丁 力，卞 雯

（江南大學(xué)附屬醫(yī)院信息處1，急診科2，江蘇 無錫 214000）

急診科急重癥患者多、搶救任務(wù)重，是全院最忙碌的科室之一，同時也是醫(yī)院發(fā)展最快和信息化發(fā)展相對滯后的科室。急診科集院前急救、急診、留觀、重癥監(jiān)護(hù)、創(chuàng)傷外科等多各種模式為一體，相對于門診和住院的其他科室，急診科信息化發(fā)展相對落后，信息化工具少、人工作業(yè)量大，影響了急診的工作效率[1]。傳統(tǒng)分診方式依靠手寫往往存在字跡不清晰，分診不規(guī)范等問題，更有患者未經(jīng)過分診直接掛號就診，既沒有達(dá)到國家規(guī)定的預(yù)檢分診要求，也違背了醫(yī)院就診流程，影響了患者的就醫(yī)體驗[2]。醫(yī)護(hù)人員在救治患者的過程中，需要人工讀取和記錄各項生命體征數(shù)據(jù)，護(hù)士在文書整理上花費了大量時間，并難以保證文書質(zhì)量。同時，傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)不能直接供給科研管理人員作為研究資料，需要經(jīng)過復(fù)雜地轉(zhuǎn)換才能變?yōu)榭衫玫臄?shù)據(jù)。通過急診信息系統(tǒng)的預(yù)檢分診功能，系統(tǒng)依據(jù)患者的生命體征狀態(tài)按照國家分級評判標(biāo)準(zhǔn)對其進(jìn)行預(yù)檢分診，醫(yī)生能及時了解患者的檢驗檢查信息，使患者能夠得到及時、準(zhǔn)確的初步評判和醫(yī)療救治，優(yōu)化配置了寶貴的急診資源，提高了收治急危急癥患者的管理水平[3]。本文主要分析我院急診信息管理系統(tǒng)的建設(shè)情況，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 系統(tǒng)平臺設(shè)計

1.1 技術(shù)方案 根據(jù)我院急診科的特點，本次設(shè)計了急診預(yù)檢分診系統(tǒng)的架構(gòu)。整體架構(gòu)分為3 層：①基礎(chǔ)設(shè)備層：包括計算機(jī)軟硬件設(shè)備、內(nèi)網(wǎng)交互網(wǎng)絡(luò)、GPS 時鐘、分診條打印機(jī)、讀卡器等；②接口層：包括對院前急救數(shù)據(jù)的對接、院內(nèi)數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)等是信息交換的樞紐，為后期胸痛、卒中、創(chuàng)傷中心信息建設(shè)作數(shù)據(jù)準(zhǔn)備[4]；③應(yīng)用層：包括120 急救信息系統(tǒng)、急診預(yù)檢分診系統(tǒng)、手持終端系統(tǒng)、時間管理系統(tǒng)、急診護(hù)理系統(tǒng)、急診電子病歷系統(tǒng)（留觀、搶救）、急診質(zhì)控分析系統(tǒng)等[5]。

1.2 分診規(guī)則 根據(jù)2018 年中華護(hù)理學(xué)會急診專業(yè)委員會發(fā)布的《急診預(yù)檢分級分診標(biāo)準(zhǔn)》，急診預(yù)檢分診崗位24 h 接待就診患者，登記患者一般信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、住址）、就診時間、主訴/癥狀、意識狀態(tài)、生命體征、血氧飽合度、疼痛評分、入院方式、預(yù)檢分診級別、就診區(qū)域和隸屬?？频萚6]。急診分級分診標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo)體系，由單項客觀指標(biāo)、綜合指標(biāo)、癥狀/體征指標(biāo)3 個維度構(gòu)成，根據(jù)患者病情危重程度分為4 個等級：一級（急?；颊撸?、二級（急重患者）、三級（急癥患者）、四級（亞急患者）[7]。

