劉春麗，李曉旭，劉臘根，茅昌敏，孟愛鳳

江蘇省腫瘤醫(yī)院江蘇省腫瘤防治研究所南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，江蘇 210009

目前，全球癌癥發(fā)病率和死亡率呈增長趨勢[1-2]?；熓前┌Y治療的重要手段，輸液港是化療病人理想的中心靜脈血管通路工具，臨床不斷探索輸液港置入部位及方法改進(jìn)[3-4]。其中，經(jīng)上臂貴要靜脈、肱靜脈置人導(dǎo)管，港座埋植于上臂皮下的上臂輸液港，具有穿刺成功率高、并發(fā)癥少以及對病人損傷小等優(yōu)點(diǎn)，近來受到臨床青睞[5-7]。輸液港使用前需確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確，腔內(nèi)心電圖（ECG）置管術(shù)中實(shí)時(shí)定位上臂輸液港導(dǎo)管尖端位置，安全、準(zhǔn)確[8-9]。在上臂港置入過程中，相關(guān)特殊案例的出現(xiàn)，如上腔靜脈解剖學(xué)異常病人（鏡面人、永存左上腔靜脈）如何進(jìn)行ECG定位操作，置管術(shù)中出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)性暈厥病人急救處理，以及由于置管不當(dāng)操作導(dǎo)致ECG定位導(dǎo)管尖端位置正常，但術(shù)后胸部X線片顯示導(dǎo)管尖端異位于非上腔靜脈病人的處理及預(yù)防，均對現(xiàn)有上臂輸液港置入操作提出了新的問題，臨床需要更加精進(jìn)、完善操作流程。本研究總結(jié)分析了我院2019年1月—12月5例上臂輸液港置入特殊案例處理經(jīng)過，以期為臨床實(shí)踐提供參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院血管通道中心于2019年1月—2019年12月共進(jìn)行了320例癌癥病人上臂輸液港置入術(shù)，5例病人在置管術(shù)中出現(xiàn)特殊異常情況，其中，男1例，女4例；年齡28～74歲；食管癌1例，乳腺癌3例，盆腔惡性腫瘤1例。5例特殊案例具體表現(xiàn)為：2例病人術(shù)中ECG顯示導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房連接處（cava-atrial junction，CAJ），術(shù)后X線攝片顯示異位至鎖骨下靜脈及無名靜脈，1例術(shù)中血管迷走神經(jīng)反射并發(fā)暈厥進(jìn)行急救，2例上腔靜脈解剖學(xué)生理性異常[1例鏡面人，1例永存左上腔靜脈（persistent left superior vena cava,PLSVC）]，成功進(jìn)行ECG定位。詳細(xì)信息見表1。

表1 5例病人一般資料及相關(guān)置管信息

1.2 置入方法 本組病人由具有操作資質(zhì)的醫(yī)生與護(hù)士配合完成上臂輸液港（5Fr手臂港，德國貝朗公司）置入，血管通道中心專職護(hù)士負(fù)責(zé)置入輸液港導(dǎo)管，置入術(shù)前采用血管超聲橫向及縱向評估血管，檢查血管直徑、是否有狹窄畸形變異等現(xiàn)象，優(yōu)選上臂貴要靜脈。根據(jù)導(dǎo)管外徑與血管內(nèi)徑比值≤45%[10-11]，本次置入5Fr導(dǎo)管外徑為1.6 mm，故血管內(nèi)徑應(yīng)≥0.36 cm，進(jìn)針穿刺選取上臂10 cm以上部位，選擇上臂中上段為穿刺區(qū)域，上臂中段為港體置入部位。采用超聲聯(lián)合微插管鞘穿刺技術(shù)（MST）進(jìn)行置管，改良導(dǎo)絲引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖定位導(dǎo)管尖端位置[12]，明確導(dǎo)管置入長度。經(jīng)過培訓(xùn)有資質(zhì)的醫(yī)生建立隧道及囊袋，連接導(dǎo)管與港體，埋入皮下。美容縫合皮膚，無菌貼膜固定。術(shù)后拍攝胸部X線片，再次確定導(dǎo)管位置。

