胡曉莉 孫桂君 趙茜

（1.山東醫(yī)學高等?？茖W校，山東 濟南 250002；2.山東省立三院）

臨床實習是護理專業(yè)教育的重要組成部分，是完成學校護理人才培養(yǎng)方案，實現(xiàn)培養(yǎng)目標的最后階段，也是實習護生轉(zhuǎn)變?yōu)閯偃螎徫坏某跫壸o理人員的過渡和塑形的重要階段。護理教學中，傳統(tǒng)的手把手教學制約了護理應用型人才的培養(yǎng)效果，有研究表明[1]，臨床傳統(tǒng)帶教方法注重知識技能的傳授和學生的機械接收，缺乏學生的思維訓練。被動的學習導致學生的學習動機不高，學生的護理操作流于形式，學生注重流程步驟的準確性而缺乏對于患者的關(guān)注。神經(jīng)內(nèi)科的患者多為重癥患者，相關(guān)專業(yè)知識比較復雜，研究[2]顯示，剛畢業(yè)入職的新護士在護理腦卒中患者時都表現(xiàn)出專業(yè)知識不足和臨床護理能力的欠缺。

翻轉(zhuǎn)課堂作為新興的教學模式，在多個國家和地區(qū)應用，這種教學模式是在信息化環(huán)境中，課前教師提供教學視頻、課件、案例等多種形式的學習資源，學生在課外時間完成對這些資源的自主學習，師生在課堂上則主要進行面對面答疑解惑和互動交流等活動的一種教學模式[3]。研究顯示[4]，該教學模式充分融合信息技術(shù)，重構(gòu)學習過程，體現(xiàn)了學生為主體的個性化的可重復學習過程，契合時代發(fā)展的特點，符合新生代學生的學習需求,但是對于學生在實踐工作場所是否能起到在學校的一樣的效果，值得進一步探討。為了進一步驗證翻轉(zhuǎn)課堂在臨床教學中的效果，筆者將翻轉(zhuǎn)課堂應用于實習醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科臨床護理教學中，取得良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 所有護生均來自山東某專科學校，共計62名，年齡20～22歲，5名男生和57名女生。納入標準：學生均在同一所三甲醫(yī)院實習；實習前均未參加過翻轉(zhuǎn)課堂教學模式；均自愿參與相關(guān)問卷調(diào)查。排除標準：實習期間請假超過1周者；中途終止實習者。采取隨機數(shù)字表分為對照組33名和觀察組29名。兩組授課老師配備及課程內(nèi)容與次序相同。

1.2 方法 根據(jù)護生的實習培訓大綱和醫(yī)院的實習生帶教培訓大綱，神經(jīng)內(nèi)科制定了本科室的培訓計劃，培訓時間為2019年3月，共4次。見表1。

表1 神經(jīng)內(nèi)科實習帶教教學計劃

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)的教學方式進行帶教。帶教老師在培訓前提前告知護生本科室實習的教學安排，要求護生課前預習。培訓過程中采用傳統(tǒng)講授方式進行理論授課、技能操作示教，通過提問關(guān)鍵知識點等方式促進護生的學習。

1.2.2 觀察組 采取翻轉(zhuǎn)課堂教學方法。

1.2.2.1 教學團隊的選拔和合作 由學校老師和臨床老師共同組成教學團隊，學校老師均為講師以上職稱并且在教學一線工作5年以上，臨床帶教老師為神經(jīng)內(nèi)科N2級別以上并在臨床一線工作5年以上的護理人員。教學團隊可以發(fā)揮學校一線老師豐富的教學經(jīng)驗和臨床一線帶教老師豐富的臨床經(jīng)驗，相輔相成，共同商討教學大綱的重點難點以及課前學生的學習內(nèi)容，課中教學活動的組織，以及課后作業(yè)發(fā)布等。臨床帶教老師的授課需要教學團隊老師的指導和審核，通過后，方可開展后期的教學活動和教學資源的制作。

1.2.2.2 教學資源的準備 帶教老師團隊根據(jù)教學目標和教學大綱的要求提前將神經(jīng)內(nèi)科教學內(nèi)容中的重點和難點內(nèi)容制作成多種形式的資源，包括PPT、動畫、視頻、圖片等。視頻資源主要分為2類：一是老師錄制的PPT講述視頻；二是帶教老師和患者共同拍攝的臨床案例視頻，例如腦卒中患者良肢位的擺放，讓患者進行演示并拍照，錄制小視頻。所有的教學資源上傳至超星學習通平臺，護生通過賬號可以隨時登錄學習，并完成相關(guān)的練習。針對操作技能中的難點，帶教老師輔助使用虛擬仿真在線云平臺，護生登錄平臺開展模擬操作演練。

