任 凱 章 榮 余雪梅

隨著人們生活水平、生活方式的改變，糖尿病等生活方式相關(guān)性疾病已經(jīng)成為中老年人群的常見病、多發(fā)病，越來越嚴重地影響著人民的健康水平。糖尿病總體致殘率、致死率高的現(xiàn)狀與糖尿病相關(guān)并發(fā)癥密切相關(guān)。糖尿病足部病變在這些相關(guān)并發(fā)癥中最為常見且相對最為嚴重，在晚期糖尿病足患者中可能因為局部壞疽而被迫截肢，嚴重影響患者生活質(zhì)量，極大地加重了個人、家庭和社會的負擔(dān)[1]。研究顯示，全球糖尿病足患病率為6.3%，約25%的糖尿病患者會并發(fā)足部潰瘍，“高患病率、高致殘率、高死亡率”的特點使糖尿病足成為外科手術(shù)難題[2]。目前對于糖尿病足的治療以改善患肢局部血液循環(huán)、促進創(chuàng)面愈合、預(yù)防感染等為主[2]。由于富血小板血漿中含有較多生長因子，能夠促進細胞新陳代謝，加速組織再生，在疾病治療過程中的作用逐漸受到了醫(yī)務(wù)人員的重視[3]；臭氧大自血療法也已被證實是一種療效顯著、副作用小的治療方式，目前已在周圍血管疾病中廣泛應(yīng)用[4]。本研究擬通過自體富血小板凝膠聯(lián)合臭氧大自血療法治療糖尿病足的效果，旨在為糖尿病足的防治提供更多的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月-2019年11月期間在我科住院治療的96例2型糖尿病并發(fā)糖尿病足患者作為研究對象。

1.2 診斷標準 ①糖尿病診斷根據(jù)WHO 1999年制定的標準[2]進行（符合以下三條中任意一條）：患者具有多飲、多食、多尿、體質(zhì)量下降等糖尿病典型癥狀，且監(jiān)測患者隨機血糖≥11.1 mmol/L；空腹血糖≥7.0 mmol/L；糖耐量試驗（OGTT）2 h后血糖≥11.1 mmol/L。②糖尿病足臨床診斷標準（參考1996年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會制定的診斷標準）：a糖尿病患者合并有下肢遠端血管和（或）下肢神經(jīng)病變和（或）合并感染；b合并有肢體遠端0～5級壞疽；c踝肱指數(shù)比值＜0.9，且有缺血癥狀及體征；d肢體遠端出現(xiàn)缺血或壞疽癥狀、體征改變；e下肢血管造影提示下肢遠端動脈存在狹窄或閉塞；并有肢體遠端缺血或壞疽癥狀、體征改變；f神經(jīng)電生理檢查可發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，或體感誘發(fā)電位（SEP）異常改變；g明顯微循環(huán)障礙；h經(jīng)皮氧分壓測定＜30 mmHg；i肢體遠端局部皮溫下降；jX線檢查可見有骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)破壞、骨髓炎、關(guān)節(jié)畸形等影像學(xué)改變。糖尿病足診斷具備以上a和b項，并且具備c-j項中任意1項即可診斷。

1.3 納入及排除、脫落標準 ①納入標準：符合以上診斷標準，且Wagner分級為1～2級。所有受試者均知情同意接受實驗干預(yù)措施，且具有較好的依從性。②排除標準：非2型糖尿病患者（l型或其他特殊類型糖尿?。?；合并嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器疾患；近半年內(nèi)診斷為急性心肌梗死，或急性腦血管疾病，或遺留有嚴重后遺癥等；有智力精神異常等情況。③脫落標準：患者符合排除標準；不能按實驗要求完成治療和隨訪；患者資料不全。

1.4 實驗分組及基礎(chǔ)資料分析 所有患者按照門診就診順序隨機分為觀察組和對照組，每組納入患者48例。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、糖尿病病程、吸煙史等數(shù)據(jù)詳見表1，表1數(shù)據(jù)顯示兩組患者間基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.5 干預(yù)手段

