耿磊 孫毅 趙妍 萬金鑫 許磊 葉永盛 汪秀玲 徐凱

1蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬連云港市第二人民醫(yī)院（江蘇大學(xué)附屬連云港醫(yī)院）（連云港市第二人民醫(yī)院）（連云港市腫瘤醫(yī)院）醫(yī)學(xué)影像科（江蘇連云港222000）；2徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科（江蘇徐州221002）

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤（PCNSL）是較為少見的腦內(nèi)惡性腫瘤［1］，通常局限于腦、眼睛、軟腦膜和脊髓，其有效的診斷對于術(shù)前治療計劃的制定具有決定性參考意義。PCNSL 治療主要以化療為主［2-3］，而高級別膠質(zhì)瘤（high?grade glioma，HGG）以手術(shù)治療為主，兩者的準(zhǔn)確鑒別診斷對治療方案的選擇，特別是早期干預(yù)性治療，提高生存率有著重要意義［4］。部分PCNSL 的常規(guī)MRI 表現(xiàn)與HGG 存在一定的重疊，常規(guī)MRI 從形態(tài)學(xué)層面并不能完全鑒別兩者［4-5］，且PCNSL 與HGG 均呈侵襲性生長，瘤周雖有腫瘤細(xì)胞浸潤，但常規(guī)MRI 很難從形態(tài)學(xué)準(zhǔn)確判斷腫瘤的浸潤范圍［6］。磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）可從分子彌散水平先于形態(tài)學(xué)反映病變特征，并且其不同區(qū)域表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）值可以定量反映腫瘤細(xì)胞的密度和惡性程度［7］。以往國內(nèi)外研究多以PCNSL 與HGG 腫瘤實質(zhì)區(qū)域的ADC 值對比研究為主［8-9］，但利用ADC 值對兩組腫瘤瘤周水腫區(qū)域瘤細(xì)胞浸潤特征與差異的對比研究未見報道。本研究首次從分子影像學(xué)層面探討了兩種腫瘤不同區(qū)域的ADC 值、相對表觀擴(kuò)散系數(shù)（rADC）值在PCNSL 與HGG 鑒別診斷中的應(yīng)用價值，首次對近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)瘤周進(jìn)行分類，探討不同區(qū)域ADC 值的變化規(guī)律，以期為常規(guī)MRI 鑒別困難的病例提供補(bǔ)充方案，同時為瘤周腫瘤細(xì)胞的微觀浸潤狀態(tài)提供分子影像學(xué)依據(jù)，亦可從分子水平反應(yīng)PCNSL 的增殖活性。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院與徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2015年1月至2020年12月期間經(jīng)臨床及病理證實的PCNSL患者30例及HGG患者35例的臨床及影像資料。PCNSL 患者均為彌漫大B 細(xì)胞淋巴瘤，其中男20 例，女10 例，年齡分布在15～74 歲，平均年齡（59.13±6.25）歲?；颊叨嘁蝾^痛、惡心、肢體及語言障礙等臨床癥狀初次就診。所有患者免疫功能均正常，經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)及影像學(xué)檢查除外系統(tǒng)性淋巴瘤。HGG 患者中，男23 例，女12 例，年齡16～73 歲，平均年齡（50.6±11.3）歲。

1.2 方法

1.2.1 MRI 檢查方法采用GESignal3.0T 磁共振掃描儀，平掃參數(shù)：SE 序列T1WI（TR 200 ms，TE 15 ms），T2WI（TR 4 300 ms，TE 120 ms），SE?EPI 序列DWI（TR 4 500 ms，TE 100 ms），層厚5 mm，間隔1.5 mm。視野FOV：240×240，矩陣：256×256。經(jīng)肘靜脈注入0.20 mmol/kg 的對比劑Gd?DTPA 行增強(qiáng)掃描。由兩名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師觀察分析腫瘤的分布、實質(zhì)及內(nèi)部信號、占位及瘤周水腫程度（參照羅國棟等［10］研究結(jié)果）、強(qiáng)化方式及形態(tài)、DWI 信號特征。利用圖像工作站后處理軟件，選擇腫瘤明顯強(qiáng)化的實質(zhì)區(qū)域，分別測量腫瘤實質(zhì)、近側(cè)瘤周（瘤周1 cm 以內(nèi)的水腫區(qū)）、遠(yuǎn)側(cè)瘤周（瘤周1 cm 以外水腫區(qū)）及對側(cè)正常腦白質(zhì)的平均ADC 值，感興趣區(qū)域（region of interest，ROI）面積約20～40 mm2，每個層面數(shù)據(jù)取樣3 次；rADC 值=腫瘤不同區(qū)域ADC 值/對側(cè)正常腦白質(zhì)的ADC 值。

