夏夢巖，邢琳琳，暢智慧

隨著外周血管介入治療的廣泛開展，越來越多的腫瘤患者和動靜脈血管疾病患者接受該項治療。臨床常將股動脈作為介入穿刺入路［1］。股動脈穿刺術(shù)后，穿刺點的有效止血是關鍵。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，動脈止血方法也不斷改進，文獻報道，越來越多的患者采用股動脈電子壓迫止血器進行壓迫止血［2］。然而，使用股動脈電子壓迫止血器需要患者平臥制動4～6 h，護士需定時查看穿刺點出血情況，同時伴隨平臥制動時間延長患者還會出現(xiàn)后背部疼痛、惡心嘔吐、尿潴留、血壓升高等不良反應［3］。本研究利用自制肢體固定帶及出血檢測裝置，聯(lián)合改良斜坡側(cè)臥位探討其在預防股動脈穿刺術(shù)后并發(fā)癥的應用效果，為保證患者術(shù)后生命安全及提高術(shù)后舒適度提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年6月1日至2019年12月31日于介入病房行股動脈穿刺術(shù)后應用股動脈電子壓迫止血器的患者120例作為研究對象。納入標準：①神志清楚，配合治療；②年齡18～65歲；③行股動脈穿刺術(shù)后使用股動脈電子壓迫止血器；④肢體無殘疾；⑤體質(zhì)量在標準體質(zhì)量±20%以內(nèi)；⑥凝血功能正常；⑦無高血壓病史；⑧術(shù)前無腰背部疼痛；⑨術(shù)前排尿功能正常；⑩受約束部位皮膚狀況良好。排除標準：①不同意參加本項研究；②溝通交流有障礙；③長期服用抗凝藥物；④長期使用降壓藥物；⑤不能配合變換體位。按隨機數(shù)字表法將入組患者分為對照組和觀察組各60例。對照組男32例、女28例；觀察組男39例、女21例，兩組患者性別、年齡、病情、股動脈穿刺次數(shù)等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者均簽署知情同意書，本研究已通過倫理委員會審查（2020PS195J）。研究中使用的股動脈電子壓迫止血器，型號為GF-A系列，生產(chǎn)商為深圳市升昊科技有限公司，見圖1。

圖1 股動脈電子壓迫止血器

1.2 方法

1.2.1 自制肢體固定帶的設計 自制肢體固定帶采用定制復合布、可調(diào)節(jié)魔術(shù)貼、固定帶、卡扣等材料精心設計加工而成，采用開放式設計，便于穿戴及調(diào)節(jié)松緊，利用主體材料不易彎折的質(zhì)地特點限制髖關節(jié)活動?？鄄课粌?nèi)置棉墊減輕對皮膚的壓力增加舒適度，可調(diào)節(jié)魔術(shù)貼粘合后防止護托移位或滑落，阻止患者因不能自主控制髖關節(jié)活動導致止血器移位，可對髖部及穿刺側(cè)肢體起到制動作用，見圖2。

圖2 自制肢體固定帶

1.2.2 自制出血檢測裝置的設計與閾值報警試驗

自制出血檢測裝置的基本原理是利用濕度進行報警控制。本裝置由三部分組成，包括出血感應墊片（濕敏傳感器）、連接線和報警器，見圖3。其工作原理為當濕敏傳感器被血液浸濕短路，電路導通，觸發(fā)報警器發(fā)出報警聲音，提示穿刺點可能發(fā)生出血。

圖3 出血檢測報警器

為驗證其出血發(fā)生的檢測靈敏度進行預試驗。將出血感應墊片貼在患者大腿內(nèi)側(cè)靠近股動脈穿刺點2～3 cm處，用注射器抽取液體沿假定穿刺點逐步向感應電極方向釋放液體，1 mL起測，每次增加0.5 mL，相同液體量重復測量3次，記錄報警發(fā)生率。經(jīng)過測試發(fā)現(xiàn)，模擬出血量在3 mL及以上均可以出現(xiàn)報警，因此暫以出血量3 mL作為此裝置的檢測閾值。

