張浩 程建 呂南寧 馬勇 華臻 馮驍驍 劉明明△

肩周炎是一種以肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、活動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)的慢性病，常見于中老年人，病情頑固，遷延不愈，嚴(yán)重影響患者的日常生活。西醫(yī)治療本病多采用口服止痛藥物、局部封閉或手術(shù)等方法，或副作用較多，或費(fèi)用昂貴，臨床效果不一，導(dǎo)致患者的依從性較差。中醫(yī)治療本病方法較多，針灸、推拿是應(yīng)用廣泛的中醫(yī)療法，能緩解疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，副作用較少。牛蒡子湯是石氏傷科內(nèi)治的代表方，具有豁痰祛濕通絡(luò)之效，在肩周炎、腰椎間盤突出癥、膝骨關(guān)節(jié)炎等頸肩腰腿痛的治療中效果良好[1-3]。本研究根據(jù)肩周炎的臨床特點(diǎn)，辨證施治，采用口服石氏牛蒡子湯聯(lián)合針灸推拿治療痰濕阻絡(luò)型肩周炎，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年3月在南京中醫(yī)藥大學(xué)無錫附屬醫(yī)院、徐州市中心醫(yī)院、徐州醫(yī)科大學(xué)連云港臨床學(xué)院骨科就診的104例痰濕阻絡(luò)型肩周炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成對照組和觀察組，每組各52例。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用骨科學(xué)精要》[4]中肩周炎的診斷：肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均受限，常無明確的病因；肩關(guān)節(jié)疼痛導(dǎo)致活動(dòng)范圍減少，肩部肌肉可有不同程度萎縮；病程發(fā)展緩慢，癥狀可突然加重；或有肩部外傷史；結(jié)合X線檢查結(jié)果綜合診斷。

1.2.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：肩周疼痛，以夜間為甚，常因天氣變化和勞累而誘發(fā)；肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸等活動(dòng)功能障礙，被動(dòng)增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍時(shí)疼痛劇烈；肩前、后、外側(cè)均有壓痛，外展功能受限，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象，肩部肌肉可有萎縮；中醫(yī)辨證為痰濕阻絡(luò)證，肩關(guān)節(jié)酸痛或脹痛，活動(dòng)牽強(qiáng)，關(guān)節(jié)周圍可觸及結(jié)節(jié)，或關(guān)節(jié)內(nèi)有積液，皮溫不高，舌淡暗或淡紅，苔白膩，脈弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合上述肩周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡45～65歲；3)自愿加入本試驗(yàn)，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)合并有頸椎病、肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)腫瘤、肩峰撞擊綜合征、肩關(guān)節(jié)結(jié)核等其他疾病的肩周炎患者；2)精神異常無法配合治療者；3)3個(gè)月內(nèi)接受過關(guān)節(jié)腔封閉治療或激素治療者。

1.5 方法

2)觀察組：在對照組的針灸推拿治療基礎(chǔ)上，口服石氏牛蒡子湯加減。方劑組成：牛蒡子12 g、白僵蠶10 g、獨(dú)活9 g、白蒺藜12 g、桑枝9 g、秦艽6 g、制半夏6 g、白芷3 g。疼痛較甚者可加用延胡索、威靈仙、制南星等；活動(dòng)僵硬較甚者可加用絡(luò)石藤、伸筋草、川芎、葛根等；老年體虛者可加用黃芪、當(dāng)歸、雞血藤等。每日1劑，水煎服?；颊呙恐軓?fù)診1次，根據(jù)復(fù)診情況隨證加減，共治療4周。

1.5.2療效評定方法 1)疼痛程度評分：采用疼痛視覺模擬量表(VAS)評價(jià)患者治療前與治療后的肩關(guān)節(jié)疼痛程度，總分10分，分值越高提示疼痛越嚴(yán)重。

