李 炯，徐 浩，許 錦，尹瑞瑞，張欣賢

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院介入科，3.藥學(xué)部，4.皮膚科，江蘇 徐州 221000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入科，江蘇 徐州 221000)

靜脈畸形(venous malformation, VM)是臨床最常見的脈管畸形之一，由發(fā)育異常的靜脈構(gòu)成[1]，不能自行消退，常見于頭面部及頸部，其次為四肢[2]。既往治療VM多以外科手術(shù)切除為首選，易損傷周圍重要組織器官，且難以完全切除，術(shù)后易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致毀容及重要功能喪失。近年來(lái)硬化治療逐漸用于治療VM，療效及安全性均較好[3-4]。本研究觀察無(wú)水乙醇聯(lián)合泡沫硬化治療體表VM患兒的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年10月—2019年10月42例體表單發(fā)VM患兒，男22例，女20例，年齡3個(gè)月～14歲，平均(2.5±1.2)歲；1病變位于頭面部0例，頸部3例，胸背部5例，左上肢6例，右上肢5例，左下肢4例，右下肢4例，右足2例，左足3例。28例病變部位皮膚呈青紫色，14例膚色正常；14例伴局部觸痛，3例局部酸痛，11例壓痛陽(yáng)性，3例跛行，1例無(wú)明顯癥狀而經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)病史、體檢及影像學(xué)檢查明確診斷VM；②無(wú)動(dòng)脈畸形、淋巴管畸形等；③肝腎功能正常，凝血功能正常，無(wú)感染癥狀及心肺功能不全；④無(wú)醇類及含碘對(duì)比劑過(guò)敏史；⑤既往無(wú)針對(duì)VM的硬化治療史。

1.2 儀器與方法 采用GE Innova 630雙板DSA機(jī)為介入引導(dǎo)設(shè)備，選擇低劑量模式。全身麻醉后常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)域，在DSA透視下采用頭皮針多點(diǎn)、多角度穿刺病灶，回抽發(fā)現(xiàn)暗紅色靜脈血后，注射2～5 ml碘佛醇(320 mgI/ml)，觀察病灶形態(tài)、引流靜脈粗細(xì)及引流靜脈流速，并根據(jù)文獻(xiàn)[5]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)VM進(jìn)行分型。參照文獻(xiàn)[6]方法制備聚桂醇泡沫硬化劑，并在Roadmap模式[7]下將其注入病灶內(nèi)，實(shí)時(shí)觀察硬化劑在病灶內(nèi)的彌散情況，直至硬化劑進(jìn)入引流靜脈后停止；注入無(wú)水乙醇與碘佛醇(320 mgI/ml)混合液(5∶1)，實(shí)時(shí)觀察至混合液在病灶內(nèi)均勻彌散達(dá)病灶囊壁時(shí)停止注射并結(jié)束治療，以無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)。根據(jù)VM分型及具體病情，每例給予1～4次治療，間隔時(shí)間1個(gè)月，方法同上。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪，評(píng)價(jià)治療效果。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①治愈，瘤體基本消失，皮膚黏膜無(wú)隆起、顏色正常，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)；②基本治愈，病灶縮小≥2/3，局部皮膚黏膜無(wú)隆起、顏色正常；③有效，1/2≤病灶縮小<2/3，皮膚黏膜稍有隆起、顏色正常；④基本有效，病灶縮小<1/2，皮膚黏膜有隆起、顏色正常；⑤無(wú)效，瘤體治療前后無(wú)變化或持續(xù)增大。以①、②、③為有效。