1.5.1 對照組 患者接受內(nèi)科基礎(chǔ)治療、必要的糖尿病健康知識宣教和外科手術(shù)介入。糖尿病健康知識宣教通過微信公眾號科普講座、病友會小組教育及典型病例教育等模式開展，采用多媒體課件講授、糖尿病足科普視頻、圖片及病友切身體會等多種形式對患者進行糖尿病足健康知識宣教，幫助患者理解糖尿病足的形成機制、危害等，同時也使其樹立信心、做好自我保健、堅持科學(xué)合理飲食及適當(dāng)運動防治糖尿病足的發(fā)生，嚴格控制并定期監(jiān)測血糖。內(nèi)科基礎(chǔ)治療包括為患者制訂個體化糖尿病飲食，給予個體化降糖方案。局部感染的抗菌藥物治療根據(jù)患者糖尿病足潰瘍口分泌物培養(yǎng)藥敏結(jié)果選用，同時輔以抗凝、擴血管、營養(yǎng)神經(jīng)及改善微循環(huán)等藥物治療。對已形成潰瘍創(chuàng)面的糖尿病足患者進行外科手術(shù)介入：每天進行一次徹底清創(chuàng)，清除壞死組織（清創(chuàng)后應(yīng)用0.9%生理鹽水和雙氧水沖洗）。

1.5.2 觀察組 患者則在對照組基礎(chǔ)上輔以自體富血小板血漿凝膠和臭氧大自血療法進行處理，具體操作方法如下：①臭氧大自血療法[5]：實驗組患者在入院后第3、5、7、9、11天進行臭氧大自血治療，臭氧發(fā)生器由德國卡特公司生產(chǎn)，輸入醫(yī)用氧氣（100%濃度）進行臭氧制備，制備后的臭氧連接一次性血液回輸抗氧化封閉管路（抗臭氧的玻璃瓶內(nèi)含有3.8%枸櫞酸鈉20 mL抗凝）?；颊哐雠P位常規(guī)消毒鋪巾，肘正中靜脈或貴要靜脈穿刺，通過血液回輸管路負壓抽吸200 mL血液至玻璃瓶中，與枸櫞酸鈉充分混勻，與臭氧混合30秒，靜置30秒后在10分鐘內(nèi)回輸體內(nèi)。臭氧治療濃度從25 μg/mL開始，每次增加5 μg/mL，最高為40 μg/mL。5次為一療程，共治療3療程，療程之間間隔1周。②自體富血小板凝膠的制備和使用[3]：按照患者潰瘍創(chuàng)面面積10倍的比例抽取靜脈血，將抽取的靜脈血置于含有1 mL枸櫞酸鈉的15 mL離心管中，600 g離心力離心10 min，離心后取上層血清和紅細胞轉(zhuǎn)移至干凈無菌離心管中，1500 g離心力再次離心10 min，棄去上層未沉淀的血漿層，下層剩余血漿及血細胞等成分即為富血小板血漿，按照1:9的比例，取富血小板血漿與10%氯化鈣混合即為制備的富血小板凝膠，將制備好的富血小板凝膠放置于-20 ℃冰箱中保存?zhèn)溆?。實驗組患者在更換創(chuàng)面敷料后，用適量自體富血小板凝膠覆蓋創(chuàng)面，然后用單一凡士林紗布包裹創(chuàng)面。

