覃夏玲 覃歡

柳州市婦幼保健院，廣西柳州市 505001

【提要】 本文對順產(chǎn)后完全性急性子宮內(nèi)翻搶救成功的1例患者的診斷、處理等情況進行了報道，旨在提高醫(yī)護人員對該疾病的認識及診治水平，降低患者的病死率。

子宮內(nèi)翻是一種在產(chǎn)婦分娩過程所發(fā)生的會危及產(chǎn)婦生命安全的罕見嚴重并發(fā)癥，多發(fā)生于第三產(chǎn)程，發(fā)病急，若不及時診治，會導致產(chǎn)婦在短時間內(nèi)出現(xiàn)休克，患者的病死率高達15%[1]。本文對1例產(chǎn)婦順產(chǎn)后發(fā)生完全性急性子宮內(nèi)翻成功搶救的情況進行了報道，對該病的診斷及處理原則進行了總結(jié)，旨在提高醫(yī)護人員對該疾病的認識及診治水平。

1 病例資料

患者，女，29歲，因“停經(jīng)39+2周，膽汁酸增高5月余”于2021年4月7日收入我院治療。初步診斷：(1)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；(2)臍帶纏繞；(3)孕1產(chǎn)0，孕39+2周頭位待產(chǎn)。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏97次/min，呼吸20次/min，血壓102/61 mmHg，身高160 cm，體重61.5 kg。一般情況好，心肺檢查未見異常。?？茩z查：胎心率142次/min，無宮縮，頭先露；宮頸管1 cm，宮口擴張0 cm，胎膜未破?；灱拜o助檢查：白細胞數(shù)11.23×109/L，紅細胞數(shù)4.05×1012/L，血紅蛋白123 g/L；尿液分析(尿液分析+鏡檢)、生殖道微生態(tài)未見明顯異常；彩超檢查提示胎兒臍帶繞頸1周。

4月9日對患者行人工破膜及靜脈滴注催產(chǎn)素催產(chǎn)，4月10日凌晨1:21產(chǎn)婦分娩活女嬰1名，體重3.25 kg。新生兒出生后1 min、5 min和10 min的Apgar評分分別為9分、10分、10分。第一產(chǎn)程時間10 h，第二產(chǎn)程時間141 min，第三產(chǎn)程時間39 min。胎兒娩出后15 min胎盤娩出，胎盤巨大，觸之質(zhì)硬，臍上未觸及宮底，考慮為子宮內(nèi)翻。

4月10日1:45產(chǎn)婦頭暈、眼花，伴面色蒼白；血壓51/29 mmHg，脈搏87次/min，血氧飽和度100%，神志清醒，對答切題。給予產(chǎn)婦開通雙管輸液，吸氧、擴容補液，急查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能。在B超引導下，將尚未剝離的胎盤及子宮還納至陰道內(nèi)，進行胎盤剝離。檢查宮頸內(nèi)口松，將內(nèi)翻子宮握在手中，手指置于宮頸子宮體反折處沿陰道長軸向臍部方向推送內(nèi)翻子宮體。將子宮復位后，產(chǎn)婦口含米索前列醇片200 μg，肌注麥角新堿0.2 mg加強宮縮。產(chǎn)婦寒戰(zhàn)，血壓63/39 mmHg，脈搏91次/min，血氧飽和度100%。立即給予產(chǎn)婦腎上腺素升壓；給予氫化可的松沖擊量+維持量，預防羊水栓塞。

4月10日凌晨2:30產(chǎn)婦無寒戰(zhàn)，無特殊不適，血壓100/61 mmHg，脈搏97次/min。應用奧硝唑+頭孢唑林鈉3 d，預防感染；輸白蛋白20 g；口服元胡葆宮顆粒、生血寶、補中益氣顆粒；進行中醫(yī)科理療、低頻電刺激促進膀胱功能恢復等治療。4月12日羊水細菌培養(yǎng)鑒定結(jié)果顯示，糞腸球菌陽性，使用左氧氟沙星抗感染治療3 d。產(chǎn)后第5天，產(chǎn)婦病情好轉(zhuǎn)出院，產(chǎn)后2周、1個月、3個月隨訪產(chǎn)婦未見異常。

2 討 論

2.1 子宮內(nèi)翻的危險因素 近年來，產(chǎn)婦數(shù)量顯著增加，子宮內(nèi)翻的發(fā)生率呈上升趨勢。目前，子宮內(nèi)翻的發(fā)病機制仍未完全明確，一般認為可能與產(chǎn)婦分娩時子宮內(nèi)壓力突變、胎盤粘連及植入以及第三產(chǎn)程處理不當?shù)榷喾N因素有關[2-4]。