2 特殊異常情況處理及轉(zhuǎn)歸

本組5例異常特殊病人經(jīng)過及時(shí)、針對性操作處理后，順利完成置港，除1例病人導(dǎo)管尖端位于永存左上腔靜脈下段外，其余4例病人導(dǎo)管尖端位于右上腔靜脈下段或CAJ處，導(dǎo)管尖端位置正常。

2.1 ECG術(shù)中定位導(dǎo)管尖端位置正確，術(shù)后胸部X線片示導(dǎo)管尖端異位 本組資料中，2例女性病人術(shù)中導(dǎo)管尖端異位，1例右乳腺癌，1例盆腔惡性腫瘤，分別經(jīng)左/右貴要靜脈行超聲引導(dǎo)聯(lián)合MST技術(shù)穿刺，ECG定位行上臂輸液港置入術(shù)，術(shù)中ECG顯示高P波（在出現(xiàn)負(fù)向P波前的最高尖P波），導(dǎo)管尖端位于CAJ，確定導(dǎo)管長度，建立隧道及囊袋，并經(jīng)醫(yī)護(hù)雙方再次確認(rèn)長度后，醫(yī)生修剪導(dǎo)管，將導(dǎo)管與港體連接，港體置入皮下囊袋。術(shù)后胸部X線片顯示導(dǎo)管尖端位置分別異位于右鎖骨下靜脈及左無名靜脈。病人返回血管通道中心，拆除縫線，將港體取出，根據(jù)胸部X線片上標(biāo)尺距離測量，分別后撤出導(dǎo)管5 cm、6 cm，再次輕柔緩慢送管，同時(shí)插入港針，連接注射器，鱷魚夾一端連接在輸液港針金屬柄處，一端連接心電RA導(dǎo)聯(lián)，推注生理鹽水再次定位，看到高尖P波，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確，抽回血通暢，推注無阻力，再次美容縫合皮膚、固定，再次拍攝胸部X線片，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確。

2.2 ECG定位術(shù)中并發(fā)血管迷走神經(jīng)性暈厥 本組資料中，1例老年男性食管癌病人，經(jīng)右側(cè)貴要靜脈穿刺置管，由于病人靜脈表淺，血管滑，不易固定，穿刺3次成功，第3次穿刺時(shí)病人主訴疼痛，在送入導(dǎo)管后，病人主訴心悸、不適，觀察心電監(jiān)護(hù)儀，病人心率降至50/min（病人基礎(chǔ)心率72/min），血壓較基礎(chǔ)血壓降低10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，病人哈欠數(shù)次，臉色蒼白，心率降至30～40/min，表情淡漠，短暫意識喪失30 s。結(jié)合病人臨床表現(xiàn)及無器質(zhì)性心臟病史，排除藥物過敏后，判斷為置管操作引起的血管迷走神經(jīng)性暈厥。立即退出導(dǎo)管10 cm,予吸氧5 L/min，遵醫(yī)囑給予阿托品0.5 mg靜脈推注，由助手協(xié)助取藥核對抽取，操作護(hù)士從病人置入的輸液港導(dǎo)管推注，并再次推注生理鹽水10 mL，防止阿托品藥液滯留在導(dǎo)管內(nèi)。密切觀察病人生命體征、意識變化，2 min后病人心率升至56/min，隨后升至66/min，病人面色好轉(zhuǎn)，詢問病人心悸、不適等癥狀好轉(zhuǎn)，待病人恢復(fù)后，保持最大操作無菌屏障不被破壞，繼續(xù)完成置港操作，后續(xù)港體置入操作期間無任何不適主訴。