1.2.2 增殖細(xì)胞核抗原（Ki?67）染色采用Envision二步法進(jìn)行免疫組化染色并檢測Ki?67，每張切片隨機(jī)選取5 個視野（400 倍光鏡下）進(jìn)行觀察，Ki?67標(biāo)記指數(shù)=陽性染色細(xì)胞/總細(xì)胞數(shù)×100%，Ki?67標(biāo)記指數(shù)≤70%為低表達(dá)；> 70%的腫瘤細(xì)胞著色為高表達(dá)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法運(yùn)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用單因素方差分析比較PCNSL 組不同區(qū)域的差異，采用最小顯著差異法（LSD）（方差齊性）或Dunnett T3 法（方差不齊）進(jìn)行兩兩比較。PCNSL 與HGG 之間不同區(qū)域的差異用獨(dú)立樣本t檢驗進(jìn)行比較，Ki?67 與ADC 值相關(guān)性用spersman等級相關(guān)分析。繪制ROC 曲線，分析比較ADC 與rADC 值對兩組腫瘤的診斷效能。檢驗水準(zhǔn)α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 DWI 表現(xiàn)30 例PCNSL 均為單發(fā)，DWI 序列示腫瘤多表現(xiàn)為高或稍高信號（26/30，圖1A），ADC 圖呈低信號（圖1B）。35 例HGG 均為單發(fā)，DWI 呈稍高及高信號15 例（圖1C）；等信號16 例，ADC 圖呈等低信號（圖1D）。

圖1 PCNSL 與HGG 的DWI 成像表現(xiàn)及不同腫瘤區(qū)域ADC 值、rADC 值Fig.1 DWI imaging findings of PCNSL and HGG,ADC and rADC values of different tumor regions

2.2 兩組腫瘤不同區(qū)域ADC 值及rADC 值比較PCNSL 組與HGG 組腫瘤實質(zhì)、近、遠(yuǎn)側(cè)瘤周、對側(cè)腦白質(zhì)的ADC 值總體差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F= 278.758、243.324，均P< 0.001），組間兩兩各自比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P< 0.001）。PCNSL與HGG 組腫瘤實質(zhì)ADC 值，近、遠(yuǎn)側(cè)瘤周ADC 值變化趨勢分別為：先升后降拋物線型與折線上升型。

PCNSL 組腫瘤實質(zhì)與遠(yuǎn)側(cè)瘤周ADC 值、rADC值均顯著低于HGG 組（P< 0.001），而PCNSL 組近側(cè)瘤周ADC 值、rADC 值均顯著高于HGG 組（P<0.001），見表1-2。腫瘤實質(zhì)rADC 值=1.045 時，鑒別診斷PCNSL 與HGG 的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為：96.7%、85.7%、90.8%，rADC 值曲線下面積最大（AUC=0.964），診斷效能最高（表3 和圖2）。

圖2 兩組腫瘤不同區(qū)域ADC 值、rADC 值繪制ROC 曲線比較Fig.2 Comparison of ADC values and rADC values in different regions of two groups of tumors by ROC curve

表1 兩組腫瘤不同區(qū)域ADC 值相比較Tab.1 Comparison of ADC values in different regions of tumors between the two groups x±s，×10-3 mm2/s

表2 兩組腫瘤不同區(qū)域rADC 值相比較Tab.2 Comparison of rADC values in different regions of the two groups of tumors ±s

表2 兩組腫瘤不同區(qū)域rADC 值相比較Tab.2 Comparison of rADC values in different regions of the two groups of tumors ±s

組別PCNSL 組HGG 組t 值P 值例數(shù)30 35腫瘤實質(zhì)rADC 值0.86±0.12 1.22±0.20-8.711<0.001近側(cè)瘤周rADC 值1.84±0.19 1.66±0.21 3.587 0.001遠(yuǎn)側(cè)瘤周rADC 值1.71±0.21 2.02±0.21-5.915<0.001

表3 不同區(qū)域ADC值、rADC值對PCNSL 與HGG 鑒別診斷效能分析Tab.3 Efficiency analysis of ADC values and rADC values in different areas for differential diagnosis of PCNSL and HGG

2.3 Ki?67 與ADC 值相關(guān)性30 例PCNSL 中，Ki?67 高表達(dá)18 例，低表達(dá)12 例，ADC 值、rADC 值與PCNSL Ki?67的表達(dá)程度呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.612、-0.648，P<0.001）。

