溫明鑫 龐震苗 徐慶鋒

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院（廣州510006）；2廣東省中醫(yī)藥局（廣州510060）

綜合性中醫(yī)醫(yī)院是提供中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的主體，中醫(yī)醫(yī)院科學(xué)合理的空間布局是中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置在區(qū)域公平性上的重要表現(xiàn)。廣東是人口大省也是中醫(yī)藥大省，省府廣州的中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展一直處于廣東領(lǐng)先地位?！笆濉币詠?，廣州市出臺(tái)了《廣州區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃（2016-2020年）》等規(guī)劃，對(duì)廣州中醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展提出了新的要求，要進(jìn)一步完善中醫(yī)藥服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和重要作用。

地理信息系統(tǒng)（greographic information system，GIS）是一個(gè)能夠捕獲、存儲(chǔ)、分析和顯示地理參考信息的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)［1］，其強(qiáng)大的制圖功能和空間分析工具可直觀、準(zhǔn)確地描述醫(yī)療衛(wèi)生資源的空間分布特點(diǎn)，分析不同區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源空間聚集性［2］。本文以廣州市中醫(yī)醫(yī)院為研究對(duì)象，采用多種GIS 空間分析方法，探索廣州市中醫(yī)醫(yī)院空間分布特征，為優(yōu)化廣州市中醫(yī)醫(yī)院地理空間布局提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源以廣州市2018年所有36家中醫(yī)醫(yī)院為研究對(duì)象。醫(yī)院信息來源于2018年《廣東省中醫(yī)統(tǒng)計(jì)信息匯編》，并于百度地圖上查閱醫(yī)院的地理位置獲取其坐標(biāo)點(diǎn)；廣州市各區(qū)常住人口、面積數(shù)據(jù)來源于《廣州市第七次全國人口普查公報(bào)》和2020年《廣州統(tǒng)計(jì)年鑒》；研究以街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)為最小居民點(diǎn)單位，廣州市居民點(diǎn)信息來源于廣州市統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站，全市共有居民點(diǎn)165 個(gè)，以其行政中心為代表利用百度地圖獲取坐標(biāo)。通過描繪廣州市1∶25萬行政區(qū)域矢量地圖作為研究區(qū)域底圖。

1.2 研究方法

1.2.1 核密度分析核密度分析是較為常見的一種空間密度分析方式，可用于計(jì)算各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其周圍鄰域中的密度，描述醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空間分布［3］。核密度分析分為點(diǎn)要素的核密度分析和線要素的核密度分析，本研究采用點(diǎn)要素的核密度分析，把廣州市36 所中醫(yī)醫(yī)院的中心坐標(biāo)轉(zhuǎn)換為網(wǎng)點(diǎn)，原理上，每個(gè)點(diǎn)上方均覆蓋著一個(gè)平滑曲面。在點(diǎn)所在位置處表面值最高，隨著與點(diǎn)的距離的增大表面值逐漸減小，在與點(diǎn)的距離等于搜索半徑的位置處表面值為零。

1.2.2 泰森多邊形泰森多邊形是由一組由連接兩鄰點(diǎn)直線的垂直平分線組成的連續(xù)多邊形組成［4］。每個(gè)多邊形只包含一個(gè)輸入點(diǎn)，并且多邊形中的任何位置到其關(guān)聯(lián)點(diǎn)的距離都比到任何其他多邊形的點(diǎn)的距離要近。繪制醫(yī)院的泰森多邊形可以直觀地展示醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)所覆蓋直線距離最近的區(qū)域［5］。

1.2.3 平均最近鄰分析平均最近鄰分析是通過計(jì)算平均觀測(cè)距離與預(yù)期平均距離的比值來表示醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空間分布特征［6］。比值（平均最近鄰比率）＜1，則表現(xiàn)為聚集分布；＞1，則表現(xiàn)為離散分布；＝1，則表現(xiàn)為隨機(jī)分布。平均最近鄰比率計(jì)算公式為：

其中，DO為每個(gè)要素與其最近鄰要素之間的觀測(cè)平均距離是隨機(jī)模式中給定要素間的期望平均距離。di代表要素與最近鄰要素之間的距離，n 為要素總數(shù)，A 為所有輸入要素周圍最小外接矩形的面積。

