師玉晶 魏力

(1.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052；2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院)

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指為促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。自1997年丹麥醫(yī)生Kehlet教授提出ERAS后[1]，國(guó)內(nèi)外已有將加速康復(fù)外科應(yīng)用于食管癌、結(jié)直腸癌、肝癌等手術(shù)的研究報(bào)道[2-5]。ERAS理念將患者圍手術(shù)期內(nèi)機(jī)體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)降至較低水平，有利于術(shù)后各組織器官功能的快速恢復(fù)并縮短住院時(shí)間[6-7]。胸腺瘤常合并重癥肌無(wú)力，胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)是治療胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力的有效手段。我院對(duì)胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力手術(shù)患者圍手術(shù)期采用加速康復(fù)外科護(hù)理，獲得較好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取在我院外科擇期接受胸腔鏡下胸腺瘤切除手術(shù)的胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力的患者89例，男55例，女34例，年齡45～57歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查明確為胸腺瘤；②臨床確診為胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力（myasthenia gravis，MG），且MG程度符合Masaoka分期[8]；③病理診斷符合2015年WHO胸腺瘤病理分型標(biāo)準(zhǔn)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他腫瘤疾病；②胸腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將89例患者分為觀察組（n=45）和對(duì)照組（n=44），兩組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)的審核，入組前均取得患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用胸外科圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理。①入院宣教：介紹病因、疾病治療計(jì)劃、采取的護(hù)理措施及術(shù)后康復(fù)的配合要點(diǎn)、監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化，尤其注意觀察患者肌無(wú)力程度變化并及時(shí)遵醫(yī)囑用藥。②心理護(hù)理：術(shù)前責(zé)任護(hù)士予以常規(guī)心理輔導(dǎo)，緩解患者心理壓力，使患者盡可能以平和的心態(tài)面對(duì)手術(shù)。③呼吸訓(xùn)練：包括深呼吸訓(xùn)練和縮唇呼氣訓(xùn)練。責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者取坐位，囑患者集中精力，全身放松，慢慢深吸氣后屏氣2～5秒，逐漸增加至10秒，再慢慢呼氣。吸氣與呼氣為一個(gè)循環(huán)動(dòng)作，每次進(jìn)行10～20個(gè)循環(huán)；責(zé)任護(hù)士囑患者用鼻子吸氣2秒，經(jīng)唇呼氣，呼氣時(shí)口唇縮成吹口哨狀，使氣體通過(guò)縮窄的口唇緩慢呼出，呼氣的時(shí)間維持在10秒以上，每次循環(huán)10～20次。④其他圍手術(shù)期護(hù)理措施：術(shù)前12小時(shí)禁飲禁食，患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程用棉被保溫，調(diào)節(jié)手術(shù)室環(huán)境溫度為22~24℃，術(shù)中使用生理鹽水沖洗液加溫至40℃，輸液使用加熱器。術(shù)后因患者無(wú)法飲水飲食，給予口腔護(hù)理，排氣后讓患者少量飲水，逐漸增加，再過(guò)渡到流食。并根據(jù)患者意愿協(xié)助患者下床活動(dòng)，嚴(yán)格遵醫(yī)囑展開(kāi)治療等。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用與ERAS理念相結(jié)合的護(hù)理措施。①入院宣教：詳細(xì)講解ERAS理念和相關(guān)措施，取得患者和家屬信任與配合，用多個(gè)成功的病例鼓勵(lì)患者配合醫(yī)護(hù)人員完成ERAS的每項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理措施。②心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的家庭情況、受教育程度和生活經(jīng)歷，采用紙質(zhì)宣傳材料、視頻、PPT等多元化方式向患者講解胸腺瘤切除術(shù)的圍手術(shù)期相關(guān)知識(shí)及ERAS的流程，增強(qiáng)患者對(duì)ERAS理念的理解，引導(dǎo)患者主動(dòng)配合ERAS流程。術(shù)前及時(shí)解答患者提出的與疾病治療康復(fù)相關(guān)的問(wèn)題，對(duì)患者出現(xiàn)的肌無(wú)力癥狀給予及時(shí)關(guān)注和處理，對(duì)眼瞼下垂的患者引導(dǎo)其正確面對(duì)自身疾病，并告知科學(xué)合理用藥和采取手術(shù)治療會(huì)取得較好的治療效果。通過(guò)以上措施緩解患者術(shù)前緊張情緒，幫助患者取得家庭支持，消除負(fù)性心理。③術(shù)前禁食禁飲：術(shù)前6小時(shí)禁食，2小時(shí)禁飲。術(shù)前2小時(shí)飲用12.5%的碳水化合物400 mL。④體溫維持：在執(zhí)行對(duì)照組各種保溫措施的基礎(chǔ)上，手術(shù)臺(tái)放置加溫毯，每隔30分鐘檢測(cè)患者體溫，使患者體溫維持在36℃左右。⑤術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管：術(shù)后及時(shí)評(píng)估患者膀胱功能，麻醉消退后間歇夾閉導(dǎo)尿管訓(xùn)練患者膀胱功能，于術(shù)后12小時(shí)內(nèi)拔除導(dǎo)尿管。⑥早期下床：麻醉清醒后即協(xié)助患者取半坐臥位，主動(dòng)床上活動(dòng)，包括翻身和四肢活動(dòng)等。次日協(xié)助并鼓勵(lì)患者下地活動(dòng)[10]，且步行移動(dòng)大于10米，逐漸增加活動(dòng)量。在活動(dòng)時(shí)囑患者注意休息，避免過(guò)度勞累。⑦術(shù)后飲食：鼓勵(lì)患者麻醉清醒后3小時(shí)，在充分評(píng)估患者無(wú)惡心嘔吐等癥狀的情況下少量多次飲水，每次50～70 mL，飲水3小時(shí)后無(wú)消化道反應(yīng)時(shí)可進(jìn)少量流食[11]，根據(jù)個(gè)人耐受程度逐漸增加飲食量，排氣后可恢復(fù)軟食。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、拔除尿管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及住院時(shí)間（住院時(shí)間為手術(shù)日至出院日）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 觀察組患者術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、拔除尿管時(shí)間均早于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況

