程利華 王芳

安陽市第六人民醫(yī)院急診科，河南省安陽市 455000

慢性心力衰竭(CHF)是各種原因所導致的心臟疾病，患者病情嚴重，發(fā)病率和病死率均較高，心臟驟停(CA)為CHF患者常見的并發(fā)癥，主要與心肌缺血造成的心肌電生理活動紊亂有關(guān)[1-2]。搶救CA患者過程必須分秒必爭，1 min內(nèi)進行有效心肺復蘇(CPR)的搶救成功率達90%，4 min內(nèi)進行有效CPR的搶救成功率約為50%，4～10 min內(nèi)進行有效CPR的搶救成功率僅為4%～10%，而10 min后進行有效CPR的搶救成功率極低[3]。集束化護理是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施來處理某種疾病的一種護理模式，能優(yōu)化醫(yī)療護理服務，所采用的元素均被臨床證實可改善患者的臨床結(jié)局，且針對性較強[4]。提高CA患者搶救成功率的關(guān)鍵除了進行及時有效的CPR并提供生命支持外，還與早期預警有關(guān)。進行改良早期預警評分(MEWS)簡便快速，可幫助護士及時調(diào)整護理重點，提高護理質(zhì)量。研究[5]發(fā)現(xiàn)，將MEWS應用于ICU患者的護理風險評估，可有效縮短患者住ICU治療時間，提高CPR成功率，降低不良事件發(fā)生率。為探討MEWS評分及集束化護理對CHF并發(fā)CA患者急救質(zhì)量的影響，本研究對我院收治的68例患者的護理干預結(jié)果進行了對比分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月至2020年6月我院收治的CHF并發(fā)CA患者86例為研究對象。納入標準：(1)年齡18～85歲；(2)被確診為CHF，并出現(xiàn)CA癥狀[6-7]；(3)美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級為Ⅱ～Ⅳ級。排除標準：(1)因特殊原因不宜進行集束化護理及MEWS；(2)合并意識、精神、智力、聽力、溝通等障礙，不能配合護理干預；(3)嚴重肝腎功能不全。采用隨機數(shù)字法將納入研究的患者分為兩組。對照組患者43例，男23例、女20例；年齡47～84歲，平均(69.18±9.42)歲；NYHA分級Ⅱ級7例、Ⅲ級10例、Ⅳ級26例；CHF基礎疾病冠心病12例、高血壓性心臟病15例、瓣膜性心臟病7例、其他9例。觀察組43例，男21例、女22例；年齡46～85歲，平均(70.03±9.67)歲；NYHA分級Ⅱ級5例、Ⅲ級11例、Ⅳ級27例；CHF基礎疾病冠心病11例、高血壓性心臟病16例、瓣膜性心臟病6例、其他10例。兩組患者性別、年齡等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護理干預。(1)基礎生命支持。迅速判斷患者意識、呼吸及頸動脈搏動，確認無反應且無呼吸，立即呼叫值班醫(yī)師及護理人員進行搶救：將患者置于硬板床，去枕平臥，雙手放于兩側(cè)，身體無扭曲，松解衣褲，進行CPR。(2)高級生命支持。開放氣道，進行人工呼吸，條件允許時在進行電除顫、氣管插管后進行人工呼吸；頭部降溫；迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑進行藥物復蘇；監(jiān)測血壓、血流動力學、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓等指標；對患者進行MEWS。(3)持續(xù)生命支持。遵醫(yī)囑給予抗休克、降溫、鎮(zhèn)靜、抗癲癇、脫水、神經(jīng)保護等治療；對腸鳴音消失和機械通氣伴意識障礙者留置胃管，盡早進行胃腸道營養(yǎng)支持；嚴密監(jiān)測生命體征。

1.2.2 觀察組 給予集束化護理及MEWS。(1)搶救護理。規(guī)范CPR搶救流程，確保搶救效率，盡早除顫。(2)風險護理。記錄患者干預前后的心率、呼吸、收縮壓、體溫和意識水平，對患者進行MEWS以識別潛在危重患者，開通綠色通道，搶救完成后將患者轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房。(3)病情監(jiān)測。監(jiān)測患者體溫、脈搏，定期檢查心電圖，觀察記錄患者瞳孔反射、尿液性狀、皮膚顏色、四肢溫度，動態(tài)監(jiān)測肝腎功能、水電解質(zhì)及血尿糞便常規(guī)。(4)環(huán)境護理。保持病房內(nèi)溫度在22～25℃，濕度在50%～60%。(5)低溫療法護理。使用冰袋或冰帽給患者進行物理降溫，必要時遵醫(yī)囑使用氯丙嗪、地西泮等藥物輔助降溫，持續(xù)至患者神志恢復；復溫后，在患者體溫保持穩(wěn)定1～2 d后再停用氯丙嗪、地西泮等藥物。(6)脫水療法護理。15～30 min內(nèi)給患者靜脈滴注20%甘露醇250 mL，必要時每6小時滴注1次，密切觀察患者血壓、尿量、血鉀、血鈉、血容量等變化情況。(7)糖皮質(zhì)激素療法護理。給患者靜脈滴注地塞米松5～10 mg，持續(xù)3～4 d，觀察患者水鈉潴留等發(fā)生情況。(8)氣道護理。嚴格執(zhí)行無菌操作原則對患者進行氣管插管，指導患者家屬幫助患者翻身及扣背排痰；對無法自行咳出痰液患者，遵醫(yī)囑給予吸痰、霧化吸入給藥，必要時行氣管切開。常規(guī)消毒氣管切口，保持氣管插管局部清潔；做好口腔護理，1～2次/d。(9)心理護理。患者意識恢復后，積極與其進行溝通，為其解答疑問，并告知治療方案和后期注意事項，緩解患者心理壓力；指導患者飲食和運動。