2.3 ECG定位上腔靜脈解剖學(xué)異常病人 本組資料中，有2例病人上腔靜脈解剖學(xué)異常，1例鏡面人、1例PLSVC均成功實(shí)施了ECG定位技術(shù)。

2.3.1 鏡面人 病人女，右乳癌，操作前通過評估病史，獲悉病人為鏡面人，通過小組討論及相關(guān)文獻(xiàn)查閱，擬定操作流程。評估病人左側(cè)肢體穿刺部位及血管，同常規(guī)操作。因病人為鏡面人，內(nèi)臟反位，心臟位于右側(cè)，預(yù)測導(dǎo)管長度方法及心電導(dǎo)聯(lián)及電極片連接與常規(guī)操作有所差異。預(yù)測置管長度方法：左上肢外展90°，測量穿刺點(diǎn)至左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再至左側(cè)第三肋間的距離，并記錄；在進(jìn)行ECG定位導(dǎo)管尖端位置操作時(shí)，心電電極連接與正常病人相反，RA導(dǎo)聯(lián)連接病人胸骨左緣鎖骨中線第一肋間電極片，LA導(dǎo)聯(lián)連接病人胸骨左緣鎖骨中線第一肋間電極片，LL導(dǎo)聯(lián)連接病人右側(cè)肋弓下緣電極片，獲取基礎(chǔ)心電圖，當(dāng)送管至預(yù)測量長度后，助手取下胸骨左緣的RA導(dǎo)聯(lián)，操作者用無菌心電導(dǎo)聯(lián)連接線一端夾住導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲末端，另一端由助手連接心電監(jiān)護(hù)儀，根據(jù)心電圖P波變化確定導(dǎo)管尖端最佳位置，長度為36 cm，術(shù)后胸部X線片再次顯示導(dǎo)管尖端位置正常。

2.3.2 PLSVC病人 女，右乳癌，術(shù)前評估病人病史及左側(cè)肢體穿刺部位及血管。預(yù)測量導(dǎo)管置入長度為37 cm，經(jīng)右貴要靜脈置管過程順利，ECG引導(dǎo)下行導(dǎo)管尖端定位時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管送入血管過程中無典型P波變化，送至預(yù)測長度出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)雙向P波，無高尖P波。以1 cm為單位后撤導(dǎo)管，P波仍然是雙向，退至34 cm處P波振幅減小，波形仍然為雙向P波，33 cm處波形不規(guī)則，32 cm處P波與基礎(chǔ)心電圖波形變化不明顯。反復(fù)嘗試送管4次，以期獲取高尖P波波形改變，但均未引出。因病人為初次治療，暫無CT等影像學(xué)資料報(bào)告結(jié)果可查，再次詢問病人，有無心臟病史，病人予以否認(rèn)。病人為左側(cè)置管，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合病人置入長度，該例病人極有可能為PLSVC，導(dǎo)管尖端位于PLSVC。遂以雙向P波為依據(jù)，導(dǎo)管后撤3 cm，預(yù)測長度37 cm，置入長度34 cm，完成后續(xù)置港操作。隨后胸部X線片示導(dǎo)管尖端位于PLSVC下段。后續(xù)CT報(bào)告進(jìn)一步證實(shí)病人為PLSVC，同時(shí)存在右上腔靜脈，具有雙上腔靜脈，PLSVC最終匯入右心房。

