吳子光 何君源 唐劍邦 彭鍵勇 黃治華 鄭煒宏△

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Ostearthtitis，KOA)是最常見的慢性關(guān)節(jié)疾病，是老年人疼痛、功能障礙、下肢畸形的主要病因之一[1]。臨床上以合并膝內(nèi)翻畸形的KOA最為常見，而膝內(nèi)翻畸形會加快內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨的磨損速度，反過來加重內(nèi)翻畸形[2]。脛骨內(nèi)側(cè)開放楔形截骨術(shù)(Open-Weigh High Tibital Osteotomy，OWHTO)是一種成熟有效的保膝術(shù)式，通過糾正下肢力線、調(diào)整膝關(guān)節(jié)力學(xué)狀態(tài)從而阻止KOA的進展[3-4]；而下肢力線的矯正，會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)力線、關(guān)節(jié)對位產(chǎn)生代償性變化[5-6]，然而這種代償性變化的產(chǎn)生機制尚不清楚。本研究旨在通過對比OWHTO術(shù)前與術(shù)后膝、踝關(guān)節(jié)力線及角度的變化，探索OWHTO對膝內(nèi)翻患者踝關(guān)節(jié)的影響。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月至2020年12月確診KOA并于我院骨關(guān)節(jié)科接受OWHTO治療的37例膝內(nèi)翻患者(43膝)作為研究對象，所有患者在術(shù)前、術(shù)后末次隨訪時均接受了站立位雙下肢全長DR片檢查。

1.2 診斷標準

按中華醫(yī)學(xué)會2018年發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》中KOA的西醫(yī)診斷標準[7]：1)膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛>1個月；2)DR片(站立位)上可見關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化、囊性變、關(guān)節(jié)周圍可見骨贅(外側(cè)軟骨及半月板功能正常)；3)年齡≥40歲；4)晨僵≤30 min；5)關(guān)節(jié)活動有骨摩擦感。符合以上1)及2)3)4)5)中任意2條即可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎。膝內(nèi)翻診斷標準[8]：站立位雙下肢全長DR片上發(fā)現(xiàn)患肢機械軸向內(nèi)側(cè)偏移，且機械軸偏離膝關(guān)節(jié)中心的距離>15 mm，即可診斷為膝內(nèi)翻。

1.3 納入標準[9]

1)K-L分級為Ⅱ級及以下且符合以上診斷標準；2)KOA 病變局限于內(nèi)側(cè)，外側(cè)間室軟骨、半月板、韌帶等結(jié)構(gòu)正常，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定；3)年齡<65 歲；4)膝關(guān)節(jié)活動度正常(屈膝>90°，屈曲攣縮<10°)；5)脛骨內(nèi)翻畸形>5°，脛骨近端內(nèi)側(cè)角(Medial Proximal Tibial Angle，MPTA)<85°；6)完成隨訪，資料完整。

1.4 排除標準

1)年齡≥ 65歲；2)K-L分級分級為 Ⅲ級及以上的KOA、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、夏科氏關(guān)節(jié)炎等；3)合并有關(guān)節(jié)內(nèi)畸形、外側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)中重度骨性關(guān)節(jié)炎者；4)股骨端有內(nèi)外翻畸形需行股骨端截骨矯形者；5)膝關(guān)節(jié)有骨折，半月板、韌帶損傷，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)者；6)合并嚴重內(nèi)科疾病、精神疾病者；7)術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)感染、骨不愈合等嚴重并發(fā)癥；8)術(shù)前合并同側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛等；9)隨訪資料不完整。