1.2.2.3 翻轉(zhuǎn)課堂實施 授課前，教學團隊將每次課的教學資源上傳至超星學習通平臺，同時設(shè)置問題，實習護生提前登錄教學平臺進行自學，完成課前預習作業(yè)；課堂上，護生以學習小組為單位進行討論，每個學習小組派代表回答提前設(shè)置的問題，帶教老師予以補充糾正，完成任務后，教師歸納總結(jié)本次課的重點內(nèi)容；課后，學生對于復習過程中遇到的新問題，可以通過學習通平臺以及微信群等進行討論，老師給予答疑。

1.2.3 評價方法 比較兩組理論、操作技能考核成績，學習動機水平和學習滿意度。①理論考核。于培訓結(jié)束后，采用統(tǒng)一試卷進行考核。題型包括單選題（30道）、多選題（10道）、簡答題(1道)和案例分析題（1道）。卷面總分100分。②技能操作考核由教學團隊共同設(shè)立臨床綜合案例，考核內(nèi)容包括評估患者的情況、判斷患者主要的護理問題、結(jié)合患者的治療方案和護理措施，最后監(jiān)考老師評價整個護理操作流程，滿分100分。③學習動機水平。本研究采用Deci等[5]編制的總體基本心理需求量表反映學習動機水平，測量被試者在某一工作學習領(lǐng)域中“自主需求”、“歸屬需求”和“勝任需求”的滿足水平。這3種需求是內(nèi)部動機的源泉，而尋求這些需求的滿足是人的動力來源[6]。筆者和2名心理學專家進行了量表的翻譯和修訂，并測試中文版信效度。該量表總Cronbach’sα系數(shù)為0.90，總量表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.92。具有良好的信效度。量表包括11個項目，其中勝任需求5個項目，自主需求3個項目，歸屬需求4個項目。根據(jù)被試項目的程度采用Likert 5級計分，1～5分別為“完全不正確”“基本不正確”“部分正確”“正確”“完全正確”。④學習效果滿意度。本研究采用Hwang等[7]制作的學習滿意度測量量表，該量表共包含7個項目。筆者和1名護理專家獨立對該量表進行翻譯，然后再和臨床護理專家一起針對翻譯的版本進行比較分析，對2個中文翻譯版本中不一致的地方進行討論，最后達成共識。該量表總Cronbach’sα系數(shù)為0.88，效度檢驗KMO值為0.91，具有良好的信效度。根據(jù)被試項目的程度采用Likert 5級計分，5~1分別為“完全同意”“同意”“不確定”“不同意”“完全不同意”。得分值越高說明其學習滿意度越高。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行錄入和統(tǒng)計分析。年齡、理論及操作成績等計量資料先進行正態(tài)性檢驗，均符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗。性別采用頻數(shù)表示，組間比較采用Fisher確切計算概率法。

2 結(jié)果

2.1 兩組實習護生一般資料、入科前理論成績與學習動機的得分比較 結(jié)果顯示，兩組實習護生入科前理論成績和學習動機比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。且兩組護生性別及年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組實習護生一般資料、入科前理論成績與學習動機得分比較

2.2 干預后兩組實習護生理論、技能操作考核成績的得分比較 干預后，觀察組實習護生理論成績與技能操作成績均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組理論、操作技能考核成績比較（分，x±s）

2.3 干預后兩組實習護生學習動機和學習滿意度得分比較 結(jié)果顯示，干預后觀察組實習護生在勝任需求和歸因需求2個維度的得分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。實施不同培訓方式后，觀察組實習護生的學習滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組實習護生學習動機和學習滿意度比較（分，x±s）