1.2.3 改良斜坡側(cè)臥位 使用呂芬［4］的“改良斜坡側(cè)臥位”對觀察組患者進行體位干預。改良斜坡側(cè)臥位是指抬高床頭20°～30°，協(xié)助患者采取健側(cè)側(cè)臥位，在患者背部墊軟枕，膝關節(jié)間墊軟枕，保持穿刺側(cè)下肢伸直制動，健側(cè)下肢彎曲。體位干預過程中始終固定住股動脈電子壓迫止血器，防止活動移位造成壓迫位置偏離［5］。

1.2.4 操作方法

1.2.4.1 觀察組：75%乙醇擦拭消毒自制肢體固定帶及出血檢測裝置后采用標準方法使用股動脈電子壓迫止血器加壓止血、使用肢體固定帶固定好患者髖部及穿刺側(cè)肢體，同時將自制出血檢測裝置報警器固定在固定帶上，出血感應墊片緊貼固定于止血器壓迫端邊緣大腿內(nèi)側(cè)皮膚上，患者取平臥位轉(zhuǎn)回病房進行術(shù)后常規(guī)護理同時告知患者和家屬一旦聽到出血檢測器報警立即通知醫(yī)護人員。術(shù)后2 h，止血器減壓后，若穿刺點無滲血，固定住止血器，協(xié)助患者翻身并進行體位擺放（改良斜坡側(cè)臥位），止血器壓迫側(cè)肢體朝上，固定好軟枕，體位擺放好后檢查止血器周圍有無滲血，改良斜坡側(cè)臥位2 h后，于床旁拆除動脈壓迫止血器、肢體固定帶及出血檢測裝置，給與小換藥1次，定期觀察后續(xù)穿刺點出血情況。止血器壓迫制動過程中，如發(fā)生穿刺點出血，立即按病房相關應急處理流程進行處理。

1.2.4.2 對照組：患者于導管室行介入術(shù)后，也使用股動脈電子壓迫止血器壓迫止血，協(xié)助患者返回病房并給與術(shù)后常規(guī)護理，即觀察股動脈穿刺點有無出血及皮下血腫，止血器有無移位，足背動脈搏動及穿刺側(cè)肢體的皮溫皮色，于床旁行心電血壓血氧監(jiān)測4 h，對患者及家屬進行術(shù)后指導，術(shù)后2 h，穿刺點無滲血，止血器常規(guī)減壓，減壓后2 h，穿刺點仍無滲血，拆除股動脈電子壓迫止血器，停止心電血壓血氧監(jiān)測，指導患者輕微活動，給與小換藥1次，定期觀察后續(xù)穿刺點出血情況。

1.2.5 評價指標

1.2.5.1 穿刺點出血發(fā)生率 穿刺點出血發(fā)生率=術(shù)后發(fā)生穿刺點出血病例數(shù)/總病例數(shù)（60）×100%。穿刺點出血分為以下幾種情況：①局部淤血，表現(xiàn)為穿刺處周圍有無硬結(jié)的皮膚淤青；②穿刺點滲血，表現(xiàn)為穿刺處有血液滲出，止血器壓迫墊周圍或敷料上有血液滲出；③局部血腫，表現(xiàn)為穿刺處周圍皮膚局部可觸及硬結(jié)，有痛感；④假性動脈瘤，以DSA和B超影像學資料為依據(jù)［5］。

1.2.5.2 解除壓迫時患者腰背部疼痛評分 采用痛點定位視覺模擬評分法（VAS）［6］，術(shù)后臥床期間指導患者自主進行評分。疼痛程度按照0分（無痛）～10分（劇烈痛）進行打分，VAS評分越高代表患者疼痛感受越強烈。