2)肩關(guān)節(jié)功能評分：采用Constant-Murley量表評價(jià)肩關(guān)節(jié)功能，該量表包括肩關(guān)節(jié)疼痛(15分)、日常生活活動(dòng)(20分)、外展肌力(25分)和肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍(40分)，總分100分，分值越高提示肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

3)臨床療效：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]，結(jié)合Constant-Murley評分結(jié)果，制定以下療效標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈：肩關(guān)節(jié)疼痛完全消失，活動(dòng)自如，或Constant-Murley評分90～100分。(2)顯效：肩關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，活動(dòng)范圍輕度受限制，或Constant-Murley評分70～89分。(3)有效：肩關(guān)節(jié)疼痛減輕，活動(dòng)范圍部分受限，或Constant-Murley評分50～69分。(4)無效：肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)范圍與治療前比較無明顯好轉(zhuǎn)，甚至加重，或Constant-Murley評分<50分。總有效率=[(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入研究患者共104例，其中觀察組男24例，女28例；年齡45～63歲，平均(52.82±5.66)歲；左側(cè)22例，右側(cè)21例，雙側(cè)9例。對照組男26例，女26例；年齡47～64歲，平均(54.02±5.53)歲；左側(cè)24例，右側(cè)20 例，雙側(cè)8例。兩組患者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2 治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛評分比較

觀察組及對照組患者治療前肩關(guān)節(jié)VAS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后VAS評分均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后VAS評分

2.3 治療前后肩關(guān)節(jié)Constant-Murley功能評分比較

觀察組及對照組患者治療前Constant-Murley評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后Constant-Murley評分均較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組治療后Constant-Murley評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后Constant-Murley評分

2.4 臨床療效比較

觀察組及對照組患者分別在治療4周后進(jìn)行臨床療效的評價(jià)，觀察組治療總有效率(94.2%)高于對照組(80.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后臨床療效(例)

3 討論

肩周炎是肩關(guān)節(jié)疼痛最常見的原因之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病主要由肩關(guān)節(jié)的肌腱、肌肉、滑囊及關(guān)節(jié)囊等組織的慢性無菌性炎癥引起[6]。肩周炎好發(fā)于中年人和體力勞動(dòng)者，主要臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)障礙，主動(dòng)活動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)均受限，故又稱粘連性肩關(guān)節(jié)炎，與關(guān)節(jié)退行性變、滑膜增生、炎性變等有關(guān)。中醫(yī)稱肩周炎為凝結(jié)肩、凍結(jié)肩或漏肩風(fēng)，歸屬于“痹證”范疇。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病病機(jī)主要為風(fēng)寒濕邪閉阻經(jīng)絡(luò)，或勞累閃挫損傷氣血，導(dǎo)致肩部氣血阻滯，筋脈不通，不通則痛，因此治療需疏通經(jīng)絡(luò)。

針灸推拿是中醫(yī)治療肩周炎的常用方法，能夠起到祛風(fēng)散寒、化濕通絡(luò)、活血通經(jīng)等效果[7]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，針灸能夠阻斷異常疼痛感覺的傳輸，改善血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥介質(zhì)的吸收[8]。楊勇等[9]分別應(yīng)用銀針、小針刀及溫針灸分期治療疼痛期、僵硬期和恢復(fù)期肩周炎，能明顯地提高針刺治療肩周炎的臨床療效。而推拿利用不同手法，能放松局部肌肉，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)，解除局部組織粘連，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10-11]。多項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)針灸聯(lián)合推拿治療肩周炎能行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)，筋脈通則不痛，對肩周炎有良好的治療作用[12-14]。

肩周炎多病程延綿，遷延難治，因此臨床多采用綜合療法，以縮短療程，提高治愈率[15]。本團(tuán)隊(duì)在針灸推拿的基礎(chǔ)上，聯(lián)合牛蒡子湯加減治療痰濕阻絡(luò)型肩周炎，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療較單純針灸推拿治療，肩關(guān)節(jié)VAS疼痛評分更低，Constant-Murley功能評分更高，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好，臨床治療有效率更高，說明口服牛蒡子湯聯(lián)合針灸推拿治療痰濕阻絡(luò)型肩周炎具有更好的臨床療效。