分診工作應(yīng)當(dāng)由具有3 年以上急診工作經(jīng)驗的護(hù)士承擔(dān)，一定程度上接近全科醫(yī)生的要求。分診時要求關(guān)注：血壓、脈搏、神智、體溫等生命體征[8]。護(hù)士可以根據(jù)患者情況選擇相關(guān)的評分標(biāo)準(zhǔn)并支持補(bǔ)錄，改變以往傳統(tǒng)手工分診的習(xí)慣，用信息化手段記錄分診信息，明確患者的分診去向，打印患者分診去向、分診時間等信息的分診條，貼在患者的病歷上方便患者就診[9]?；颊邅碓悍绞桨ㄗ孕衼碓汉?20轉(zhuǎn)院，預(yù)檢分診護(hù)士根據(jù)其病情危重程度將患者分為4 個等級，分別送入急診手術(shù)室、EICU、觀察室和普通科室，以充分利用急救資源，為患者救治爭取寶貴時間，急診分診掛號流程見圖1。

圖1 急診分診掛號流程

1.3 急診系統(tǒng)的功能 患者憑身份證或醫(yī)?？ǖ冉橘|(zhì)在分診臺讀卡器上進(jìn)行信息錄入，由分診護(hù)士讀卡登記，詢問患者病史、體征測量，按照評分標(biāo)準(zhǔn)為患者進(jìn)行分診，分診規(guī)則就高不就低，打印出分診條再由患者掛號繳費，緊急情況下開通綠色通道。

1.3.1 預(yù)檢分診界面 該界面提供患者基本信息錄入功能，插入醫(yī)?？ɑ蛏矸葑C直接讀出患者基本信息，將需要填寫的信息進(jìn)行補(bǔ)錄，為減輕護(hù)士工作量，歷史患者可以減少信息錄入直接打印出分診條。系統(tǒng)可錄入卡號登記、患者姓名、出生日期、性別、民族、身份、聯(lián)系電話、家庭住址、來院方式、重返類型選擇、綠色通道選擇、三無人員和發(fā)熱門診選擇、過敏史、既往史等信息，見圖2。系統(tǒng)提供多種醫(yī)學(xué)評分，疼痛評分、GCS 評分、創(chuàng)傷評分、MEWS 評分等，依照判定依據(jù)分診護(hù)士選擇分診的科室，自動記錄下分診的時間。生命體征提供監(jiān)護(hù)儀選擇、讀取監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)、體溫、呼吸次數(shù)、脈搏、血壓、血氧飽和度等數(shù)據(jù)的讀取和錄入。同時提供登錄信息清空、腕帶打印、暫存分診記錄、確認(rèn)分診記錄功能。

圖2 急診系統(tǒng)的功能

1.3.2 預(yù)檢分診系統(tǒng)——分診管理 提供今日匯總功能統(tǒng)計今日分診總?cè)藬?shù)、未分診人數(shù)、三無患者人數(shù)、綠色通道人數(shù)、已分診人數(shù)、一級患者人數(shù)、二級患者人數(shù)、三級患者人數(shù)、四級患者人數(shù)。提供針對今日分診的患者進(jìn)行篩選查詢，分診狀態(tài)、分診級別、分診去向、腕帶打印狀態(tài)等條件進(jìn)行篩選?？舍槍x中患者進(jìn)行腕帶打印。今日分診記錄顯示已分診的記錄，按最近日期優(yōu)先顯示最近的分診記錄，不同的病情等級標(biāo)注不同的顏色，可以更快更好的分辨分診記錄。

1.3.3 患者列表 提供分診日期、分診狀態(tài)、分診級別、分診去向、分診護(hù)士、患者姓名、有無經(jīng)過綠色通道、是否為三無患者等條件，對分診記錄進(jìn)行篩選查詢。提供分診記錄的編輯/補(bǔ)錄、分診記錄作廢、分診記錄明細(xì)、打印分診登記本功能，對分診記錄進(jìn)行操作。

1.3.4 急診護(hù)理系統(tǒng)——患者管理 患者入科：提供分診區(qū)域、患者選擇、床位選擇、入科時間、準(zhǔn)備搶救、入搶救室、開始搶救（設(shè)置準(zhǔn)備搶救時間自動設(shè)置進(jìn)入搶救室、搶救開始時間相差20 s）、責(zé)任醫(yī)生1、責(zé)任醫(yī)生2、責(zé)任護(hù)士1、責(zé)任護(hù)士2 等入科信息錄入。顯示科室可用床位及已使用床位信息，可選擇未使用床位給該患者，提供確認(rèn)患者入科或患者不入科操作。