1.2.4 多距離空間聚類分析多距離空間聚類分析（Ripley′s K 函數(shù)）是衡量不同尺度范圍內(nèi)空間點(diǎn)分布聚集與離散程度的方法［7］。它可以克服平均最近鄰分析中未考慮多種距離空間掃描的局限［5］。通過計(jì)算得出觀測(cè)K 值與預(yù)期K 值，如果特定距離的K 觀測(cè)值大于K 預(yù)期值，則與該距離（分析尺度）的隨機(jī)分布相比，該分布的聚類程度更高；反之該分布的離散程度更高，兩者的差值越大表示聚集或離散的程度越大。Ripley′s K 函數(shù)計(jì)算公式為：

式中，d 為距離，n 為要素總量，A 表示要素的總面積，ki，j為權(quán)重。如果沒有邊緣校正，那么當(dāng)i與j 之間的距離

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel 和ArcGIS 10.2 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)方法主要為空間統(tǒng)計(jì)分析，Z表示標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)，用來衡量空間分布模式；P值表示所觀測(cè)到的空間模式是由某一隨機(jī)過程創(chuàng)建而成的概率。

2 結(jié)果

2.1 廣州市中醫(yī)醫(yī)院分布情況廣州市下轄11 個(gè)區(qū)，總面積7 434.40 km2，截止2020年，全市常住人口18 676 605 人。廣州市大體可分為3 個(gè)城區(qū)，中心城區(qū)（包括荔灣區(qū)、越秀區(qū)、海珠區(qū)和天河區(qū)），外圍城區(qū)（包括白云區(qū)、黃埔區(qū)、番禺區(qū)、花都區(qū)、南沙區(qū)和增城區(qū)）和生態(tài)片區(qū)（指從化區(qū)）。全市中醫(yī)醫(yī)院（包括中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）共36 所，其中公立醫(yī)院26 所，民營醫(yī)院10 所。中醫(yī)醫(yī)院布點(diǎn)最多的是越秀區(qū)（7 所），最少的是南沙區(qū)、從化區(qū)和增城區(qū)各1 所。中心城區(qū)的中醫(yī)醫(yī)院占了全市中醫(yī)醫(yī)院的58.3%，外圍城區(qū)占38.9%，生態(tài)片區(qū)占2.8%。見表1。

表1 廣州市各區(qū)中醫(yī)醫(yī)院分布情況Tab.1 Distribution of traditional Chinese medicine hospitals in Guangzhou

2.2 廣州市中醫(yī)醫(yī)院核密度分析越秀區(qū)、荔灣區(qū)、海珠區(qū)和天河區(qū)分布比較密集，越往外分布越為分散，見圖1。進(jìn)一步對(duì)廣州市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行核密度分析，核密度最高的地區(qū)位于越秀區(qū)西部，與荔灣區(qū)交界處，其次是越秀區(qū)中部。研究發(fā)現(xiàn)，越秀區(qū)是中醫(yī)醫(yī)院分布最為密集區(qū)域，其中三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院就有3 所，見圖2。

圖1 廣州市中醫(yī)醫(yī)院空間分布Fig.1 Spatial distribution of traditional Chinese medicine hospitals in Guangzhou

圖2 廣州市中醫(yī)醫(yī)院核密度分析Fig.2 Nuclear density analysis of traditional Chinese medicine hospital in Guangzhou

2.3 泰森多邊形分析中心城區(qū)的居民點(diǎn)分布密集，并向周圍輻射降低，居民點(diǎn)最為密集的區(qū)域也是中醫(yī)醫(yī)院最為密集的區(qū)域，兩者重合。見圖3。

