夏婷婷 邵成杰 史家欣

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院，南京醫(yī)科大學(xué)康達學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（江蘇連云港222002）

社區(qū)獲得性肺炎（community?acquired pneumo?nia，CAP）是臨床上一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，大多數(shù)CAP 是由肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、軍團菌、流感嗜血桿菌等病原體感染所引起的，因此抗菌藥物的使用非常普遍，每年因CAP 的醫(yī)療支出占據(jù)了大量醫(yī)療資源［1-2］。肺部病原菌感染不僅會引起局部損害及炎癥反應(yīng)，也會導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)，嚴重的炎癥反應(yīng)除了引起局部肺損傷，還會導(dǎo)致全身各臟器功能損害［3］，從而導(dǎo)致CAP 病程遷延，增加患者住院時間和治療費用。國外曾有研究使用糖皮質(zhì)激素干預(yù)CAP，初步研究結(jié)果表明糖皮質(zhì)激素可能使CAP 患者獲益［4-5］，但對于糖皮質(zhì)激素的劑量、療程尚未明確。本研究擬探討低劑量短療程糖皮質(zhì)激素對CAP 的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年1-12月在我院呼吸科住院并符合納入標準的CAP 患者160 例，運用隨機數(shù)字表法將患者按1∶1 隨機分為兩組，其中對照組80 例，糖皮質(zhì)激素組80 例。該研究得到連云港市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.1.1 納入標準（1）CAP診斷標準符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［6］；重癥CAP 診斷標準亦參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［6］；（2）自CAP開始到納入研究病程<7 d；（3）在診斷為CAP 之前1 個月內(nèi)未全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

1.1.2 排除標準（1）有應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥或不能耐受者；（2）慢性結(jié)構(gòu)性肺?。唬?）未控制的腫瘤性疾?。唬?）未控制的糖尿??；（5）自身免疫性疾?。唬?）先天性免疫缺陷、獲得性免疫缺陷患者。

1.2 研究方法對照組患者根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［6］選用抗菌藥物。糖皮質(zhì)激素組加用糖皮質(zhì)激素，每天給予地塞米松5 mg，或相當劑量的強的松、甲強龍、氫化考的松靜脈推注，換算比例為強的松∶甲強龍∶氫化考的松∶地塞米松=5∶4∶20∶0.75，連用5 d，其余治療原則與對照組相同。分別記錄兩組患者入院時和第5 天血清PCT 和CRP 水平、發(fā)熱消失時間、住院期間病死率、抗菌藥物療程、72 h CAP 改善率、28 d 內(nèi)CAP 復(fù)發(fā)率和住院期間消化道出血發(fā)生率。根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［6］和美國胸科學(xué)會（ATS）與美國傳染病學(xué)會（IDSA）2019CAP 診治指南［7］，停用抗菌藥物指征為：體溫正常3 d 以上，呼吸道癥狀明顯改善，關(guān)鍵生命體征如心率、呼吸頻率、血壓和氧合恢復(fù)正常，能夠進食，精神狀態(tài)正常，并且抗菌藥物療程最短不能少于5 d。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法統(tǒng)計采用SPSS 19.0 軟件，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況對照組80 例，其中男56 例，女24 例，年齡（53 ± 5）歲；糖皮質(zhì)激素組80 例，其中男59 例，女21 例，年齡（56±3）歲。兩組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病和CURB?65 評分等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P> 0.05，表1）。研究過程中對照組有7 例退出，其中3 例胃腸道不適，2 例肺曲霉菌感染，2 例患者自行選擇退出；糖皮質(zhì)激素組有8 例退出，其中2 例胃腸道不適，2 例有糖皮質(zhì)激素使用后睡眠障礙，1 例皮膚潮紅而自行選擇退出，1 例診斷為自身免疫相關(guān)性肺損害，1 例診斷為結(jié)節(jié)病，1 例患者自行選擇退出。

表1 兩組CAP 患者人口學(xué)特征Tab.1 Characteristics of CAP patients in both groups

2.2 血清PCT和CRP變化入院時對照組和糖皮質(zhì)激素組患者血清PCT水平分別是（2.11±0.4）、（2.24± 0.5）ng/mL，CRP 水平分別是（49.8 ± 6.4）、（55.9 ±7.1）mg/L（P>0.05，表2）。第5 天對照組和糖皮質(zhì)激素組血清PCT 水平分別是（1.02 ± 0.11）、（0.39± 0.12）ng/mL，CRP 水平分別是（29.7 ± 3.2）、（11.4± 2.6）mg/L，糖皮質(zhì)激素組均顯著低于對照組（P<0.05，表2）。

