張琪 屈坤鵬 成曉舟 張宇鵬 王小虎 曹維嘉

甘肅中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅省人民醫(yī)院疝和腹壁外科（蘭州730000）

近年來甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率不斷上升，手術(shù)是甲狀腺結(jié)節(jié)有效治療方法之一［1-2］。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)常見術(shù)式為腔鏡下甲狀腺腺葉除術(shù)聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，必要時(shí)行頸部側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)，甲狀腺良性結(jié)節(jié)常見術(shù)式為腔鏡下甲狀腺腺葉切除術(shù)［3-6］，無論哪種術(shù)式都有可能造成喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷。精細(xì)化被膜解剖技術(shù)及神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀的臨床應(yīng)用，極大增強(qiáng)了術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)的保護(hù)作用，但甲狀旁腺損傷始終是難題之一。

據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［7-12］，甲狀腺術(shù)后暫時(shí)性和永久性甲狀旁腺功能低下發(fā)生率分別可達(dá)60%和13%。前者會(huì)引起一過性低鈣血癥，可通過補(bǔ)充鈣劑緩解癥狀，不會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生太大影響；后者造成永久性低鈣血癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。甲狀腺手術(shù)中甲狀旁腺移植的相關(guān)研究已有部分報(bào)道［13-14］，但目前甲狀旁腺移植后功能恢復(fù)情況的隨訪鮮有報(bào)道。為此，本研究在行腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的同時(shí)聯(lián)合甲狀旁腺移植術(shù)，通過對(duì)比雙側(cè)肘部靜脈PTH 濃度梯度及體循環(huán)Ca2+變化，判斷移植后甲狀旁腺功能的恢復(fù)情況［15］。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2018年1月至2020年12月甘肅省人民醫(yī)院普外科收治的所有單側(cè)甲狀腺疾病患者，排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有頸部手術(shù)史或治療史；（2）甲狀旁腺功能亢進(jìn)或腺瘤；（3）患嚴(yán)重心肺功能障礙。最終符合納入標(biāo)準(zhǔn)72 例，其中男8 例，女64 例；年齡22 ~ 67 歲，平均41.57 歲；病程1 個(gè)月~ 4年，平均13.11 個(gè)月。術(shù)后病理證實(shí)甲狀腺癌52 例，甲狀腺良性結(jié)節(jié)20 例。所有患者均由同一術(shù)者完成手術(shù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，并簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備完善血常規(guī)、血型、肝功、鈣離子、甲功、PTH 指標(biāo)檢驗(yàn)，常規(guī)評(píng)估凝血及心肺功能，排除手術(shù)禁忌癥。所有患者術(shù)前均行甲狀腺彩色多普勒超聲及頸部CT 檢查，必要時(shí)行甲狀腺細(xì)針穿刺活檢（FNA）。

1.3 手術(shù)方式腔鏡下甲狀腺切除術(shù)：根據(jù)患者術(shù)前檢查及癥狀，選擇適宜的手術(shù)方式。第一步，術(shù)中逐步顯露甲狀腺，經(jīng)皮注射0.2 mL 納米碳混懸液至甲狀腺［16］，待淋巴結(jié)黑染后（圖1），切開峽部，顯露氣管，保護(hù)喉返神經(jīng)，切除甲狀腺病損送術(shù)中快速冰凍檢查。第二步，將術(shù)中切除的疑似甲狀旁腺組織，置于燒杯中充分剪碎至勻漿狀態(tài)，與1 mL 0.9%氯化鈉溶液充分混勻，用PTH 免疫膠體金試紙檢測(cè)證實(shí)為甲狀旁腺，隨后使用勻漿注射法將甲狀旁腺混合液種植于前臂肱橈?。▓D2）。根據(jù)術(shù)前FNA 或術(shù)中病檢結(jié)果，若考慮惡性病變，則追行第三步，即中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。最后在手術(shù)部位放置負(fù)壓引流管，縫合切口。

圖1 經(jīng)皮納米碳注射甲狀旁腺“負(fù)顯影”Fig.1 “Negative imaging”of parathyroid glands by percutaneous nanocarbon injection