3 討論

DWI 是一種無創(chuàng)性MRI 功能成像的方法，可以觀察組織中水分子的微觀彌散狀態(tài)，并利用ADC 值進(jìn)行定量測量。以往研究多以PCNSL 與HGG 腫瘤實質(zhì)區(qū)域的ADC 值對比研究為主［11-12］，但是利用ADC 值對兩組腫瘤瘤周水腫分子擴(kuò)散狀態(tài)的對比研究甚少，尚不能從ADC 值層面對兩者進(jìn)行定性鑒別。 本組研究顯示PCNSL 組與HGG組不同區(qū)域（包括對側(cè)腦白質(zhì)）的ADC 值總體差異及兩兩對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。同時本組研究首次發(fā)現(xiàn)PCNSL 與HGG 組腫瘤實質(zhì)ADC 值、近側(cè)瘤周ADC 值、遠(yuǎn)側(cè)瘤周ADC 值變化趨勢分別為：先升后降拋物線型與折線上升型。筆者分析其原因為PCNSL 雖屬于侵襲性腫瘤，但瘤細(xì)胞浸潤及破壞血管壁，血管周圍滲出形成血管源性為主的水腫的機(jī)制，致使近側(cè)瘤周血管滲透壓明顯降低，水分子彌散不受限，導(dǎo)致ADC 值明顯升高，而PCNSL 遠(yuǎn)側(cè)瘤周水腫滲透壓逐漸回升，導(dǎo)致ADC值較近側(cè)減低；而膠質(zhì)瘤存在腫瘤細(xì)胞浸潤形成腫瘤源性水腫，使得近側(cè)瘤周較遠(yuǎn)側(cè)水分子彌散受限明顯，故近側(cè)瘤周水腫ADC 值較遠(yuǎn)側(cè)瘤周水腫ADC 值減低。本研究首次對瘤周水腫區(qū)域進(jìn)行近側(cè)與遠(yuǎn)側(cè)分類，筆者認(rèn)為這種變化規(guī)律在一定程度上彌補(bǔ)了ADC 值僅針對兩者的定量鑒別。ANWAR 等［9］研究發(fā)現(xiàn)rADC 比值對HGG 與PCNSL診斷準(zhǔn)確率分別為85.7%、100%（AUC = 0.93），其診斷效能高于ADC值（AUC=0.86）。本組研究顯示PCNSL 組病灶實質(zhì)和遠(yuǎn)側(cè)瘤周ADC 值、rADC 值均顯著低于HGG 組（P< 0.001），而PCNSL 近側(cè)瘤周ADC 值、rADC 值均顯著高于HGG 組（P< 0.001）。當(dāng)腫瘤實質(zhì)rADC 值=1.045 時，鑒別診斷PCNSL 與HGG 的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為96.7%、85.7%、90.8%，診斷效能最高（AUC = 0.964）。其腫瘤實質(zhì)rADC 值對兩組腫瘤的診斷效能與AN?WAR 等［9］研究結(jié)果基本一致。因PCNSL 高細(xì)胞密度、高核漿比，細(xì)胞外間隙較小，同時伴有大量的網(wǎng)狀纖維，使其組織內(nèi)的水分子彌散明顯受限［13］，導(dǎo)致ADC 值明顯降低［14］，彌散較HGG 更受限［15］，故PCNSL 腫瘤實質(zhì)的ADC 值較HGG 明顯減低。兩組腫瘤近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)瘤周水腫對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，可能是由于各自瘤周水腫機(jī)制形成的不同所致。腫瘤實質(zhì)rADC 值對兩組腫瘤的鑒別的診斷效能最高（AUC = 0.964），結(jié)合以往的研究結(jié)果［9］，進(jìn)一步說明rADC 值有利于消除微循環(huán)灌注、白質(zhì)纖維彌散各異向性的影響，增加不同個體間的可比性，改善系統(tǒng)誤差。有研究表明腫瘤的最小ADC 值更能準(zhǔn)確反映腫瘤組織內(nèi)部生物學(xué)特性及惡性程度，從而成為近些年來腫瘤鑒別診斷研究的“熱點區(qū)”［16-17］，多模態(tài)檢查亦能提高對PCNSL 與HGG 鑒別診斷的效能［18-19］，筆者下一步針對以上兩種方法將做進(jìn)一步研究。

Ki?67 是最具代表的細(xì)胞核增殖抗原之一，可以反映淋巴瘤的增殖活性及惡性程度［20］。本研究顯示Ki?67 表達(dá)程度與ADC 值呈顯著性負(fù)相關(guān)，與KHAN 等［20］研究結(jié)果一致，表明Ki?67 高表達(dá)的腫瘤細(xì)胞增殖能力更強(qiáng)，細(xì)胞密度及核漿比更高，故ADC 值較低表達(dá)顯著降低。

本研究的局限性一是樣本量較少及機(jī)器的型號不同，存在樣本誤差和統(tǒng)計偏倚；二是ADC 值選取區(qū)域與腫瘤病理標(biāo)本因腫瘤的異質(zhì)性可能存在一定誤差。綜上所述，ADC 值、rADC 值測量技術(shù)為PCNSL 與HGG 的診斷與鑒別提供可靠依據(jù)，同時為無創(chuàng)性判斷腫瘤及瘤周的微觀浸潤狀態(tài)提供病理基礎(chǔ)及分子影像學(xué)依據(jù)，亦可從分子水平反應(yīng)PCNSL 的增殖活性。