3 討論

3.1 上臂輸液港置入術(shù)中需再次進(jìn)行ECG定位 文獻(xiàn)顯示，ECG技術(shù)準(zhǔn)確、可靠、安全，但本組2例病人術(shù)中在采用ECG技術(shù)，術(shù)后卻發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端異位至非上腔靜脈（鎖骨下靜脈、無名靜脈）內(nèi)，發(fā)生率為0.63%（2/320），臨床鮮有報(bào)道。通過詢問，2例病人輸液港置入后均立即前往放射科拍攝胸部X線片，期間并未劇烈運(yùn)動、咳嗽或用力大便等胸腹壓增高等致導(dǎo)管尖端異位因素。于是，本研究在回顧分析醫(yī)生建立隧道置入港體操作時(shí)，發(fā)現(xiàn)2例病人均有導(dǎo)管被牽拉出，然后又重新送入的操作，且導(dǎo)管帶出長度大約為6 cm。因此推測，導(dǎo)致導(dǎo)管尖端異位的原因是由于導(dǎo)管被牽拉出上腔靜脈，然后重新送入導(dǎo)管時(shí)，發(fā)生異位，且重新送入導(dǎo)管后未再次進(jìn)行ECG定位導(dǎo)管尖端位置。因此，未能及時(shí)在術(shù)中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端異位。文獻(xiàn)回顧顯示，王玲等[9]研究也報(bào)道了1例病人置管術(shù)中有高P波改變，但置管結(jié)束X線攝片顯示進(jìn)入對側(cè)頭臂靜脈。分析原因?yàn)椋翰僮麽t(yī)生在游離皮瓣時(shí)為避免損傷導(dǎo)管，將導(dǎo)管退出5 cm，置于一旁，將港座置入囊袋后再送入導(dǎo)管，縫合皮膚，導(dǎo)致導(dǎo)管移位至對側(cè)頭臂靜脈，與本研究相似。上腔靜脈與身高相關(guān)，長度范圍5～11 cm，一般7～8 cm，如果導(dǎo)管脫出5 cm以上，極有可能導(dǎo)管已經(jīng)不在上腔靜脈內(nèi)，當(dāng)再次送入導(dǎo)管時(shí)，存在導(dǎo)管異位的風(fēng)險(xiǎn)。因此，首次ECG定位確認(rèn)導(dǎo)管長度后，在置入操作過程中，任何導(dǎo)致導(dǎo)管脫出血管外長度達(dá)到5 cm以上，有再次送管的操作，建議采用超聲再次檢查鎖骨下及頸內(nèi)靜脈，初步判斷排除導(dǎo)管有無異位。同時(shí)，為避免及消除導(dǎo)管尖端異位的風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，必須再次通過ECG定位導(dǎo)管尖端位置?；诖?，我中心已經(jīng)將ECG再次定位上臂港導(dǎo)管尖端位置相關(guān)操作流程標(biāo)準(zhǔn)化，后續(xù)未發(fā)生類似案例。