本研究所用牛蒡子湯是石氏傷科的經(jīng)典代表方劑，是其治傷“從痰論治”思想的體現(xiàn)。石氏傷科治傷重視臟腑氣血，在“以氣為主，以血為先”學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，提出“痰夾瘀血礙氣而病”是傷科疾病的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，注重“痰”對骨傷疾病的影響[16]。張景岳《質(zhì)疑錄》曰：“痰非人身素有之物。痰者，身之津液也。氣滯、血凝，則津液化而為痰，是痰因病而生者也?！敝斓は弧敖蛞簹庋?，皆化為痰”，提出了氣血津液功能紊亂均可轉(zhuǎn)化成“痰”。《丹溪心法》中首次提出了“痰挾瘀血”，認(rèn)為痰停體內(nèi)，久必成瘀，瘀血內(nèi)阻，久必生痰，兩者互為因果，痰瘀既是病理產(chǎn)物，也是致病因素。由此可見痰、氣滯、瘀血三者在骨傷科疾病的發(fā)病過程中相互影響。石氏傷科在汲取前人學(xué)說的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床觀察和實(shí)踐，認(rèn)為骨傷科疾病特別是遷延難愈的疾患，應(yīng)當(dāng)重視痰瘀的病理改變，散結(jié)豁痰祛瘀成為石氏傷科的基本治則之一，并形成了牛蒡子湯為代表的內(nèi)治方藥[17]。

牛蒡子湯由牛蒡子、白僵蠶、半夏、獨(dú)活、秦艽、白蒺藜、白芷、桑枝組成，可以豁痰祛風(fēng)、逐濕通絡(luò)，主治風(fēng)寒痰濕入絡(luò)、經(jīng)脈不通，癥見頸肩腰腿或周身骨節(jié)酸痛，關(guān)節(jié)不利，活動(dòng)牽強(qiáng)。方中牛蒡子辛寒滑利，祛痰散結(jié)，疏通十二經(jīng)絡(luò)；白僵蠶辛平宣化，行氣化結(jié)，消痰通脈。二藥合用，豁痰散結(jié)，宣滯通脈，善搜筋脈頑痰濁邪，是為君藥[18]。筆者根據(jù)肩周炎患者的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)，認(rèn)為肩周炎多由風(fēng)寒痰濕互結(jié)、經(jīng)絡(luò)氣血凝滯所致，辨證分型多為痰濕阻絡(luò)，而且肩周炎患者的肩周軟組織腫脹、鈣化、攣縮等現(xiàn)象，與中醫(yī)的“痰瘀”等有形之邪聚積于局部類似，因此牛蒡子湯的豁痰散結(jié)通絡(luò)功效對于多數(shù)肩周炎患者有較好的療效。當(dāng)然，臨證時(shí)也應(yīng)當(dāng)根據(jù)風(fēng)、寒、痰、濕之偏勝，加減取舍，并結(jié)合肩周炎不同時(shí)期氣血陰陽的偏衰，兼顧祛邪與扶正。肩周炎的疼痛期和僵硬期以祛邪為主，在牛蒡子湯基礎(chǔ)上加強(qiáng)祛風(fēng)活血通絡(luò)藥物應(yīng)用，針灸手法以瀉法為主；恢復(fù)期病邪漸去，正虛邪戀，則應(yīng)注重補(bǔ)氣養(yǎng)血活血藥物應(yīng)用，針灸手法宜補(bǔ)瀉兼施。同時(shí)，在不同時(shí)期均應(yīng)重視推拿治療，因其不僅可以緩解肌肉痙攣疼痛，還可以防止肌肉萎縮，有利于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。