圖3 廣州市居民點(diǎn)空間分布Fig.3 Spatial distribution of residential areas in Guangzhou

利用ArcGIS10.2 中泰森多邊形工具繪制廣州市中醫(yī)醫(yī)院的泰森多邊形，直觀展示各醫(yī)院的相對(duì)服務(wù)范圍，并通過連接工具連接廣州市居民點(diǎn)xlsx 格式數(shù)據(jù)，計(jì)算出每個(gè)泰森多邊形區(qū)域內(nèi)服務(wù)的居民點(diǎn)數(shù)量與面積，見圖4。圖中每個(gè)泰森多邊形包含唯一的一個(gè)醫(yī)院點(diǎn)，標(biāo)記數(shù)字代表區(qū)域內(nèi)服務(wù)的居民點(diǎn)數(shù)量。服務(wù)居民點(diǎn)最多的中醫(yī)醫(yī)院是廣州市從化區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，達(dá)到9 個(gè)，最少的是廣州金賽邇中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，僅有1 個(gè)；泰森多邊形的面積越大，說明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的區(qū)域越大，容易導(dǎo)致該醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)壓力較大，而區(qū)域內(nèi)居民的選擇就相對(duì)較少。從圖4 可以發(fā)現(xiàn)單個(gè)泰森多邊形面積最大的區(qū)域位于廣州東北部，達(dá)2 307.62 km2，該區(qū)域主要為山區(qū)，人口密度低；面積最小的區(qū)域在廣州中心城區(qū)，僅有2.03 km2，兩者相差1 000 多倍。

圖4 廣州市36 家中醫(yī)醫(yī)院泰森多邊形Fig.4 Tyson polygon of 36 traditional Chinese medicine hospitals in Guangzhou

2.4 平均最近鄰分析根據(jù)平均最近鄰分析計(jì)算廣州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布特征，中醫(yī)醫(yī)院平均觀測(cè)距離為6 132.99 m，預(yù)期平均距離為7 185.25 m，最近鄰比率ANN=0.85，Z=-1.68，P=0.09。結(jié)果表明廣州市中醫(yī)醫(yī)院呈聚集性分布不具有顯著性。見圖5。

圖5 平均最近鄰分析結(jié)果圖Fig.5 Average nearest neighbor analysis results

2.5 多距離空間聚類分析利用ArcGIS10.2軟件空間統(tǒng)計(jì)分析欄中的多距離空間聚類分析工具對(duì)廣州市中醫(yī)醫(yī)院空間點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行Ripley′sK 函數(shù)分析，排列次數(shù)選擇999 次，創(chuàng)建99.9%的置信區(qū)間，以各個(gè)醫(yī)院所在區(qū)人口密度的倒數(shù)作為權(quán)重字段［8］，研究區(qū)域指定為廣州市投影地圖，其他參數(shù)不變，結(jié)果顯示每種距離的觀測(cè)K 值均小于期望K值，且均小于低值置信區(qū)間。表明10種不同距離分析，醫(yī)院均呈離散性分布，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 廣州中醫(yī)醫(yī)院多距離空間聚類分析結(jié)果Tab.2 Results of multi distance spatial cluster analysis in Guangzhou traditional Chinese medicine hospital

3 討論

廣東省經(jīng)過多年中醫(yī)藥強(qiáng)省建設(shè)的實(shí)施，中醫(yī)醫(yī)院得到快速發(fā)展［9-10］。在全省21 個(gè)地級(jí)市中，廣州市中醫(yī)藥資源［11］和服務(wù)能力［12］都處于領(lǐng)先地位。從空間分布特征角度研究發(fā)現(xiàn)，廣州市中醫(yī)醫(yī)院在中心城區(qū)荔灣區(qū)、越秀區(qū)、海珠區(qū)和天河區(qū)分布較密集，其中越秀區(qū)的核密度值最高，且廣州市中醫(yī)醫(yī)院空間分布與居民分布有較強(qiáng)的相關(guān)性，居民點(diǎn)分布密度與中醫(yī)醫(yī)院分布趨勢(shì)基本相同，這與丁愫等［13］對(duì)武漢市醫(yī)療設(shè)施公平性評(píng)價(jià)結(jié)果以及程冬月等［14］對(duì)烏魯木齊市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施進(jìn)行的空間分布研究結(jié)果一致，即衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)設(shè)施配置與人口分布保持一致，因此在后續(xù)研究中進(jìn)一步采用人口密度的倒數(shù)作為權(quán)重分析衛(wèi)生資源公平性具有積極意義。