1.3.5 急診質(zhì)控管理 支持實現(xiàn)2018 急診質(zhì)控指標(biāo)，包含搶救室滯留時間中位數(shù)、急診搶救室患者死亡率等10 項指標(biāo)。支持急診常用統(tǒng)計功能，急診病譜及其構(gòu)成比。支持急診科常見危急值管理，能夠在醫(yī)護(hù)工作站，分診工作站及移動終端上予以提示和告知。支持急診主要病種診療時間軸管理，以時間軸形式展示患者從分診到離院診療項目信息，包括診療項目名稱、診療時間、執(zhí)行狀態(tài)、開單醫(yī)生、執(zhí)行護(hù)士等，支持醫(yī)護(hù)工作量統(tǒng)計。

1.4 與各業(yè)務(wù)系統(tǒng)和設(shè)備集成 急診信息系統(tǒng)可以通過Web Service、HL7、DICOM 等多種標(biāo)準(zhǔn)或私有接口的形式，與院前120 系統(tǒng)、醫(yī)院HIS 系統(tǒng)、LIS、PACS 系統(tǒng)實現(xiàn)有效對接，能夠通過統(tǒng)一集成總線技術(shù)實現(xiàn)信息數(shù)據(jù)的及時傳遞，避免信息孤島的形成。急診系統(tǒng)與HIS 系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)的信息主要有患者基本情況、醫(yī)囑信息；與PACS 系統(tǒng)對接時，調(diào)閱醫(yī)院影像設(shè)備（CT、MR、超聲等）生成的圖像數(shù)據(jù)，由于醫(yī)院已經(jīng)有自己的PACS 系統(tǒng)，因此當(dāng)急診科醫(yī)生想要在工作站電腦恥查看患者的檢查圖像時，只需要通過DICOM 協(xié)議從醫(yī)院PACS 將圖像獲取到醫(yī)生工作站電腦上。LIS 數(shù)據(jù)通過信息集成平臺開發(fā)的接口進(jìn)行傳遞，在醫(yī)護(hù)人員使用的手持PDA終端上就可以實現(xiàn)檢驗結(jié)果的調(diào)閱查看[10]。系統(tǒng)可以對常用的儀器設(shè)備進(jìn)行對接，如監(jiān)護(hù)儀、血氣、呼吸機(jī)等采集數(shù)據(jù)，通過調(diào)試將分診臺監(jiān)護(hù)儀接入系統(tǒng)，方便分診護(hù)士對患者生命體重的錄入。

2 改進(jìn)和展望

急診信息系統(tǒng)與120 急救中心的信息相互連通是接下來有待加強(qiáng)的地方，加快各地胸痛中心、卒中中心的信息化建設(shè)、高質(zhì)量、高效率的完成數(shù)據(jù)上報工作對急診信息的完善有著非常大的幫助。急診系統(tǒng)與各業(yè)務(wù)系統(tǒng)仍未實現(xiàn)真正的互聯(lián)互通，若分診信息在收費端直接聯(lián)動呈現(xiàn)出來，收費員可省去手動翻閱患者分診條，明確患者的分診去向的時間，減少收費操作時間和患者的等待時間。后期若能聯(lián)合居民電子健康卡和電子檔案的建設(shè)，可使醫(yī)生在急診搶救情況下第一時間了解患者的病史，將有效提高救治的成功率。

3 總結(jié)

急診信息管理系統(tǒng)對院內(nèi)急診救治流程進(jìn)行了規(guī)范，將重要的醫(yī)療信息完整的記錄下來，便于后期查詢和使用，同時也對學(xué)術(shù)科研提供了幫助。系統(tǒng)自上線以來，分診患者量已經(jīng)達(dá)17 099例，患者信息一目了然。本系統(tǒng)構(gòu)建了急診分診量化評估和實時監(jiān)控等功能，有利于科學(xué)合理的分配緊缺的醫(yī)療資源，規(guī)范了急診的救治流程，提高了臨床工作的管理水平，保障了分診質(zhì)量和患者安全。