2.3 發(fā)熱消失時間對照組的發(fā)熱消失時間是（2.6±0.3）d，糖皮質(zhì)激素組是（1.5±0.2）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.4 住院期間病死率對照組無死亡病例（0/73），糖皮質(zhì)激素組死亡1 例（1/72，1.4%），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.497，表2）。

表2 兩組CAP 患者主要研究結(jié)果Tab.2 Main results of CAP patients in both groups ±s

表2 兩組CAP 患者主要研究結(jié)果Tab.2 Main results of CAP patients in both groups ±s

注：PCT、CRP、發(fā)熱消失時間、抗菌療程以（ ±s）表示；*P<0.05

項目PCT（入院時，ng/mL）PCT（第5天，ng/mL）CRP（入院時，mg/L）CRP（第5天，mg/L）發(fā)熱消失時間（d）死亡人數(shù)（例）抗菌療程（d）CAP 72 h改善人數(shù)（例）28 d內(nèi)復(fù)發(fā)人數(shù)（例）消化道出血人數(shù)（例）對照組2.11±0.4 1.02±0.11 49.8±6.4 29.7±3.2 2.6±0.3 0 14.1±1.7 65 0 1糖皮質(zhì)激素組2.24±0.5 0.39±0.12 55.9±7.1 11.4±2.6 1.5±0.2 1 9.8±1.2 71 0 1 P值0.637 0.012*0.704 0.031*0.018*0.497 0.039*0.026*1.000 1.000

2.5 抗菌藥物療程對照組的抗菌藥物使用療程是（14.1 ± 1.7）d，糖皮質(zhì)激素組（9.8 ± 1.2）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.6 CAP 72 h 改善率在入院72 h 后，對照組有65 例患者咳嗽、咳痰、胸痛或發(fā)熱癥狀較入院時改善（65/73，89.0%），糖皮質(zhì)激素組有71 例患者上述癥狀改善（71/72，98.6%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表2）。對于入院72 h 癥狀沒有改善的，根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》的要求進行進一步的處理。

2.7 28 d 內(nèi)CAP 復(fù)發(fā)率兩組患者在28 d 內(nèi)均無CAP 復(fù)發(fā)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表2）。

2.8 住院期間消化道出血發(fā)生率對照組有1 例大便隱血陽性（1/73，1.37%），糖皮質(zhì)激素組有1 例上消化道出血（1/72，1.39%），兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表2）。

3 討論

CAP 在世界范圍內(nèi)給人類生命健康造成極大損害并占據(jù)了大量醫(yī)療支出［1］。如何改善CAP 預(yù)后并減輕醫(yī)療負擔(dān)是醫(yī)學(xué)界一直關(guān)注的重要課題之一。本研究顯示低劑量短療程糖皮質(zhì)激素能顯著降低CAP 患者PCT 和CRP 水平，縮短抗菌藥物使用療程、加快癥狀改善，同時并沒有顯著增加CAP 復(fù)發(fā)及副反應(yīng)。既往有研究顯示，CAP 患者血液炎癥介質(zhì)水平與CAP病死率密切相關(guān)，通過降低血液炎癥介質(zhì)水平可能改善CAP 患者預(yù)后［3，8］。國外的最近一項研究顯示，CAP 患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服地塞米松6 mg/d×4 d 顯著降低了患者住院時間及ICU 入住率［9］，這與我們的研究結(jié)果相似。推測其內(nèi)在機制可能是糖皮質(zhì)激素能抑制炎癥介質(zhì)大量釋放［10］，減輕了組織損傷，從而加快了癥狀改善、縮短了抗菌藥物療程和病程。

本研究顯示低劑量短療程糖皮質(zhì)激素對CAP患者病死率無顯著影響，而既往有研究發(fā)現(xiàn)，低劑量糖皮質(zhì)激素能降低重癥CAP 病死率［11］。究其原因可能在于本研究中重癥CAP 患者較少，未來需要納入更多的重癥CAP 患者進行進一步的研究。

在臨床實踐中，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的副作用也備受關(guān)注，其中的一大關(guān)切是加重感染［12］。有研究發(fā)現(xiàn)中?低劑量的糖皮質(zhì)激素不會增加感染風(fēng)險，并且還有免疫調(diào)節(jié)功能，從而增強抗菌效應(yīng)［13-14］。本研究結(jié)果顯示，短療程糖皮質(zhì)激素并沒有增加CAP 復(fù)發(fā)率和消化道出血。

盡管本研究顯示低劑量短療程糖皮質(zhì)激素能顯著降低感染標志物水平，縮短CAP 抗菌療程并加快癥狀改善，顯示出其潛在的治療價值。但在臨床工作中，需要注意鑒別特異性感染，同時關(guān)注糖皮質(zhì)激素的禁忌證及不良反應(yīng)［15］。