1.2.5.3 術(shù)后絕對臥床期間尿潴留發(fā)生率 尿潴留指尿液大量存留在膀胱內(nèi)而不能自主排出［7］。根據(jù)患者主訴和叩診初步判斷術(shù)后是否發(fā)生尿潴留，再通過超聲檢查確定。

1.2.5.4 手術(shù)前后血壓變化 患者手術(shù)當日晨測量血壓一次，術(shù)后血壓監(jiān)測4 h并計算平均值，比較兩組手術(shù)前后血壓差值的變化。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS22.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，卡方檢驗分析術(shù)后兩組患者穿刺點出血并發(fā)癥發(fā)生率及尿潴留發(fā)生率，獨立樣本t檢驗比較腰背部疼痛評分和血壓變化，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本信息比較

兩組患者性別、年齡、血小板計數(shù)、凝血酶原時間及以往的股動脈穿刺次數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基本情況 ±s

表1 兩組患者基本情況 ±s

組別例數(shù) 性別 年齡/歲 介入穿刺次數(shù)PLT/(×109) PT/s男 女觀察組60 28 32 56.9±9.4 2.5±1.4 161.8±38.15 12.2±1.8對照組60 31 29 57.2±9.8 2.8±1.2 177.5±41.86 11.5±1.8 t/χ2值 164.225 2.689 1.939 1.364 2.841 P值 0.622 0.715 0.264 0.859 0.085

2.2 兩組患者出血發(fā)生率比較

術(shù)后觀察組患者出血（包括皮下淤血、穿刺點滲血、局部血腫等）的發(fā)生率總體少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者穿刺點出血發(fā)生率比較

2.3 兩組患者腰背部疼痛評分比較

采用痛點定位VAS評估兩組患者術(shù)后解除壓迫后腰背部疼痛程度，觀察組疼痛程度顯著低于對照組，VAS為（4.3±2.8）比（7.3±2.6），差異有統(tǒng)計學意義（t=2.364，P=0.013）。

2.4 尿潴留發(fā)生率比較

結(jié)果顯示，觀察組患者尿潴留發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=116.800，P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者尿潴留發(fā)生率比較

2.5 兩組患者手術(shù)前后血壓變化情況比較

手術(shù)前，兩組患者血壓差異無統(tǒng)計學意義，手術(shù)后，觀察組患者術(shù)后血壓明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明觀察組手術(shù)前后血壓波動幅度較對照組小，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后血壓比較 mmHg，±s

表4 兩組患者手術(shù)前后血壓比較 mmHg，±s

術(shù)前組別 例數(shù) 收縮壓 舒張壓術(shù)后收縮壓 舒張壓對照組 60 128.63±13.74 80.42±7.55 141.85±14.07 89.17±7.24觀察者 60 127.68±12.94 82.27±7.65 135.22±12.70 85.62±7.31值 0.390 -1.333 2.710 2.672 P值 0.697 0.185 0.008 0.009 t

3 討論

股動脈粗大、壓力高、不易止血，穿刺后出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等并發(fā)癥時有報道。因此，穿刺點的有效止血具有重要意義。本研究中觀察組出血的發(fā)生率低于對照組，分析原因可能與應用自制肢體固定帶及改良斜坡側(cè)臥位有關。股動脈穿刺術(shù)后加入下肢支具輔助制動有助于降低穿刺部位出血與血腫的發(fā)生率［8-9］。本研究中的自制肢體固定帶主體利用自身材料不易彎折的質(zhì)地特點能限制髖關節(jié)的活動，可對髖部及穿刺側(cè)肢體起到制動作用，使健側(cè)肢體適當活動或患者睡著后下肢無意識活動時對穿刺點造成的影響減小，防止患者因不能自主控制髖關節(jié)活動而導致止血器移位不能準確壓迫穿刺點，有利于確保壓迫位置準確，增強止血效果，減少術(shù)后出血的發(fā)生。在患者采取側(cè)臥位時，為避免髖關節(jié)的過度屈曲導致術(shù)后出血的發(fā)生［10］，協(xié)助患者采用改良斜坡側(cè)臥位，即保持穿刺側(cè)下肢伸展制動使髖關節(jié)附近肌群張力相對于平臥位時減弱，對抗止血器的阻力減小，有利于止血器壓迫，減少出血的發(fā)生。出血檢測報警器可以及時檢測到穿刺點出血，從而使患者盡早得到有效處理，防止失血過多，危及生命，保障患者安全。