1.6 療效評定標準 于治療前、治療7周后分別對患者皮膚溫度、疼痛、踝肱指數(shù)、Wagner分級、下肢周圍神經(jīng)病變等指標進行評定。①皮膚溫度：觀察并記錄治療前后各組患者肢端皮溫（采用皮溫槍測量患足背中點或第一跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)皮溫）。②疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VAS）[5]，評分范圍0～10分，分為無痛、輕度、中度、重度疼痛，評分越高疼痛越重。③踝肱指數(shù)（ABI）[6]：采用多普勒超聲儀檢測，患者平臥靜息10分鐘后，超聲分別測定患肢足背動脈和脛后動脈收縮壓（取其高者）、雙側(cè)上肢肱動脈收縮壓（取其最高值），兩者之比即為ABI。④Wagner分級評定[7]：0級（足部無潰瘍，但有發(fā)生潰瘍的風(fēng)險因素）；l級（足部有表面潰瘍，但沒有感染）；2級（潰瘍較深且合并軟組織炎，局部沒有膿腫或骨感染發(fā)生）；3級（深部潰瘍，伴有深部膿腫或骨髓炎）；4級（趾、足跟或前足背的局限性壞疽）；5級（全足壞疽）。⑤下肢周圍神經(jīng)病變（DPN）：采用TCSS（Toronto Clinical Scoring System）臨床評分系統(tǒng)進行，具體操作包括癥狀評分、感覺功能評分及神經(jīng)反射評分3部分；神經(jīng)癥狀包括疼痛、麻木、刺痛、酸軟無力、共濟失調(diào)及上肢癥狀，上述任一癥狀不存在為0分，存在為1分，最高為6分；感覺功能檢查包括痛覺、溫度覺、輕觸覺、震動覺和位置覺，上述每項感覺正常為0分，感覺受損為1分，最高分5分；神經(jīng)反射包括膝反射和踝反射，反射能正常引出為0分，反射減弱為1分，反射消失為2分[8]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析 本研究采用SPSS 17.0版統(tǒng)計學(xué)軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量數(shù)據(jù)以平均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以頻次表示；計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后皮膚溫度、疼痛、踝肱指數(shù)情況比較 治療前兩組患者皮溫、VAS、ABI等指標差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者皮溫、VAS、ABI均有所改善，且治療前后對比差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；其改善程度實驗組比對照組更為明顯（P＜0.05），見表2。以上結(jié)果表明：臭氧大自血療法合并自體富血小板凝膠對糖尿病足患者肢端皮膚溫度、疼痛、踝肱指數(shù)等具有良好效果。

表2 兩組患者皮溫、VAS、ABI情況比較（±s）

表2 兩組患者皮溫、VAS、ABI情況比較（±s）

注：△組內(nèi)比較P＜0.05；★組間比較P＜0.05

組別 皮溫（℃） VAS（分） ABI治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組25.09±1.6527.26±1.97△★ 2.44±1.381.79±1.17△★ 0.59±0.100.70±0.14△★實驗組24.80±1.5428.15±1.68△★ 2.52±1.440.98±0.70△★ 0.57±0.100.90±0.12△★

2.2 兩組患者Wagner分級情況比較 表3結(jié)果顯示，在治療前兩組患者Wagner分級占比在兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；通過治療后兩組大部分患者均有明顯好轉(zhuǎn)且達到了Wagner分級0級（對照組0級患者占比50%，實驗組0級患者占比達到89.58%，兩組0級患者對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者Wagner分級情況比較

2.3 兩組患者下肢周圍神經(jīng)病變情況比較 通過TCSS分級量表評估，兩組患者在治療前分項及總分的對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患者TCSS所有指標均較治療前有明顯改善（P＜0.05），且實驗組相對于對照組其改善更為明顯（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者TCSS情況比較（±s，分）

表4 兩組患者TCSS情況比較（±s，分）

注：△組內(nèi)比較P＜0.05；★組間比較P＜0.05

組別 神經(jīng)癥狀 感覺 反射 總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 3.58±0.921.21±0.99△★ 2.71±0.872.10±1.08△★ 1.50±0.971.23±1.10△★ 7.79±2.324.54±1.75△★實驗組 3.42±1.150.54±0.71△★ 2.75±0.981.04±0.90△★ 1.65±0.961.15±0.87△★ 7.81±2.462.73±1.33△★