泰森多邊形分析結(jié)果顯示，廣州市中醫(yī)醫(yī)院泰森多邊形覆蓋面積最大達(dá)2 307.62 km2，服務(wù)居民點(diǎn)達(dá)到9 個(gè)，基本覆蓋了整個(gè)從化區(qū)，服務(wù)人口達(dá)71 萬，而最少的覆蓋面積僅2.03 km2，位于越秀區(qū)內(nèi)，服務(wù)人口約為6 萬，差距懸殊。龐震苗等［15］對(duì)廣東省中醫(yī)藥服務(wù)可及性研究中就提出，中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)在門診，不在病房。因此，廣州市在進(jìn)一步優(yōu)化衛(wèi)生資源配置過程中，要避免大醫(yī)院在中心城區(qū)的扎堆，同時(shí)通過政策傾斜，鼓勵(lì)外圍城區(qū)、生態(tài)片區(qū)的中醫(yī)資源配置發(fā)展，尤其是優(yōu)質(zhì)中醫(yī)人才的下沉［16］，提高外圍區(qū)域居民看中醫(yī)的便捷度。

平均最近鄰分析結(jié)果顯示，廣州市中醫(yī)醫(yī)院呈現(xiàn)弱聚集態(tài)勢(shì)，平均近鄰距離為6 132.99 m，而廣州市綜合醫(yī)院平均近鄰距離為2 348.30 m［6］，這在一定程度上反應(yīng)了中醫(yī)醫(yī)院的就醫(yī)便捷性遠(yuǎn)低于綜合醫(yī)院，根據(jù)2019年《廣州統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2018年廣州市醫(yī)院數(shù)量為255 所，綜合醫(yī)院140 所，中醫(yī)醫(yī)院（包括中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）36 所，中醫(yī)醫(yī)院數(shù)量相對(duì)較少。2021年廣州把“打造中醫(yī)藥強(qiáng)市”寫入到“廣州市國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要”中，提出要發(fā)揮省部屬中醫(yī)醫(yī)院資源優(yōu)勢(shì)，聯(lián)手打造廣州地區(qū)高水平中醫(yī)醫(yī)院群［17］。今后，政府在進(jìn)行衛(wèi)生資源規(guī)劃時(shí)，應(yīng)適度提高中醫(yī)醫(yī)院的比例，堅(jiān)持落實(shí)中西醫(yī)并重的衛(wèi)生工作方針。

為提高研究的科學(xué)性，進(jìn)一步以人口密度的倒數(shù)為權(quán)重，進(jìn)行多距離空間聚類分析，結(jié)果顯示廣州市中醫(yī)醫(yī)院呈離散分布，這反應(yīng)廣州在進(jìn)行中醫(yī)醫(yī)院布局時(shí)充分考慮了人口分布，目前廣州市中醫(yī)醫(yī)院布局具有一定的科學(xué)性和合理性。廣州作為廣東省省會(huì)和粵港澳大灣區(qū)、泛珠江三角洲經(jīng)濟(jì)區(qū)的中心城市，具有悠久的中醫(yī)文化基礎(chǔ)，民眾對(duì)中醫(yī)的認(rèn)可程度高，但外來流動(dòng)人口多，老齡化加重，通過中醫(yī)藥的簡便驗(yàn)廉特點(diǎn)和治未病思想，通過中醫(yī)藥手段輔助實(shí)現(xiàn)和諧廣東，中醫(yī)未來的發(fā)展還存在極大空間。例如在增城區(qū)這個(gè)人口密度低、但人口數(shù)量較大的區(qū)域可以適度增加中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提高中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的地理可及性和公平性。

本研究結(jié)合廣州市第七次人口普查公報(bào)數(shù)據(jù)，運(yùn)用GIS 對(duì)廣州中醫(yī)醫(yī)院空間分布特征進(jìn)行研究。由于數(shù)據(jù)和信息獲取的不充分，文中主要探討了廣州市居民點(diǎn)和各區(qū)常住人口對(duì)中醫(yī)醫(yī)院分布的相關(guān)關(guān)系，而沒有詳細(xì)考慮各居民點(diǎn)的人口數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)水平、交通狀況等眾多因素對(duì)醫(yī)院布局的影響；鑒于目前廣州市中醫(yī)醫(yī)院的數(shù)量限制，也沒有對(duì)中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行分級(jí)分類分析。因此，在下一步研究中，將擴(kuò)大權(quán)重要素的納入，以獲得更客觀、科學(xué)的結(jié)果和結(jié)論。