圖2 PTH 混合液使用勻漿注射法移植于前臂肱橈肌Fig.2 PTH mixture was transplanted to forearm brachioradialis muscle by homogenate injection

1.4 術(shù)后處理與觀察指標(biāo)術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀測(cè)引流量及顏色；復(fù)查血清PTH 及鈣離子指標(biāo)（血清PTH正常值12~88 pg/mL，PTH<12 pg/mL可認(rèn)定甲狀旁腺功能低下。血清Ca2+正常值2.11~ 2.52 mmol/L，< 2.1 mmol/L 可認(rèn)定低鈣血癥）。甲狀腺術(shù)后可導(dǎo)致甲狀旁腺暫時(shí)性血供不良，引起暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下，常規(guī)［17］靜脈輸注葡萄糖酸鈣，同時(shí)口服骨化三醇、維生素D3，根據(jù)臨床癥狀及檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥，逐步過渡至停止補(bǔ)鈣。同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)術(shù)前、術(shù)后1 d、1 周、1、2、3、6 個(gè)月移植側(cè)、非移植側(cè)血清PTH及體循環(huán)血清Ca2+。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率表示，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。比較同一患者移植側(cè)、非移植側(cè)血清PTH 及手術(shù)前后血清Ca2+，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況術(shù)中利用納米碳負(fù)顯影技術(shù)聯(lián)合PTH 免疫膠體金試紙識(shí)別并檢測(cè)甲狀旁腺。72 例患者均順利完成手術(shù)，遵循“1+X+1”總原則［18］，即在原位保留至少1 枚具有良好血供的甲狀旁腺基礎(chǔ)上，常規(guī)自體移植至少1 枚甲狀旁腺。

2.2 術(shù)后移植側(cè)、非移植側(cè)PTH 比較隨著康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)移植側(cè)與非移植側(cè)血清PTH 呈上升趨勢(shì)，兩組術(shù)后1 d 血清PTH 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），其余相同時(shí)間點(diǎn)兩組血清PTH 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。見表1。

表1 兩組之間不同時(shí)間點(diǎn)PTH 比較Tab.1 Comparison of PTH at different time points between the two groups ±s，pg/L

表1 兩組之間不同時(shí)間點(diǎn)PTH 比較Tab.1 Comparison of PTH at different time points between the two groups ±s，pg/L

分組移植側(cè)非移植側(cè)t 值P 值例數(shù)72 72術(shù)后1 d 20.97±5.58 19.96±4.70 1.105 0.273術(shù)后1 周34.69±10.52 24.72±7.35 6.27 0.002術(shù)后1 個(gè)月85.99±22.54 38.76±13.30 15.602<0.001術(shù)后2 個(gè)月99.92±21.52 48.22±16.12 16.45<0.001術(shù)后3 個(gè)月128.81±57.87 50.93±14.98 11.033<0.001術(shù)后6 個(gè)月126.13±55.67 51.28±16.30 11.545<0.001

2.3 手術(shù)前后Ca2+比較術(shù)后1 d、1 周、1、2 個(gè)月體循環(huán)血清Ca2+較術(shù)前均有所下降，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，Ca2+逐步升高，至術(shù)后3 個(gè)月，基本恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后1 d、1 周、1、2 個(gè)月體循環(huán)血清Ca2+與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），而術(shù)后3、6 個(gè)月體循環(huán)血清Ca2+與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 不同時(shí)間手術(shù)前后鈣離子比較Tab.2 Comparison of calcium ions at different time and preoperative time ±s，ng/L

表2 不同時(shí)間手術(shù)前后鈣離子比較Tab.2 Comparison of calcium ions at different time and preoperative time ±s，ng/L

分組術(shù)前術(shù)后t 值P 值例數(shù)72 72術(shù)后1 d 2.33±0.09 2.16±0.12 10.02<0.001術(shù)后1 周2.16±0.07 12.69<0.001術(shù)后1 個(gè)月2.23±0.07 7.443<0.001術(shù)后2 個(gè)月2.26±0.06 5.774 0.001術(shù)后3 個(gè)月2.31±0.06 1.453 0.151術(shù)后6 個(gè)月2.32±0.04 1.297 0.199