股動脈穿刺術(shù)后需嚴格臥床，術(shù)側(cè)肢體長時間制動，增加了患者腰背部疼痛的發(fā)生率，本研究中觀察組術(shù)后4～6 h腰背部疼痛程度顯著低于對照組，可能與觀察組改良斜坡側(cè)臥位的應用有關。研究指出術(shù)后側(cè)臥位能夠增加患者舒適度［11］，本研究中改良斜坡側(cè)臥位采取健側(cè)臥位，患者背部墊軟枕，健側(cè)下肢彎曲，使患者身體的負重面和支點發(fā)生變化，再借助軟枕的緩壓，避免了腰背部長時間受壓而產(chǎn)生疼痛，增加了患者的舒適感，同時也可避免因長時間平臥造成骶尾部壓瘡的產(chǎn)生。

股動脈穿刺術(shù)后要求患者平臥且患肢制動，部分患者由于長時間平臥、穿刺部位疼痛、擔心穿刺點出血、不習慣床上排尿及焦慮、緊張等原因造成尿潴留［12］。既往有體位改變可明顯改善排尿困難的報道［13］，如采用改良斜坡臥位（床頭搖高20°，雙足接觸床尾板體位）減少了術(shù)后排尿障礙的發(fā)生率，縮短了患者術(shù)后首次排尿時間［14］。本研究中，觀察組患者尿潴留發(fā)生率明顯低于對照組，觀察組患者采用呂芬的“改良斜坡側(cè)臥位”，床頭抬高20°～30°，使身體接近正常排泄體位，可以增高腹壓，利于排尿，同時，肢體固定裝置限制了患者不自主活動，消除患者擔心穿刺點出血的顧慮，舒適的體位也使肢體得到放松，緩解了焦慮緊張的情緒，從而降低尿潴留的發(fā)生率。

從研究結(jié)果中可以看出，術(shù)前觀察組和對照組患者血壓沒有顯著性差異，而術(shù)后觀察組患者血壓明顯低于對照組，說明觀察組患者手術(shù)前后的血壓變化不如對照組明顯，觀察組患者術(shù)后血壓較為穩(wěn)定。股動脈穿刺術(shù)后要求臥床、術(shù)側(cè)肢體制動，使術(shù)側(cè)肢體處于強迫伸直位，加之肢體制動導致肌肉緊張，情緒也處于緊張、焦慮狀態(tài)，從而使血壓升高。另外，術(shù)后疼痛不適、發(fā)生尿潴留也會進一步影響患者血壓。本研究采用改良斜坡側(cè)臥位和外力肢體制動，降低了患者的主觀壓力在一定程度上緩解了焦慮緊張情緒，疼痛減輕和尿潴留減少均有利于患者術(shù)后維持穩(wěn)定的血壓，出血檢測報警器的應用使患者及醫(yī)護人員能夠及時發(fā)現(xiàn)出血情況并采取相應措施，有利于減輕患者因時刻擔心穿刺部位出血的心理負擔，利于維持平穩(wěn)血壓。

綜上所述，自制肢體固定帶及出血檢測裝置聯(lián)合改良斜坡側(cè)臥位在預防股動脈穿刺術(shù)后并發(fā)癥中取得了良好的效果，此綜合性護理方法值得在臨床進一步推廣應用。