1.3 觀察指標

1.3.1 急救質(zhì)量 以可觸及患者大動脈搏動、呼吸改善或恢復，散大瞳孔縮小，眼瞼、口唇、甲床等部位皮膚由青紫轉(zhuǎn)為紅潤，昏迷變淺或出現(xiàn)反射為復蘇成功；以CPR后1 h持續(xù)性心臟靜止或腦死亡，或CPR前循環(huán)呼吸已停止15 min以上為復蘇失敗。復蘇成功率(%)=復蘇成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。記錄30 d內(nèi)患者的死亡情況。

1.3.2 生命體征恢復情況 將CPR后心電監(jiān)護顯示有效心律(竇性、交界性及加速性室性自主心律)，或可觸及大動脈搏動，或能自主呼吸或在機械通氣條件下(用藥物或未用藥物)能夠維持收縮壓>60 mmHg定義為自主循環(huán)恢復；將呼吸頻率維持在10～16次/min定義為自主呼吸恢復；將心率維持在55～100次/min定義為恢復竇性心律。

1.3.3 MEWS 護理干預前(入院后)后(出院前或死亡前)，從心率、呼吸、收縮壓、體溫和意識水平5個方面對患者進行評估，體溫記0～2分，心率、呼吸、收縮壓及意識每項記0～3分，各項目評分之和為總分?；颊咴u分越高提示其病情越嚴重。分析MEWS與患者預后的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，比較采用χ2檢驗。繪制ROC曲線，分析根據(jù)MEWS預測患者死亡的價值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者急救質(zhì)量比較 觀察組患者的復蘇成功率顯著高于對照組，30天內(nèi)病死率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者急救質(zhì)量比較 [n(%)]

2.2 兩組患者生命體征恢復時間比較 觀察組患者自主循環(huán)、自主呼吸和竇性心律恢復時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者生命體征恢復時間比較 (h，n，x±s)

2.3 兩組患者護理干預前后的MEWS比較 護理干預前，兩組患者的MEWS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理干預后，觀察組患者的MEWS顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者護理干預前后的MEWS比較 (n，x±s)

2.4 患者入院時的MEWS與其預后的關(guān)系分析 入院時，MEWS 0～3分患者共30例，死亡0例；4～6分患者共42例，死亡6例(14.3%)；7～15分患者共12例，死亡9例(75.0%)。入院時MEWS越高，患者的病死率越高，不同MEWS患者的病死率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=33.600，P=0.000)。MEWS的截斷值為2.81時，根據(jù)MEWS預測患者死亡的敏感度為90.7%、特異度為72.1%，AUC為0.838。見圖1。

圖1 根據(jù)MEWS預測患者死亡的ROC曲線

3 討 論

隨著心血管疾病患者的增多，CHF發(fā)病率呈明顯上升趨勢，全球每年死于CHF的患者約30萬人[8]。CHF患者并發(fā)CA多與CHF基礎疾病如冠心病、擴張型心肌病、瓣膜性心臟病等所引起的心室顫動、緩慢性心律失常等有關(guān)[9]。CPR是救治CA患者的主要方法，發(fā)病后4 min內(nèi)及時進行有效CPR可顯著提高患者存活率，降低致殘率[10]。護理配合是搶救CHF并發(fā)CA患者的重要內(nèi)容，科學、規(guī)范的護理干預能夠縮短搶救時間，促進患者康復[11]。隨著循證醫(yī)學的發(fā)展，美國健康促進研究所提出了循證醫(yī)學與臨床護理相結(jié)合的集束化護理模式，即患者在接受難以避免意外風險治療時，由醫(yī)護人員提供一系列經(jīng)循證證實是安全有效的護理干預集合。王麗平等[12]報道，將集束化護理應用于ICU呼吸機相關(guān)性肺炎患者，可顯著提高護理效果，縮短機械通氣時間和住ICU治療時間。馮春哲[13]報道，將集束化護理應用于急診患者的CPR中，可顯著提高患者復蘇成功率和存活率。MEWS僅需通過患者體溫和意識水平即可快速對患者病情及預后作出比較準確預測。易含笑等[14]報道，根據(jù)MEWS預測患者入住ICU和死亡的AUC分別為0.758、0.947，相對于采用簡單臨床評分和生命體征評估法對患者進行預測，具有更高的準確度。王海虹等[15]報道，基于MEWS系統(tǒng)的護理干預有助于降低急診搶救危急癥患者意外事件的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的復蘇成功率顯著高于對照組，30天內(nèi)病死率顯著低于對照組，自主循環(huán)、自主呼吸和竇性心律恢復時間均顯著短于對照組，提示集束化護理聯(lián)合MEWS能通過規(guī)范化搶救流程，有效提高CHF并發(fā)CA患者的急救質(zhì)量。護理干預后，觀察組患者的MEWS顯著低于對照組，提示集束化護理聯(lián)合MEWS有助于促進患者生命體征恢復，與李英[16]報道的結(jié)果相似。本研究通過分析發(fā)現(xiàn)，入院時MEWS越高，患者的病死率越高，不同MEWS評分患者的病死率比較，差異有統(tǒng)計學意義；MEWS的截斷值為2.81時，根據(jù)MEWS預測患者死亡的敏感度為90.7%、特異度為72.1%，AUC為0.838。對患者進行改良早期預警評分可早期預測高?；颊?，及時做好相應準備，改良早期預警評分有助于提高集束化護理的效果。