1.5 方法

1.5.1手術(shù)方法 于術(shù)前影像學(xué)資料片上確定目標力線、截骨合頁及截骨線，按照“Miniaci法”確定術(shù)中截骨的矯正角度；所有患者采用仰臥位，腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前常規(guī)使用止血帶；于鵝足前緣做6～8 cm切口止于脛骨平臺后內(nèi)側(cè)；顯露并剝離內(nèi)側(cè)副韌帶淺層，于鵝足上緣、脛骨平臺下約3 cm處向術(shù)前所規(guī)劃合頁位置入兩枚2 mm克氏針，外側(cè)皮質(zhì)保留1 cm為合頁，確定兩枚克氏針與脛骨平臺后傾相平行；保留脛骨前緣約1.5 cm骨質(zhì)，保護髕韌帶附著點，用電凝刀沿兩枚克氏針標記水平截骨線，參照水平截骨線呈110°夾角方向標記出冠狀位截骨線，沿著截骨線緊貼克氏針截骨。于截骨平面依次疊加打入4～5把骨刀，緩慢撬開截骨面至術(shù)前所規(guī)劃矯正角度，注意保護合頁。連接力線桿，透視下確定下肢力線經(jīng)過Fujisawa點(脛骨平臺外側(cè)62.5%)，于脛骨平臺前側(cè)放置TomoFix鋼板并依次打入螺釘；術(shù)后抗感染、消炎止痛治療，術(shù)后第2天行功能鍛煉，3 d后部分負重行功能鍛煉，6～8周完全負重。

1.5.2測量方法 于術(shù)前、末次隨訪的影像學(xué)資料上測量脛骨近端內(nèi)側(cè)角(Medial Proximal Tibial Angle，MPTA)、髖膝角(Hip-Knee Angle，HKA)、踝關(guān)節(jié)線會聚角(Ankle Joint Line Convergence Angle，AJLCA)、脛骨遠端平臺傾斜角(Tibial Plafond Inclination Angle，TPIA)和踝關(guān)節(jié)線方向角(Ankle Joint Line Orientation Angle，AJLOA)，測量方法如下：股骨頭中心用MOSE CIRCLES界定[10]，以股骨髁間切跡最高處為膝關(guān)節(jié)中點，以距骨上關(guān)節(jié)面中點為踝關(guān)節(jié)中心[11]；以股骨頭中心到膝關(guān)節(jié)中心的連線為股骨機械軸，以脛骨平臺中心到踝關(guān)節(jié)中心的連線為脛骨機械軸，以髖、膝和踝關(guān)節(jié)的中心皆分布在同一條機械軸連線上作為標準的下肢力線參照[12]。HKA為股骨與脛骨機械軸的夾角；MPTA為脛骨機械軸與脛骨平臺關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)夾角；AJLCA為脛骨遠端關(guān)節(jié)面與距骨上關(guān)節(jié)面的夾角；AJLOA為地面水平線與距骨上關(guān)節(jié)面的夾角；TPIA為地面水平線與脛骨遠端關(guān)節(jié)面的夾角。對于TPIA、AJLCA、AJLOA，若其角度向外側(cè)開放則測量結(jié)果為正值，向內(nèi)側(cè)開放為負值。

典型病例如圖1-圖3所示，HKA為a與c之間夾角；MPTA 為b和c 之間夾角；AJLCA 為 e和 f之間夾角；TPIA為 f和e之間夾角；AJLOA為 f和g之間夾角；a為股骨機械軸；b為脛骨平臺的關(guān)節(jié)面；c為脛骨機械軸；e為脛骨遠端關(guān)節(jié)面；f為距骨上關(guān)節(jié)面；g為地面平行線。

圖1 A組，女，64歲，手術(shù)前后影像，HKA矯正角度為8°

圖2 B組，女，58歲，手術(shù)前后影像，HKA矯正角度為14°

圖3 C組，女，51歲，手術(shù)前后影像，HKA矯正角度為23°

1.5.3評價方法 采用HKA角評估下肢力線畸形程度，MTPA角評估脛骨側(cè)內(nèi)翻畸形程度，采用AJLCA評估脛距關(guān)節(jié)的對位情況，AJLOA評估距骨上關(guān)節(jié)面相對于地面間的傾斜程度，TPIA評價脛骨遠端關(guān)節(jié)面相對于地面間的傾斜程度。