2.2 子宮內(nèi)翻的分類 一般分為完全子宮內(nèi)翻和不完全子宮內(nèi)翻兩種，絕大部分的子宮內(nèi)翻為完全子宮內(nèi)翻，不完全子宮內(nèi)翻僅占10%～15%[4]。按內(nèi)翻發(fā)生的位置(子宮腔內(nèi)、到達子宮頸、到達陰道位置)，可將子宮內(nèi)翻分為Ⅰ～Ⅳ度。按子宮內(nèi)翻發(fā)生的時間，又可將其分為急性、亞急性及慢性子宮內(nèi)翻，產(chǎn)后24 h內(nèi)、產(chǎn)后24 h至產(chǎn)后4周內(nèi)、產(chǎn)后4周以上(或非分娩婦女)三個時間段是判定上述三種子宮內(nèi)翻的重要依據(jù)[5]。本病例被診斷為急性完全子宮內(nèi)翻(Ⅱ度)。

2.3 子宮內(nèi)翻的臨床表現(xiàn)及診斷

2.3.1 臨床表現(xiàn) 子宮內(nèi)翻患者臨床上多表現(xiàn)為產(chǎn)后出血、下腹部疼痛、不明原因休克等，急性子宮內(nèi)翻患者比慢性子宮內(nèi)翻患者的癥狀明顯，內(nèi)翻程度也更嚴重，患者發(fā)病時間越長其臨床表現(xiàn)越明顯[6]。

2.3.2 診斷 子宮內(nèi)翻的診斷主要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，產(chǎn)婦分娩后若出現(xiàn)陰道出血不止、急性下腹痛以及無法解釋的休克，應考慮子宮內(nèi)翻的可能，但要注意與宮縮乏力所致的陰道流血相區(qū)分，警惕使用縮宮素治療可能反而會加重內(nèi)翻的程度；產(chǎn)婦腹部觸診時摸不到宮底輪廓，或陰道檢查發(fā)現(xiàn)有球形腫物塞滿產(chǎn)道或脫出陰道口等均有助于子宮內(nèi)翻的診斷[7]。完全性子宮內(nèi)翻與子宮脫垂易通過肉眼或借助器械進行鑒別診斷；但不完全性子宮內(nèi)翻的臨床表現(xiàn)、體征不明顯，與軟產(chǎn)道血腫、子宮黏膜下肌瘤、胎盤殘留等疾病相鑒別時比較困難。在患者血流動力學穩(wěn)定的情況下，可借助陰道腹部聯(lián)合B超等影像學檢查進一步明確診斷。子宮內(nèi)翻的超聲聲像圖表現(xiàn)為宮底輪廓異常，宮底向?qū)m腔凹陷，呈“火山口” 樣，從宮頸內(nèi)口向?qū)m體及宮底自然延續(xù)的內(nèi)膜線消失，子宮宮腔線呈“環(huán)狀”等特征[8-9]。

2.4 子宮內(nèi)翻的處理 早期識別診斷是對子宮內(nèi)翻進行處理的關鍵，臨床一般進行子宮復位處理，但復位操作前需做好產(chǎn)婦的鎮(zhèn)靜、麻醉、開通靜脈通路、補液、交叉?zhèn)溲⑤斞葴蕚涔ぷ鳌?/p>

2.4.1 手法復位 適用于短時間內(nèi)發(fā)生、宮口處于松弛狀態(tài)的子宮內(nèi)翻，可使用Johnson手法沿陰道長軸進行子宮復位。為避免將宮底推成陷窩阻礙復位，要注意先復位最后翻出的子宮部分，禁止先上推翻出的宮底中部，待宮縮加強、子宮收縮好轉(zhuǎn)后再將手從宮腔內(nèi)取出。要注意胎盤剝離與復位的先后順序，一般先進行子宮內(nèi)翻復位然后再處理未剝離的胎盤，但若胎盤影響復位或出現(xiàn)胎盤部分剝離大出血，則應先剝離胎盤。

2.4.2 手術復位 手術復位包含經(jīng)腹復位(Huntington術、Haultain術和Dobin術)和經(jīng)陰道復位(Spinelli術、Cascarides術)，可在手法復位失敗后立即進行。Ⅰ、Ⅱ度子宮內(nèi)翻復位可采用Huntington術，Ⅲ、Ⅳ度子宮內(nèi)翻復位可采用前壁縱切的Dobin術、后壁縱切的Hauhain術；經(jīng)陰道手術復位易造成患者膀胱或其他組織的損傷，臨床較少采用。

2.4.3 其他方式復位和處理 其他的子宮內(nèi)翻復位方式還包括液體靜水壓脈壓差復位、腹腔鏡聯(lián)合陰式復位、Bakri產(chǎn)后球囊維持復位等[4，10-11]。但當出現(xiàn)危及患者生命安全的情況時必須及時進行手術切除子宮[12]。

2.4.4 預防復發(fā) 可采用紗布卷、水囊填塞子宮腔，或壓縮縫合等方式預防子宮內(nèi)翻的復發(fā)，同時采取必要的措施預防感染[13-14]。