朱東東 吳 鳴 張 陽 張錫鋒

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（Intracranial aneurysm，IA）是由于顱內(nèi)動(dòng)脈壁的病變或損傷，造成動(dòng)脈壁異常膨出，是蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要病因，其致殘率、病死率較高[1]。目前，其治療方法主要是開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)治療。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開顱夾閉術(shù)術(shù)中創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，易引起肺部感染，導(dǎo)致病情加重，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，影響患者的預(yù)后[2]。本文回顧性分析我院187例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開顱患者的臨床資料，旨在探討顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開顱術(shù)后患者并發(fā)肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床防治提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》中的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng)顱腦CT和血管造影（CTA）或數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)證實(shí)；肺部感染診斷均參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（2001年版）診斷[4]；患者或其家屬簽署知情同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整；此次動(dòng)脈瘤開顱前即存在LI者。

1.2 一般資料 回顧性分析2020年1月-2020年12月在我院行開顱手術(shù)治療的187例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，其中男70例，女117例。根據(jù)術(shù)后肺部感染（LI）發(fā)生情況分組，分為L(zhǎng)I組（101例）和非LI組（86例），分別記錄其性別、年齡、吸煙史、高血壓史、Hunt-Hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤部位、動(dòng)脈瘤大小、動(dòng)脈瘤數(shù)量、氣切與否、手術(shù)時(shí)機(jī)、體質(zhì)指數(shù)（BMI）信息。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。研究中的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式表示，符合正態(tài)分布時(shí)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布時(shí)采用秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney U檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料以率或百分比的形式表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。最后采用Logistic回歸方法對(duì)資料進(jìn)行多因素的統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析結(jié)果 吸煙史、Hunt-Hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤大小、氣切、手術(shù)時(shí)機(jī)是影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開顱術(shù)后并發(fā)肺部感染的因素（P＜0.05），見表1。

表1 影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開顱術(shù)后患者肺部感染的危險(xiǎn)因素分析

2.2 多因素分析結(jié)果 ①回歸分析回歸設(shè)計(jì)：建立非條件Logistic回歸模型，以是否存在感染作為因變量，賦值1＝感染，0＝非感染。以上述單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義項(xiàng)（P＜0.05）作為自變量初選集。②回歸策略：考慮到樣本量尤其是陽性樣本量較少，經(jīng)同臨床和統(tǒng)計(jì)專家會(huì)商，對(duì)影響作用已知臨床共識(shí)的年齡指標(biāo)不予考慮，免納入回歸。如此納入了吸煙史、Hunt-Hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤大小、氣切、手術(shù)時(shí)機(jī)等5個(gè)指標(biāo)。回歸過程采用逐步后退法，以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定x＝0.10，α＝0.05。③回歸結(jié)果：分析發(fā)現(xiàn)：氣切、吸煙史是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開顱術(shù)后患者肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，OR＞1）。見表2。

表2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開顱術(shù)后患者發(fā)生肺部感染多因素logistic回歸分析

3 討論

開顱夾閉是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最主要的手術(shù)方式，有較高的治愈率，但也易發(fā)生如肺部感染等各種并發(fā)癥影響患者的預(yù)后，嚴(yán)重的肺部感染是造成患者術(shù)后死亡的主要因素之一。本組病例術(shù)后總體肺部感染率為54.01%，與郭俊等[5]研究結(jié)果相似。因此，要積極探究導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素，采取有效、科學(xué)的措施進(jìn)行干預(yù)，從而改善患者的預(yù)后。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開顱術(shù)后患者發(fā)生肺部感染的單因素分析結(jié)果顯示，大動(dòng)脈瘤、高分級(jí)Hunt-Hess以及急診手術(shù)是有意義的?？赡軇?dòng)脈瘤越大，術(shù)前對(duì)瘤體形態(tài)的評(píng)估和術(shù)中對(duì)瘤頸的顯露和控制越難，無形中加重病情和預(yù)后以及肺部感染[6]，而高分級(jí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤易導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、意識(shí)障礙、出現(xiàn)嘔吐、返流和誤吸等情況，也會(huì)增肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[7]。除此之外，顱內(nèi)較大體積血腫及腦疝的動(dòng)脈瘤患者一般選擇開顱夾閉，此類患者多數(shù)以急診方式入院，病情本身就很危重，術(shù)前無法改善呼吸狀況，術(shù)后長(zhǎng)期臥床，這些都會(huì)一定程度上引起并加重肺部感染。但這幾項(xiàng)因素的Logistic回歸分析未進(jìn)入方程，提示影響動(dòng)脈瘤術(shù)后肺感染的因素是復(fù)雜且多方面的。

吸煙有害健康，是導(dǎo)致患者發(fā)生各種肺部疾病的主要原因[8]。程志華等[9]研究表明，吸煙是中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開顱術(shù)后并發(fā)LI的危險(xiǎn)因素，這與我們的結(jié)果一致?？紤]可能是吸煙損害支氣管上皮纖毛運(yùn)動(dòng)及呼吸道清除等功能，氣道阻力增高，肺通氣和肺換氣功能下降，提高了肺部感染的概率。因此，圍手術(shù)期的肺康復(fù)顯得尤為重要，需要及時(shí)排痰，平衡營養(yǎng)和改善氧供。

氣管切開術(shù)通過開放呼吸道，進(jìn)行輔助通氣和供氧，有效解決氣道不暢的問題。但目前臨床上對(duì)其早期氣切是否會(huì)增加肺部感染仍存在爭(zhēng)議[9]。本研究發(fā)現(xiàn)氣管切開與肺部感染有關(guān)，侵入性操作可損傷氣道黏膜，導(dǎo)致屏障功能減弱，病原菌更容入侵機(jī)體，而氣管切開又會(huì)導(dǎo)致咽喉肌協(xié)調(diào)性和氣道阻力的改變，易造成食物和痰液誤吸，增加了感染的概率，這與王秋紅等[10]研究結(jié)果一致。因此，臨床應(yīng)盡可能規(guī)范化的實(shí)施有創(chuàng)性操作，減少實(shí)施的頻次，確保管道及引流系統(tǒng)的通暢。本研究回顧性分析了10項(xiàng)可能影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開顱術(shù)后肺部感染的因素，結(jié)果與以往發(fā)表的文獻(xiàn)結(jié)果有所偏差，可能與樣本量偏小有關(guān)，無法全面精確判斷，今后仍需繼續(xù)進(jìn)行大規(guī)模的臨床前瞻性研究來得出更確切的結(jié)論。

總之，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤開顱術(shù)后肺部感染受多種因素影響，但吸煙、氣管切開是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，臨床工作中要綜合管理，加強(qiáng)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相關(guān)知識(shí)的宣教，鼓勵(lì)戒煙和定時(shí)體檢，同時(shí)圍手術(shù)期強(qiáng)化呼吸道管理，減少有創(chuàng)操作，積極預(yù)防和康復(fù)干預(yù)。