3 討論

由于糖尿病周圍血管疾病、糖尿病周圍神經(jīng)病變和糖尿病患者感染的共同作用，糖尿病足已成為臨床公認的慢性難治性創(chuàng)面。糖尿病足潰瘍經(jīng)久不愈、缺血壞疽被認為是截肢的前兆[1]。在臨床病理過程中，糖尿病足潰瘍患者患肢膝部以下中小動脈的閉塞是糖尿病足周圍血管病變的首要特征，中小動脈閉塞所致周圍神經(jīng)的缺血損害使糖尿病足喪失疼痛保護機制，使患肢形成潰瘍的風(fēng)險進一步增加；同時感染的發(fā)生顯著增加了創(chuàng)面的愈合難度，大量的臨床病例證實糖尿病足感染是糖尿病足截肢的獨立危險因素。另外，糖尿病足患者潰瘍局部眾多生長因子活性下降和缺乏，也進一步阻礙了潰瘍的愈合[9]。

3.1 臭氧的臨床治療作用機制 臭氧作為一種非特異性的強氧化劑，具有高效殺菌作用，合理濃度能有效促進傷口愈合，提高免疫調(diào)節(jié)功能[5]。臭氧的臨床治療作用主要通過以下機制來實現(xiàn)：①臭氧可提高紅細胞變形能力，促進紅細胞穿透毛細血管進入組織液。②臭氧可在組織內(nèi)氧化，產(chǎn)生大量的氧分子，提高組織細胞局部含氧量，促進局部潰瘍愈合。③臭氧在體內(nèi)能夠激活2，3-DPG，降低受損組織內(nèi)血紅蛋白與氧的結(jié)合程度，促進含氧血紅蛋白在組織內(nèi)釋放氧，提高組織細胞的儲氧能力。④臭氧能激活細胞代謝，提高組織細胞的活性，增強其耐缺氧能力。⑤臭氧能夠擴張局部小血管，抗血小板聚集，增加體內(nèi)谷胱甘肽酶、過氧化氫酶、超氧化物歧化酶的活性，促進受損區(qū)域自由基的清除。既往臨床實踐和理論研究發(fā)現(xiàn)：臭氧大自血可改善糖尿病足潰瘍組織的血液供應(yīng)、局部內(nèi)環(huán)境、清除自由基從而促進潰瘍的愈合。楊雪英等在糖尿病足治療中采用臭氧大自血合并局部臭氧氣浴，發(fā)現(xiàn)其有效率達到了88%[10]。我們的研究也發(fā)現(xiàn)通過有效干預(yù)后，患者肢端皮膚溫度、踝肱指數(shù)、疼痛水平、潰瘍嚴重程度等指標有明顯改善，我們認為其原因與以上臭氧大自血的作用密切相關(guān)。

3.2 自體富血小板凝膠的治療作用機制 自體富血小板凝膠以患者自身血液作為原料，可有效避免外源性藥物所引發(fā)的免疫排斥反應(yīng)，且凝膠中富含纖維蛋白，通過局部凝膠外敷換藥可為潰瘍部位細胞生長提供纖維蛋白支架，潰瘍局部的凝膠還能發(fā)揮其粘附性好的特點，減少潰瘍愈合過程中血小板的流失，維持局部高濃度生長因子環(huán)境[3]。另外在凝膠均勻覆蓋于潰瘍處后，具有較強的創(chuàng)面愈合作用、神經(jīng)修復(fù)作用和血管內(nèi)皮修復(fù)功能的高濃度生長因子（包括血小板源性生長因子、血管內(nèi)皮生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子、胰島素樣生長因子等）在潰瘍創(chuàng)面上聚集，能有效加速潰瘍愈合，提高糖尿病足的治療效果[3]。周莉莉等[11]在難治型糖尿病足的治療中采用自體富血小板凝膠治療后發(fā)現(xiàn)：自體富血小板凝膠可有效縮短患者糖尿病足潰瘍愈合時間和住院時間。我們的研究也證實自體富血小板凝膠可有效促進糖尿病足潰瘍的愈合、改善患肢的周圍神經(jīng)功能。

綜上所述，臭氧大自血療法可通過改變糖尿病足局部的內(nèi)環(huán)境、微循環(huán)為病情的恢復(fù)提供幫助；自體富血小板凝膠局部敷蓋可為糖尿病足潰瘍的愈合提供組織支架和生長因子；自體富血小板凝膠合并臭氧大自血在糖尿病足局部產(chǎn)生內(nèi)外聯(lián)動的作用從而提高其治療的效果，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。