1.5.4分組方法 以HKA的變化反映下肢力線的矯正程度，術(shù)后按HKA矯正角度(手術(shù)前后HKA改變值)將患者分為3組，A組HKA矯正角度為5°～10°，B組HKA矯正角度為10°～15°，C組HKA矯正角度>15°。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共納入37例膝內(nèi)翻患者(43膝)作為研究對象。37例患者中，女25例(31膝，左膝16例，右膝15例)，男12例(12膝，左膝7例，右膝5例)；年齡28～64歲，平均(54.2±10.3)歲；體質(zhì)量(67.9±5.9)kg；身高(165.8±5.9)cm；所有患者病史1～7年，平均(4.3±1.6)年。術(shù)后按不同HKA矯正角度將患者分為3組，A組14膝(矯正角度為5°～10°)，B組15膝(矯正角度為10°～15°)，C組14膝(矯正角度>15°)。3組患者術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。隨訪時間6～18個月，平均隨訪時間(9.4±2.6)個月，所有患者隨訪時間均>6個月，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)VAS、HSS評分均較術(shù)前好轉(zhuǎn)。所有患者術(shù)后不同隨訪時間點復(fù)查DR片所測量的HKA、MPTA、TPIA、AJLCA、AJLOA均未見明顯變化。

2.2 所有患者術(shù)前與術(shù)后膝、踝關(guān)節(jié)測量指標總體均值的比較

記錄所有患者術(shù)前與術(shù)后末次隨訪的HKA、MPTA、TPIA、AJLCA、AJLOA；術(shù)后HKA大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后MPTA大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后TPIA大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后AJLOA大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后AJLCA大于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 所有患者術(shù)前與術(shù)后HKA、MPTA、TPIA、AJLCA、AJLOA總體均值比較

2.3 不同HKA矯正角度組術(shù)后膝、踝關(guān)節(jié)測量指標的比較

不同組術(shù)后的HKA、MPTA、AJLCA比較存在明顯差異，術(shù)后MPTA隨著HKA矯正角度的增加而增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后AJLCA隨著HKA矯正角度的增加而增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后不同組之間TPIA、AJLOA比較差異雖無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但數(shù)據(jù)顯示術(shù)后TPIA、AJLOA亦隨著HKA矯正角度的增加而增加，具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 不同HKA矯正角度組術(shù)后MPTA、TPIA、AJLCA、AJLOA比較

3 討論

3.1 OWHTO對踝關(guān)節(jié)傾斜角度的影響

OWHTO屬于保膝手術(shù)的一種，是膝關(guān)節(jié)階梯治療中重要的一環(huán)，其原理是通過關(guān)節(jié)外截骨矯正下肢力線、轉(zhuǎn)移關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室負荷，來達到延長膝關(guān)節(jié)生存年限的目的，OWHTO療效已得到廣泛認可。由于OWHTO矯正了下肢力線，為了適應(yīng)矯正后的力線變化，足踝關(guān)節(jié)的傾斜角度會不可避免地產(chǎn)生代償性改變，以維持冠狀位下肢站立與行走的穩(wěn)定性[5]。Kim等報告[13]指出無論OWHTO或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Knee Arthroplasty，TKA)，術(shù)后踝關(guān)節(jié)的力線排列與傾斜角度均出現(xiàn)了代償性變化。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后TPIA、AJLOA與術(shù)前相比明顯增大(P<0.05)，說明OWHTO改變了脛骨遠端關(guān)節(jié)面、距骨上關(guān)節(jié)面的傾斜角度，術(shù)后脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)均出現(xiàn)了代償性的傾斜變化。Choi等報告[14]矯正下肢力線會迫使踝關(guān)節(jié)面與地面的對位關(guān)系發(fā)生改變，OWHTO術(shù)后踝關(guān)節(jié)面會出現(xiàn)異常傾斜現(xiàn)象，且術(shù)前HKA越小、HKA矯正角度越小，術(shù)后踝關(guān)節(jié)的傾斜角度變化越小。Shah等研究[15]亦指出OWHTO術(shù)中矯正角度與術(shù)后TPIA大小呈正比，TPIA改變>10°的患者后期更容易出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛。