3.2 及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)中血管迷走神經(jīng)性暈厥，確保病人安全 暈厥是腦灌注不足導(dǎo)致的短暫性意識喪失，特征為起病迅速、持續(xù)時(shí)間短和可以自行完全恢復(fù)[13-14]。其中以神經(jīng)反射性（迷走性）暈厥最常見。血管迷走神經(jīng)性暈厥是一種反射性暈厥，以反射性的血管舒張和心動過緩間斷發(fā)作為主要特征，表現(xiàn)為短暫并可自行恢復(fù)的大腦供血不足和意識喪失，如未及時(shí)診斷及處理可導(dǎo)致嚴(yán)重后果[15]。本組資料中有1例病人置管過程中發(fā)生暈厥，發(fā)生率為0.31%（1/320）。病人在導(dǎo)管送入血管后主訴胸悶、不適，心率下降、血壓降低、面色改變、短暫意識喪失，置管護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予吸氧及靜脈注射阿托品，有效處理病人的暈厥癥狀，順利完成操作。盡管上臂輸液港置入操作引起暈厥少有報(bào)道，但相關(guān)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）穿刺技術(shù)在國內(nèi)開展較早，研究者就相關(guān)主題予以積極關(guān)注并報(bào)道。申屠英琴等[16]報(bào)道，22例（22/3 618）PICC置管術(shù)中發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)管類型為前端開口聚氨酯導(dǎo)管，發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時(shí)機(jī)均在置管剛結(jié)束導(dǎo)管固定時(shí)，臨床表現(xiàn)為突然面色潮紅、結(jié)膜充血、出汗增加，主訴胸悶、視物模糊、或有口唇及面部發(fā)麻、呼吸費(fèi)力，少數(shù)還伴有咳嗽和惡心等癥狀，其中，6例病人脈搏強(qiáng)度減弱，收縮壓較置管前低，考慮為迷走神經(jīng)反射增強(qiáng)所致。茅靜等[17]研究顯示9例（9/2 930）癌癥病人在行超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)時(shí)發(fā)生暈厥，均發(fā)生于術(shù)后10 min內(nèi)，持續(xù)時(shí)間均＜1 min，經(jīng)平臥、吸氧等處理后迅速恢復(fù)意識，癥狀消失。血管迷走神經(jīng)性暈厥最常見的激發(fā)機(jī)制是貝-雅反射，系容量減少引起的血管-迷走神經(jīng)反射，該研究認(rèn)為PICC置管術(shù)后迅速改變體位可能導(dǎo)致短暫大腦供血不足而誘發(fā)血管迷走神經(jīng)性暈厥。綜合以上報(bào)道分析，血管迷走神經(jīng)性暈厥的發(fā)生與以下因素相關(guān)：病人精神緊張；導(dǎo)管聚氨酯材質(zhì)較硬，送管速度過快，刺激血管內(nèi)壁造成病人血管收縮，也可促使迷走神經(jīng)反射活動增強(qiáng)；在進(jìn)行PICC置管時(shí)，留置鞘管、穿刺血管、拔除鞘管、壓迫動脈等均易導(dǎo)致下丘腦及皮質(zhì)中樞受到刺激，從而增強(qiáng)膽堿能神經(jīng)的張力，反射性引起肌肉內(nèi)小血管及臟器擴(kuò)張，刺激血管迷走神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，迷走神經(jīng)出現(xiàn)反射；導(dǎo)管為前端開口導(dǎo)管，相較于三向瓣膜導(dǎo)管，注射產(chǎn)生的水柱從導(dǎo)管頭端直接噴出，水流急，對血管壁的沖力大，刺激導(dǎo)致血管迷走神經(jīng)反射性暈厥。

因此，置管前要做好病人靜脈評估及宣教，安撫病人緊張心理。在上臂輸液港置入過程中應(yīng)緩慢、輕柔送管，尤其是材質(zhì)較硬的聚氨酯導(dǎo)管，減少對血管內(nèi)膜刺激。應(yīng)及時(shí)關(guān)注病人的主訴及面色，并給予積極詢問及觀察，當(dāng)病人主訴惡心欲吐、胸悶、意識淡漠、面色蒼白、心率下降時(shí)，能予以準(zhǔn)確判斷。當(dāng)病人出現(xiàn)血管迷走反射癥狀時(shí)，要快速判斷并進(jìn)行應(yīng)急處理，并與導(dǎo)管過深導(dǎo)致的心律失常以及麻醉藥過敏引起的過敏性休克相鑒別。上臂輸液港置管術(shù)中出現(xiàn)血管迷走神經(jīng)性暈厥的發(fā)生率雖較低，但發(fā)病急，發(fā)作時(shí)伴有血壓下降、意識不清，嚴(yán)重者可危及生命，有效預(yù)防和及時(shí)處理是減少相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。