3 討論

甲狀旁腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，通過分泌PTH，調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣代謝和維持鈣、磷平衡。PTH的主要靶器官為骨骼和腎臟，當(dāng)PTH 與PTH 受體結(jié)合后，通過激活A(yù)C?cAMP 和PLC?IP3/DG 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路［19-21］，一方面增強(qiáng)破骨細(xì)胞活動(dòng)，促進(jìn)磷酸鈣釋放入血，引起血鈣、血磷升高；另一方面，促進(jìn)腎小管對(duì)鈣的重吸收，抑制對(duì)磷的重吸收，使得尿磷增加［22］。當(dāng)甲狀腺手術(shù)誤切甲狀旁腺或損傷其血液供應(yīng)后，通常引起甲狀旁腺功能減退，造成患者低血鈣，神經(jīng)、肌肉興奮性異常增高，輕者可有手足或面頰部針刺樣麻木感或強(qiáng)直感，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生喉和膈肌痙攣而窒息死亡。從解剖學(xué)角度切入，上位甲狀旁腺位置相對(duì)較為固定，常位于以喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉上方1 cm 為中心，直徑為2 cm 的一個(gè)圓形區(qū)域內(nèi)；而下位甲狀旁腺位置變異較大，多見于甲狀腺下極與胸腺之間的區(qū)域［18］。因下位甲狀旁腺的異位性，在尋找旁腺時(shí)應(yīng)仔細(xì)探查所有可疑區(qū)域，注意與淋巴結(jié)、脂肪等組織區(qū)分。同時(shí)，術(shù)中清掃的淋巴結(jié)標(biāo)本需仔細(xì)檢查有無誤切的甲狀旁腺組織。營(yíng)養(yǎng)甲狀旁腺的血供主要來源于甲狀腺上、下動(dòng)脈的3 級(jí)終末血管［23-24］，并在其進(jìn)入甲狀腺組織前發(fā)出，所以術(shù)中不慎結(jié)扎該動(dòng)脈主干，極有可能造成甲狀旁腺缺血，這也是術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下的解剖學(xué)原因。因此，術(shù)中為保留甲狀旁腺血供，應(yīng)緊貼甲狀腺固有被膜處理甲狀腺3 級(jí)終末血管，盡量避免直接夾斷甲狀腺上、下動(dòng)脈主干。減少術(shù)中甲狀旁腺的損傷，不僅基于術(shù)者對(duì)甲狀旁腺解剖學(xué)特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，更需遵循術(shù)中甲狀旁腺保護(hù)“1+X+1”總原則。有文獻(xiàn)［25-27］報(bào)道，常規(guī)行下位甲狀旁腺移植，不僅可有效降低術(shù)后永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率，還可降低甲狀腺癌淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率，提高手術(shù)安全性與徹底性，但同時(shí)可能會(huì)增加術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率［28-29］。