3.2 OWHTO對踝關(guān)節(jié)面對位及生物力學(xué)狀態(tài)的影響

BioJeong等研究[16]發(fā)現(xiàn)脛距關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)均可產(chǎn)生代償性變化，以適應(yīng)下肢力線改變對踝關(guān)節(jié)所帶來的影響，但距下關(guān)節(jié)對踝關(guān)節(jié)所起的代償作用十分有限[17]。Wang等[18]對233例患者踝關(guān)節(jié)的脛跟連線角進行評估，發(fā)現(xiàn)僅有53%的踝內(nèi)翻畸形患者與38.6%的踝外翻畸形患者出現(xiàn)了距下關(guān)節(jié)的代償變化。本研究發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比術(shù)后AJLCA發(fā)生顯著改變(P<0.05)，說明術(shù)后脛距關(guān)節(jié)面出現(xiàn)了異常的對位情況，且不同矯正角度組的AJLCA相比亦不相同，術(shù)后AJLCA隨著HKA矯正度數(shù)增大而增大，下肢力線的變化影響脛距關(guān)節(jié)面的對位情況。筆者認為因距下關(guān)節(jié)對踝關(guān)節(jié)代償作用過于薄弱，所以過度矯正下肢力線會使距下關(guān)節(jié)難以代償，最終出現(xiàn)脛距關(guān)節(jié)面對位異常、甚至踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的現(xiàn)象。

而脛距關(guān)節(jié)對位不良會引起下肢壓力中心偏移，改變踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)狀態(tài)。Kim等[13]對40例合并膝內(nèi)翻畸形的KOA患者的踝關(guān)節(jié)承重線比值(WBL)進行了長期研究，發(fā)現(xiàn)在接受OWHTO后患者的WBL相比于術(shù)前明顯向外側(cè)偏移，踝關(guān)節(jié)負荷分布發(fā)生了顯著改變。Suero等[19]對7具尸體實施了OWHTO手術(shù)并進行踝關(guān)節(jié)力學(xué)實驗，發(fā)現(xiàn)術(shù)后脛距關(guān)節(jié)的接觸面積隨著矯正角度增大而減少，并指出踝關(guān)節(jié)的負重壓力主要集中于踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)；矯正程度過大容易迫使踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)翻改變，當踝關(guān)節(jié)處于內(nèi)翻位置時，壓力中心的遷移比處于外翻位置時更為明顯，距下關(guān)節(jié)活動受限者更容易出現(xiàn)壓力集中的情況[20]。關(guān)節(jié)面對位不良使得下肢負荷無法均衡地分布于踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間室，這會加快軟骨的磨損速度，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。

3.3 OWHTO術(shù)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛的原因分析

本研究隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后有4例病例出現(xiàn)了不同程度的踝關(guān)節(jié)疼痛，其HKA矯正角度均>15°，術(shù)前HKA平均值為167.25°，MPTA平均值為84.00°；術(shù)后HKA平均值為186.00°，MPTA平均值為95.75°；術(shù)前AJLCA平均值為0°，術(shù)后AJLCA平均值為3.00°；術(shù)前TPIA平均值為-9.50°，術(shù)后TPIA平均值為-1.75°；術(shù)前AJLOA平均值為-9.50°，術(shù)后AJLOA平均值為-1.25°。TKA術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛病例已有報告，Lee等[21]對142例接受TKA的患者進行3年隨訪，發(fā)現(xiàn)21.8%的病例術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)或進展性踝關(guān)節(jié)炎，并指出這是由于距骨過度傾斜所引起。Gursu等[22]對接受TKA的78例膝內(nèi)翻畸形患者術(shù)前、術(shù)后的踝關(guān)節(jié)進行了分析，發(fā)現(xiàn)HKA由術(shù)前163.4°增大至176.4°，AJLOA由術(shù)前-7.60°增至0.04°；Gursu等[22]同時指出，術(shù)中過度追求下肢對齊會破壞踝關(guān)節(jié)力線，是術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因。筆者認為術(shù)后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因是：術(shù)前嚴重膝內(nèi)翻畸形患者，其踝關(guān)節(jié)已產(chǎn)生相對適應(yīng)的生物力學(xué)狀態(tài)，過度矯正下肢力線后，脛骨遠端關(guān)節(jié)面和距骨上關(guān)節(jié)面的傾斜角度產(chǎn)生了劇烈改變，而脛距關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)卻難以產(chǎn)生同步的代償性變化，導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)面出現(xiàn)對位不良、內(nèi)側(cè)間隙狹窄的情況，迫使壓力中心向內(nèi)側(cè)遷移，增加內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的負荷力量而出現(xiàn)疼痛等癥狀；如果術(shù)前踝關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后關(guān)節(jié)面對位不良的情況會更加明顯。亦有觀點認為OWHTO術(shù)后出現(xiàn)的足踝關(guān)節(jié)癥狀，可能是由于下肢力線過度矯正引起腓腸肌功能性延長、攣縮而增加了跟腱和足底筋膜的張力所致[23]。