3 討論

3.1 基于翻轉(zhuǎn)課堂的臨床帶教模式可提高護生的理論和操作技能水平 本研究顯示，觀察組的理論和操作技能水平高于對照組（P<0.01）。翻轉(zhuǎn)課堂的教學體現(xiàn)“以護生為主體”的理念，課前為學生提供視頻、微課、圖片、PPT、虛擬平臺等資源，這些資源具有交互性、動態(tài)性、共享性、實時更新以及可虛擬操作的特點。學生在完成課前學習的過程中，通過瀏覽課件、觀看視頻、模擬操作技能以及小組互動討論等活動，有充足的時間研究、吸收、反思，逐步發(fā)現(xiàn)學習中的難點和疑惑。進入課堂學習時，實習護生會就具體的問題和老師開展積極的探究互動，變被動的輸入為主動的獲取。而在進行技能操作學習時，課前的虛擬操作技能訓練軟件可以強化學生對于操作流程的認知，更是技能熟練和熟能生巧的過程[8]，學生步入實訓室和病房時，可有的放矢的向老師學習復雜的操作環(huán)節(jié)，提高了課堂效率。對比傳統(tǒng)教學，學生在課堂上需要集中精力去接收老師傳遞的理論知識，疲于記錄重點內(nèi)容，沒有時間和精力去識別自身學習的不足，形成問題，導致課堂上很難開展教學互動，被動的學習導致學習效率大打折扣。翻轉(zhuǎn)課堂教學模式可以有效的提高學習效果和自我效能，使護生掌握的知識更加牢靠和持久[9]。

3.2 基于翻轉(zhuǎn)課堂的臨床帶教模式可提高護生的學習動機 本研究表明，觀察組的勝任需求和歸屬需求得分高于對照組（P<0.05）。根據(jù)自我決定理論，個體在完成各種任務時，如果感受到行為是自己選擇的并可以自己主宰，內(nèi)部動機就會被促進。翻轉(zhuǎn)課堂教學突破時空束縛，實現(xiàn)學習時間、學習地點、學習資源和學習工具的可移動性，學生可根據(jù)自身學習特點決定學習的方式、資源的類型、學習的時間等，能讓學生產(chǎn)生自主感[10]。在學生的課前自學過程中，學生逐步發(fā)現(xiàn)學習中的難點和疑惑，帶著這些疑問到課堂，自主完成知識的構(gòu)建，成為學習的主體。但兩組干預后自主需求得分差異無統(tǒng)計學意義，可能是對照組實習護生在課前也對教學內(nèi)容進行自主預習有關(guān)。而伴隨自主感產(chǎn)生的則是勝任感，Abeysekera等[11]指出學生在主動構(gòu)建知識時所產(chǎn)生的勝任感是最強的，即滿足了學生的能力需求。翻轉(zhuǎn)課堂帶教教學中，教師可根據(jù)學生課前的學習數(shù)據(jù)分析學生的弱項和能力水平，課上一方面積極回答學生課前形成的問題，另一方面有針對提出挑戰(zhàn)，刺激學生的興趣但又不至于讓學生感覺無法完成。學生對于教學活動產(chǎn)生了較強的勝任感，就會更加積極主動的參與其中。在翻轉(zhuǎn)課堂教學中，教師和護生，護生和護生，甚至護生和患者都可以產(chǎn)生互動，學生感覺自己在學習過程中歸屬于一個團隊，得到了重視和關(guān)注，提高了其歸屬需求，學生就會自覺地接受、內(nèi)化學習的內(nèi)容，將外部因素整合成自我價值的一部分，進而激發(fā)內(nèi)部動機。

3.3 基于翻轉(zhuǎn)課堂的臨床帶教模式可提高護生的學習滿意度 護生在神經(jīng)內(nèi)科實習時，面對重癥患者本身就有一定的恐懼感，擔心不準確的護理操作會導致患者的病情惡化，如無法正確指導腦卒中患者擺放功能位，會影響患者康復，甚至造成肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。在參與翻轉(zhuǎn)課堂帶教中，學生有機會和帶教老師探討他們的擔憂，帶教老師時刻關(guān)注著其學習能力和學習進度，營造出支持性的學習氛圍，提高了學習體驗的舒適感。參與翻轉(zhuǎn)課堂的護生在后期護理神經(jīng)內(nèi)科患者時，表現(xiàn)出極大的自信和積極。并向課題組的老師建議在其他科室也開展翻轉(zhuǎn)課堂的帶教模式。

4 小結(jié)

基于翻轉(zhuǎn)課堂的臨床帶教模式可提高護生的學習效果、學習動機和學習滿意度，值得進一步深入研究和推廣。但是本研究僅局限在一個科室，有待于在更多的科室推廣使用，形成科學、規(guī)范和完整的培訓模式。