3 討論

3.1 ERAS在胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力手術(shù)治療患者中的應(yīng)用 目前，電視胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)已成為胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力患者的主要治療手段，取得較好的臨床效果。ERAS廣泛應(yīng)用于外科患者圍手術(shù)期管理，且具有加快患者術(shù)后康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間等優(yōu)勢(shì)[12]。多項(xiàng)研究顯示胸腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用加速康復(fù)外科管理可減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者舒適度、促進(jìn)患者康復(fù)[13-15]。因此本研究結(jié)合實(shí)際工作，探討ERAS在胸腺瘤圍術(shù)期的應(yīng)用效果。

3.2 胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力手術(shù)治療患者應(yīng)用加速康復(fù)外科的護(hù)理效果

3.2.1 本研究結(jié)果顯示，對(duì)患者進(jìn)行有效的入院宣教和心理護(hù)理，可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。胸腺瘤合并MG患者病程長(zhǎng)，療效往往不滿意，患者易出現(xiàn)抑郁、焦慮和失望等心理，這些負(fù)性情緒影響疾病的治療和恢復(fù)。因此入院后護(hù)士針對(duì)患者不良情緒主動(dòng)與其溝通，以和藹的態(tài)度詳細(xì)說(shuō)明疾病的病因、治療方式，鼓勵(lì)患者配合手術(shù)治療，并應(yīng)用ERAS理念詳細(xì)講解疾病的治療方案、手術(shù)方式、術(shù)后活動(dòng)和預(yù)后，減輕患者焦慮、恐懼情緒。

3.2.2 術(shù)后各種引流管是限制患者早期活動(dòng)的因素之一，因此護(hù)士術(shù)后密切關(guān)注尿管引流情況，評(píng)估膀胱功能，術(shù)后麻醉清醒后間歇夾閉導(dǎo)尿管訓(xùn)練患者膀胱功能，于術(shù)后12小時(shí)內(nèi)拔除導(dǎo)尿管。尿管早期拔除可為患者下床活動(dòng)減輕心理負(fù)擔(dān)，患者舒適度高，對(duì)術(shù)后恢復(fù)起到一定促進(jìn)作用[16]。本研究顯示，通過(guò)加速康復(fù)外科護(hù)理干預(yù)，患者術(shù)后尿管留置時(shí)間平均縮短約3小時(shí)。

3.2.3 長(zhǎng)期臥床可減少肌肉強(qiáng)度，增加肺感染和下肢靜脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，早期下床活動(dòng)可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加肺活量，加快患者康復(fù)。術(shù)后當(dāng)天鼓勵(lì)患者在床上活動(dòng)四肢、輕微翻身，術(shù)后1天協(xié)助患者下床活動(dòng)。本研究顯示觀察組早期下床活動(dòng)后，其排氣時(shí)間較對(duì)照組縮短。鄭秀萍等[17]指出早期下床活動(dòng)可以促進(jìn)外科術(shù)后患者機(jī)體功能恢復(fù)、減少肺部并發(fā)癥，并有助于增強(qiáng)患者本人的自我康復(fù)能力。肺部感染是胸外科術(shù)后發(fā)病率最高的并發(fā)癥，并可能引起其他并發(fā)癥，增加患者痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，影響患者的快速康復(fù)[18]。術(shù)后早期活動(dòng)可加強(qiáng)機(jī)體的新陳代謝、改善肺部功能,本研究結(jié)果顯示，觀察組早期活動(dòng)可減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。但胸腺瘤合并MG患者早期下床活動(dòng)不宜勞累，以免誘發(fā)肌無(wú)力危象的發(fā)生。

3.2.4 早期進(jìn)食可以促進(jìn)患者體力恢復(fù)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，加速康復(fù)速度[19]。有研究顯示術(shù)前2小時(shí)進(jìn)流食不增加并發(fā)癥的發(fā)生率[20]，因此對(duì)觀察組患者術(shù)前6小時(shí)禁食，2小時(shí)禁飲，術(shù)前2小時(shí)遵醫(yī)囑飲用400 mL 12.5%碳水化合物，可促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，提高患者術(shù)前舒適度和滿意度。由于胸腔手術(shù)不涉及腹部，因此術(shù)后在積極預(yù)防和控制術(shù)后惡心和嘔吐的情況下，鼓勵(lì)患者麻醉清醒后3小時(shí)進(jìn)水，逐漸過(guò)渡到流食，有利于患者康復(fù)。

3.2.5 術(shù)中低體溫是影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素，可引起多種并發(fā)癥，觀察組在常規(guī)保溫措施的基礎(chǔ)上，術(shù)中給患者增加加溫毯、并對(duì)應(yīng)用的液體加溫處理，確?；颊唧w溫不低于36℃，從而減少了并發(fā)癥的發(fā)生率。應(yīng)用ERAS理念對(duì)患者護(hù)理后，縮短了患者術(shù)后住院天數(shù)，減輕了患者住院負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率。

綜上所述，加速康復(fù)外科護(hù)理應(yīng)用于胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力患者圍手術(shù)期效果滿意，可減輕患者痛苦，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少住院時(shí)間，促進(jìn)患者的康復(fù)和預(yù)后。