3.4 過度矯正下肢力線對踝關(guān)節(jié)的影響

踝關(guān)節(jié)對于下肢力線變化的代償能力是有限的，完全或過度矯正下肢力線不一定適合所有患者。Graef等[24]指出無論是TKA還是OWHTO，過度矯正下肢力線均會降低術(shù)后膝、踝關(guān)節(jié)功能，大于14.5 °的矯正角度可使踝關(guān)節(jié)患病率增加15.6倍。此外，過度矯正會對側(cè)方組織產(chǎn)生較大牽張力，增加膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙負荷壓力而引起疼痛[25]。Schuster等[26]對79例接受OWHTO的患者進行10 年隨訪，發(fā)現(xiàn)當術(shù)后MPTA >95°時，術(shù)后短期內(nèi)雖可獲得較好膝關(guān)節(jié)功能，但長期的功能效果不盡如人意。所以對于重度膝內(nèi)翻患者，術(shù)前需對同側(cè)踝關(guān)節(jié)進行評估，避免過度矯正下肢力線而出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的并發(fā)癥。

當術(shù)前發(fā)現(xiàn)有踝關(guān)節(jié)僵硬、畸形時，可以考慮在術(shù)后通過改變足踝鞋墊或物理治療的方式進行干預(yù)，以減少踝部的不適及疼痛。Braga等[27]對19名踝內(nèi)翻患者進行研究，發(fā)現(xiàn)特制楔形鞋墊可改變踝關(guān)節(jié)的運動和力矩模式，改善足踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)狀態(tài)。這要求醫(yī)生不僅需要在術(shù)中把握好矯正角度，術(shù)后也需對不同病人的膝、踝關(guān)節(jié)制定針對性的康復(fù)計劃，因此術(shù)前對踝關(guān)節(jié)的關(guān)注尤為重要。

本研究仍存在局限性：首先，沒有足夠的OWHTO病例數(shù)；其次，隨訪時間相對較短，OWHTO對踝關(guān)節(jié)的長期影響有待進一步探討；第三，本研究只收錄膝內(nèi)翻畸形患者，未考慮膝外翻畸形患者，因為臨床上膝外翻病例相對少見。因此，需要更深層的研究來闡明OWHTO對踝關(guān)節(jié)力線、關(guān)節(jié)對位及生物力學(xué)狀態(tài)的影響。

綜上所述，OWHTO術(shù)后TPIA、AJLOA、AJLCA隨著下肢力線的矯正發(fā)生了明顯變化，且AJLCA與HKA矯正程度相關(guān)，說明OWHTO對踝關(guān)節(jié)傾斜角度、關(guān)節(jié)對位、生物力學(xué)狀態(tài)有顯著影響。目前大多數(shù)關(guān)節(jié)外科醫(yī)生在OWHTO術(shù)前與術(shù)后均較少關(guān)注踝關(guān)節(jié)力線及對位的變化，筆者建議在OWHTO術(shù)前應(yīng)對同側(cè)踝關(guān)節(jié)進行仔細檢查，術(shù)前存在踝關(guān)節(jié)僵硬者，應(yīng)該考慮減少矯正角度，以減少術(shù)后踝關(guān)節(jié)并發(fā)癥。