3.3 ECG定位在上腔靜脈解剖學(xué)異常病人中應(yīng)用的注意事項(xiàng)

3.3.1 ECG定位在鏡面人中的應(yīng)用 鏡面人又稱為鏡子人或鏡像人，在醫(yī)學(xué)上被稱為全內(nèi)臟反位，系指全部內(nèi)臟位置與健康者呈180°反位，似健康者的鏡面像，是一種極為罕見的人體內(nèi)臟解剖變異[18-19]。孫紅等[20]研究顯示，58.2%的病人體外測量長度與最佳置入長度不一致，其中39.7%的體外測量長度與最佳置入長度相差2 cm以上，由于鏡面人右位心的特殊性，如何對鏡面人進(jìn)行ECG定位是值得臨床關(guān)注解決的問題。文獻(xiàn)回顧顯示，袁海娟等[21-22]均對PICC在鏡面人右位心病人中的成功置入進(jìn)行了個(gè)案報(bào)道，趙春玉等[23]更進(jìn)一步報(bào)道了ECG技術(shù)在鏡面人PICC置入中精準(zhǔn)定位的應(yīng)用，但鮮有研究報(bào)道ECG技術(shù)在鏡面人置入上臂港中的應(yīng)用。本組中有1例病人為鏡面人，發(fā)生率為0.31%（1/320）。本例病人采用ECG技術(shù)成功精準(zhǔn)定位，導(dǎo)管置入長度為36 cm。鏡面人在置入中心靜脈血管通路工具時(shí)，其特殊性體現(xiàn)在病人為右位心，其置管前預(yù)測量方法不同于傳統(tǒng)測量方法（從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3肋間的測量法），但對于鏡面人右位心來說，必須對右心房及上腔靜脈的解剖位置進(jìn)行充分評估及定位。由于該類病人右心房、上腔靜脈位于左側(cè)胸腔，故體外預(yù)測長度時(shí)應(yīng)從穿刺點(diǎn)至左胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3肋間；同時(shí)，根據(jù)選擇導(dǎo)管置入最短路徑的要求，減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，該類病人穿刺置管時(shí)在無禁忌證情況下，應(yīng)優(yōu)先選擇左側(cè)肢體置管。鏡面人進(jìn)行ECG定位操作時(shí)，尤其注意電極片位置貼放，與正常貼法相反。鏡面人右位心病人做心電圖時(shí)連接各導(dǎo)聯(lián)的方法為：連接RA的電極片放置在病人胸骨左緣鎖骨中線第一肋間，LA的電極片放置在病人胸骨右緣鎖骨中線第一肋間，LL的電極片放置在右側(cè)肋弓下緣，在引出腔內(nèi)心電圖時(shí)，應(yīng)取下胸骨左緣RA導(dǎo)聯(lián)，替換無菌鱷魚夾導(dǎo)線，一端連接導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲，一端連接心電圖儀器RA導(dǎo)聯(lián)，可成功引出腔內(nèi)心電圖。因此，對于鏡面人右位心病人在進(jìn)行ECG引導(dǎo)下上臂輸液港置入術(shù)時(shí)，需注意穿刺肢體的選擇、預(yù)測量方法及電極片貼放位置。

