患者角膜前表面散光與全角膜散光的差異的相關(guān)影響因素,對(duì)指導(dǎo)散光型人工晶狀體的個(gè)性化選擇具有著重要意義。

圖1 在8 mm瞳孔直徑下角膜前表面與全角膜散光值差異的影響因素

圖2 在8 mm瞳孔直徑下角膜前表面與全角膜散光軸位差異的影響因素

本研究發(fā)現(xiàn)，角膜前表面散光值與全角膜散光值在各個(gè)瞳孔直徑下，均存在明顯的差異，即角膜后表面散光值不能忽略不計(jì)。雖然角膜散光主要由角膜前表面散光構(gòu)成，且以往在臨床工作中，也是將角膜前表面散光當(dāng)做角膜散光來(lái)計(jì)算。但隨著檢測(cè)儀器的不斷更新，人工晶狀體功能的完善，人們對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的要求增高，我們需要對(duì)角膜散光進(jìn)行重新的認(rèn)識(shí)。在不同瞳孔直徑下，角膜前表面散光值均不能替代全角膜散光值，兩者是有著明顯的差異性的。

在8 mm瞳孔直徑下，角膜前表面與全角膜散光軸位差異比較明顯。角膜的散光是由于角膜并不規(guī)則，不同直徑區(qū)域有不同的屈光力造成的[1，2]。對(duì)于年輕人或者是在夜間的時(shí)候，瞳孔會(huì)散大，這時(shí)候往往會(huì)出現(xiàn)眩光，這對(duì)人們的視力造成了影響[3]。不同的瞳孔直徑，視網(wǎng)膜成像的質(zhì)量不一樣，一般瞳孔直徑增大，會(huì)降低視網(wǎng)膜成像質(zhì)量[4]。 在植入散光型人工晶狀體的白內(nèi)障手術(shù)當(dāng)中，人工晶狀體的軸位與角膜散光軸位的差異，會(huì)導(dǎo)致手術(shù)的失敗，不僅不能有效地糾正散光，反而造成了更大的散光，從而嚴(yán)重影響患者術(shù)后的視覺(jué)水平[5]。

我們分析在不同瞳孔直徑下，角膜前表面與全角膜散光值、散光軸位差的頻數(shù)分布情況，發(fā)現(xiàn)絕大部分患者角膜前表面與全角膜散光值差在各個(gè)瞳孔直徑下相差較小，同時(shí)角膜前表面與全角膜散光軸位差在各個(gè)瞳孔直徑下也相差較小。這與我們過(guò)往的臨床經(jīng)驗(yàn)是一致的，這也是我們一直以來(lái)將角膜前面散光替代全角膜散光的重要原因。但從數(shù)據(jù)當(dāng)中我們?nèi)匀豢梢园l(fā)現(xiàn)兩組之間的差別，在大瞳孔直徑下，兩組散光值差異顯著的比例是明顯高于小瞳孔直徑下的。而在各個(gè)瞳孔直徑下，兩組散光軸位的差異顯著的比例并無(wú)明顯區(qū)別。這對(duì)于我們臨床工作中有重要的指導(dǎo)意義。對(duì)于不同瞳孔直徑的患者，我們需要密切的關(guān)注點(diǎn)不同，需重視角膜后表面散光，對(duì)于在不同瞳孔直徑下，精確測(cè)量全角膜散光都是十分重要的。

我們進(jìn)一步在8 mm瞳孔直徑下進(jìn)行分析，我們發(fā)現(xiàn)角膜前表面與全角膜散光值的差值、角膜前表面與全角膜散光軸位的差值均隨著年齡增大而增大，這與多篇文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[6-8]。隨著年齡的增長(zhǎng)，角膜逐漸缺乏對(duì)稱性，角膜表面由于變性或者是內(nèi)皮細(xì)胞的功能降低導(dǎo)致其平整性發(fā)生了改變。除此之外，隨著年齡的逐漸增長(zhǎng)，淚膜的分泌量也逐漸減少，這也會(huì)使散光改變[9]。所以對(duì)于年齡較大的患者，手術(shù)時(shí)應(yīng)采用測(cè)量全角膜散光以減少術(shù)后殘留散光的產(chǎn)生。由此可以看出,角膜前表面散光與全角膜散光的差異在不同年齡人群中具有較大的體現(xiàn)。因此，在為白內(nèi)障手術(shù)患者選擇散光型人工晶狀體時(shí)要充分考慮到患者年齡的影響。

角膜前表面與全角膜散光值的差值隨著前房深度增加而減少。前房淺對(duì)角膜形態(tài)的改變有關(guān)，尤其對(duì)周邊角膜的形態(tài)改變較大，從而導(dǎo)致角膜后表面散光值的增大。以往的研究顯示,在可能影響測(cè)量屈光誤差因素當(dāng)中，前房深度占了20%～ 40%[10-12]。

角膜前表面與全角膜散光軸位的差值隨著角膜厚度增厚而增大。這可能與角膜增厚，從而增加了角膜的不規(guī)則性，導(dǎo)致角膜后表面散光軸位的改變。角膜厚度的測(cè)量對(duì)角膜的屈光性手術(shù)十分重要，關(guān)系到手術(shù)的成敗[13，14]。角膜中央厚度是角膜的重要參數(shù)，與角膜生物力學(xué)關(guān)系緊密[15]。 在植入散光型人工晶狀體時(shí)，角膜厚度是術(shù)后效果息息相關(guān)的指標(biāo)，是我們眼科醫(yī)生的關(guān)注焦點(diǎn)。

角膜前表面與全角膜散光軸位的差值隨著散光值變大而減少。其中原因暫未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)文獻(xiàn)的支持，有待今后更加詳盡的研究，以為此研究結(jié)果提供更加充足的臨床支持。

綜上所述,對(duì)于植入散光型人工晶狀體的白內(nèi)障手術(shù)，應(yīng)重視患者角膜后表面散光情況，減少誤差的發(fā)生，這樣患者術(shù)后才能獲得良好的視覺(jué)質(zhì)量。

本文選擇正常眼進(jìn)行角膜前表面散光與全角膜散光在不同瞳孔直徑下是否存在差異進(jìn)行研究，并探討其差異的相關(guān)因素，為散光型人工晶狀體的人植入提供了參考。但由于本研究所用儀器單一，瞳孔直徑的設(shè)置范圍有限，部分結(jié)果的原因尚未闡明，有待今后進(jìn)一步的研究，從而指導(dǎo)臨床實(shí)踐當(dāng)中，使白內(nèi)障手術(shù)患者得到更加良好的視覺(jué)質(zhì)量。