將切下的甲狀旁腺組織采用勻漿注射法，多點(diǎn)種植于前臂肱橈肌處。勻漿注射法相對(duì)于顆粒包埋不僅操作簡(jiǎn)捷，而且移植物剪碎的更為充分，從而增大了與周圍組織的接觸面積，更有利于甲狀旁腺的存活；而選擇移植部位為前臂肱橈肌，一方面該處滿足周圍血管化程度高、局部氧分壓高、操作簡(jiǎn)便三大基本條件，另一方面便于術(shù)后監(jiān)測(cè)移植物功能評(píng)估。以往研究［30］通過監(jiān)測(cè)術(shù)后血清PTH 及血清Ca2+是否維持在正常范圍來判斷移植物存活情況，但這一標(biāo)準(zhǔn)并不準(zhǔn)確，因?yàn)樾屑谞钆韵僖浦残g(shù)的患者PTH 有兩處分泌源，一是由原位甲狀旁腺分泌PTH，二是來源于移植位的PTH，因此術(shù)后體循環(huán)PTH 在正常范圍并不代表甲狀旁腺移植成功。徐國(guó)輝等［31］認(rèn)為，判斷甲狀旁腺移植是否成功最直接的方法是監(jiān)測(cè)雙上臂肘部靜脈PTH 濃度。倘若移植側(cè)的甲狀旁腺存活并分泌PTH，那么移植側(cè)血清PTH 必然升高，且明顯高于非移植側(cè)血清PTH。為此，本研究設(shè)計(jì)移植側(cè)與非移植側(cè)自身對(duì)照，監(jiān)測(cè)術(shù)后雙上臂PTH 濃度變化。研究結(jié)果表明，術(shù)后各監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)，移植測(cè)血清PTH均不同程度高于非移植側(cè)。術(shù)后第1天移植側(cè)血清PTH 略微高于非移植側(cè)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），其原因可能是術(shù)后第1 天移植甲狀旁腺尚未存活，同時(shí)移植甲狀旁腺時(shí)充分剪碎移植物，導(dǎo)致甲狀旁腺激素外溢。隨著康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)移植側(cè)與非移植側(cè)血清PTH 呈上升趨勢(shì)，且兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05）。術(shù)后1 個(gè)月移植側(cè)PTH 升高明顯，說明部分移植的甲狀旁腺已恢復(fù)分泌功能［32-33］；術(shù)后3 個(gè)月體循環(huán)PTH 濃度趨于平穩(wěn)，與SIERRA 等［34］的研究結(jié)果基本相符。

通過檢測(cè)術(shù)后鈣離子是否維持在正常范圍及手足麻木、肌肉抽搐等并發(fā)癥情況，間接判斷移植物是否存活。研究結(jié)果表明，術(shù)后1 d、1 周、1、2 個(gè)月體循環(huán)血清Ca2+較術(shù)前均有所下降，但隨著康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，Ca2+逐步升高，至術(shù)后3 個(gè)月，基本恢復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)后1 d、1周、1、2個(gè)月體循環(huán)血清Ca2+與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而術(shù)后3、6 個(gè)月體循環(huán)血清Ca2+與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其中共有2 例患者出現(xiàn)不同程度的手足麻木、肌肉抽搐等低血鈣癥狀，常規(guī)補(bǔ)充鈣劑后，均在一周內(nèi)恢復(fù)正常。分析低鈣原因：（1）術(shù)中誤切或損傷甲狀旁腺，導(dǎo)致PTH分泌不足；（2）移植物恢復(fù)或接近正常分泌狀態(tài)需要一定時(shí)間（有文獻(xiàn)報(bào)道［33］需4 周左右）；（3）術(shù)中擠壓甲狀旁腺引起降鈣素釋放，降鈣素具有降低血鈣作用，而且該作用較PTH 升高血鈣更為迅速［35-36］。之所以是間接判斷移植物存活情況，主要是因?yàn)闊o論患者鈣離子是否維持在正常范圍，或有無缺鈣臨床表現(xiàn)，均預(yù)防性補(bǔ)充鈣劑，即造成了術(shù)后血清鈣偏倚，從而有可能掩蓋手足麻木、肌肉抽搐等臨床表現(xiàn)。

由此可見，行腔鏡下甲狀腺切除術(shù)聯(lián)合甲狀旁腺移植術(shù)，可有效改善術(shù)后甲狀旁腺功能減退，提高患者生理性血鈣，尤其在部分甲狀腺腫瘤復(fù)發(fā)，需行二次手術(shù)的患者中作用顯著，確保甲狀腺病損切除和淋巴結(jié)清掃的同時(shí)，減少術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率，盡可能提高二次手術(shù)的安全性和徹底性。此外部分移植患者出現(xiàn)高血清PTH 現(xiàn)象，目前并無甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，但并不能排除發(fā)生甲狀旁腺腺瘤或增生的可能。該問題可能與觀察病例數(shù)量較少或隨訪時(shí)間不足有關(guān)，后期隨訪研究需增加觀察病例數(shù)。

綜上所述，在腔鏡甲狀腺手術(shù)中，聯(lián)合甲狀旁腺移植術(shù)，可明顯降低永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率，有效改善患者術(shù)后PTH 及血清Ca2+水平，提高患者生活質(zhì)量，療效明確，臨床應(yīng)用價(jià)值較高，值得推廣。