3.3.2 ECG定位在PLSVC病人中的應(yīng)用 上腔靜脈是一條短而粗的靜脈干，由左、右頭臂靜脈（也稱無名靜脈）在右側(cè)第一胸肋關(guān)節(jié)后方匯合而成，沿升主動脈右側(cè)垂直下行，注入右心房。它的長度與身高相關(guān)，成人一般為5～11 cm，直徑為20～30 mm。PLSVC是一種罕見的先天血管畸形，也是常見的胸腔內(nèi)血管畸形,發(fā)生率為0.3%～0.5%[24]。PLSVC有4種分型：Ⅰ型PLSVC經(jīng)冠狀靜脈竇（CS）流入右心房；Ⅱ型PLSVC經(jīng)CS流入右心房，但PLSVC與左心房間有橋靜脈，故血液產(chǎn)生右向左分流；Ⅲ型PLSVC直接流入左心房，產(chǎn)生右向左分流；Ⅳ型為CS閉鎖，PLSVC經(jīng)左肺靜脈流入左心房。其中Ⅰ型PLSVC最常見（約占90%[25]），大部分病人無癥狀，通常是在中心靜脈置管時(shí)導(dǎo)管走行在左側(cè)胸腔呈現(xiàn)的特殊的影像學(xué)被發(fā)現(xiàn)。由于冠狀竇壁薄，導(dǎo)管尖端位置不宜位于其附近，防止導(dǎo)管尖端及化療藥物刺激引起不良事件，因此經(jīng)PLSVC置入的導(dǎo)管尖端位置應(yīng)在PLSVC下段?；仡櫸墨I(xiàn)，已有相關(guān)學(xué)者報(bào)道了PLSVC病人置入PICC[26-27]，在無實(shí)時(shí)尖端定位的情況下通常導(dǎo)管尖端異位，需要再次調(diào)整導(dǎo)管位置[28-29]。本組資料中1例右乳腺癌病人，PLSVC并存右上腔靜脈（即雙上腔靜脈），導(dǎo)管最終進(jìn)入PLSVC。但在ECG定位操作過程中，并未出現(xiàn)典型的心電圖高尖P波波形改變，在導(dǎo)管前進(jìn)過程中，P波波形變化不典型，隨著導(dǎo)管置入到預(yù)測量長度37 cm時(shí)，雙向P波振幅變大，顯示進(jìn)入心房。為了引出高P波，操作中進(jìn)行了反復(fù)4次的嘗試，依然未引出高尖P波，最終以雙向P波為標(biāo)志，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，退出導(dǎo)管3 cm至34 cm時(shí)，此時(shí)，P波振幅變小波形不規(guī)則。Jheengut等[30]研究顯示，采用ECG定位胸壁輸液港導(dǎo)管尖端位置時(shí)，發(fā)現(xiàn)P波波形變化為負(fù)向P波，而Konstantinou等[31]報(bào)道其采用ECG定位PLSVC，隨著導(dǎo)管在上腔靜脈內(nèi)前行，可探查到P波變化為高尖P波，周蓮娟等[32]報(bào)道在新生兒PLSVC中，P波、QRS波在等電線上有正常的P波和QRS波形態(tài)，P波與正?；純侯愃?，有部分倒置但無明顯寬大，各研究報(bào)道均不一致，這可能與PLSVC匯入心房途徑不一致，導(dǎo)管尖端距離竇房結(jié)距離不一有關(guān)。因?yàn)镻波波形振幅的改變，主要是導(dǎo)管尖端靠近竇房結(jié)距離遠(yuǎn)近的反映，由于解剖學(xué)上的差異，P波波形也不一致。目前，雖然文獻(xiàn)報(bào)道了PLSVC病人ECG定位導(dǎo)管尖端位置，但相關(guān)經(jīng)驗(yàn)欠缺并不成熟，值得臨床進(jìn)一步關(guān)注。同時(shí)值得重視的是，如果PLSVC匯入左心房，靜脈血流入左心房極易導(dǎo)致反常栓塞，位于心臟左側(cè)部位的空氣，即使只有0.5 mL，若直接進(jìn)入體循環(huán)也可引起致命的栓塞[33-34]，此種情況下的導(dǎo)管最好拔除，選擇其他路徑重新置入。

4 小結(jié)

ECG引導(dǎo)上臂港置入術(shù)中導(dǎo)管尖端位置存在異位的風(fēng)險(xiǎn)，在置入過程中任何操作致導(dǎo)管脫出4～5 cm及以上，導(dǎo)致重新送管，在縫合前需重新進(jìn)行ECG定位，防止術(shù)中異位。同時(shí)，置管中需密切觀察傾聽病人不適主訴，及時(shí)溝通，掌握血管迷走神經(jīng)性暈厥相關(guān)知識，及時(shí)識別并能準(zhǔn)確處理相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)事件。再次，對于上腔靜脈解剖學(xué)異常者應(yīng)注意其操作的特殊性。尤其是鏡面人、PLSVC病人，血管通道專職護(hù)士需要學(xué)習(xí)并掌握相關(guān)解剖學(xué)及影像學(xué)相關(guān)知識，并具有評判性思維能力，才能更好地服務(wù)于臨床。