2 結(jié)果

術(shù)中超聲示Ⅰ型VM 4例，Ⅱ型15例，Ⅲ型16例，Ⅳ型7例。

2.1 治療情況及治療效果 對(duì)42例患兒共行79次硬化治療，每例平均(1.1±0.2)次。

術(shù)后復(fù)查超聲顯示：①4例Ⅰ型VM患兒中，3例經(jīng)1次治療后1個(gè)月病灶消失；1例經(jīng)1次硬化治療后1個(gè)月病灶縮小至不足原病灶體積4/5，術(shù)后3個(gè)月病灶消失；②15例Ⅱ型VM患兒中，6例經(jīng)1次硬化治療后病灶消失，9例經(jīng)2次治療后4個(gè)月病灶消失；③16例Ⅲ型VM患兒中，3例經(jīng)1次硬化治療后1個(gè)月病灶消失；9例經(jīng)2次硬化后4個(gè)月病灶消失；3例經(jīng)2次硬化后病灶縮小至不足原病灶體積1/5，6個(gè)月病灶血流量明顯減少；1例經(jīng)2次治療后病灶縮小至不足原病灶體積2/5，6個(gè)月后僅存少量血流信號(hào)，且患兒無(wú)功能障礙而終止治療；④7例Ⅳ型患兒中，1例經(jīng)2次硬化治療后8個(gè)月復(fù)查超聲示病灶消失，3例經(jīng)3次硬化治療后12個(gè)月病灶縮小至不足原病灶體積的1/4，2例經(jīng)4次硬化治療后病灶縮小至不足原病灶體積的2/5，且癥狀消失而終止治療，1例經(jīng)3次硬化治療無(wú)效(目前處于隨訪中)。硬化治療總有效率97.62%(41/42)，見圖1、2。

圖1 女性患兒，5歲，右肘部VM，經(jīng)皮硬化治療 A.右肘部隆起性腫物(箭)，質(zhì)軟，局部膚色正常； B.抑脂T2WI示病灶高信號(hào)； C.于Roadmap模式下注入泡沫硬化劑(箭)； D.無(wú)水乙醇注入后潴留于病灶內(nèi)，引流靜脈消失(箭)； E.治療后1個(gè)月病灶消失 圖2 男性患兒，3歲，右足底VM，經(jīng)皮硬化治療 A.右足底青紫色隆起性腫物(箭)，質(zhì)軟； B.DSA透視下注入泡沫硬化劑及無(wú)水乙醇后引流靜脈變細(xì)(白箭)，無(wú)水乙醇于病灶內(nèi)潴留(紅箭)； C.2次硬化治療后3個(gè)月病灶基本消失，局部殘留色素沉著(箭)

2.2 不良反應(yīng) 24例次術(shù)后疼痛明顯，予癥狀嚴(yán)重者口服布洛芬，癥狀輕者未予特殊處理，1～3天均緩解。65例次術(shù)后病灶明顯腫脹，結(jié)合術(shù)中硬化劑用量，預(yù)判有缺血壞死可能，予多磺酸黏多糖乳膏局部涂抹，1周后癥狀消失。12例次術(shù)后低熱，經(jīng)對(duì)癥治療恢復(fù)正常或自行恢復(fù)。1例次發(fā)生局部壞死(3 cm×4 cm)，深達(dá)脂肪層，給予外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、莫匹羅星軟膏及口服抗生素，術(shù)后3個(gè)月瘢痕愈合。未見過(guò)敏、異位栓塞及肺動(dòng)脈高壓等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 VM診斷與分型 VM既往稱海綿狀血管瘤[8-10]，是胚胎期血管生成異常導(dǎo)致的先天性疾病[11]，不會(huì)自行消退[12]，臨床表現(xiàn)為體表青紫色腫物[13]，皮溫不高，受壓后可縮小，在部分較大患兒可捫及靜脈石，體位試驗(yàn)陽(yáng)性。深部VM病灶早期難以發(fā)現(xiàn)，患兒多因劇烈活動(dòng)后感局部酸痛、腫脹或肢體功能障礙就診而被發(fā)現(xiàn)[14]。

VM可分為4型[5]：Ⅰ型，孤立型畸形靜脈團(tuán)，不伴引流靜脈；Ⅱ型，畸形靜脈團(tuán)引流至正常靜脈；Ⅲ型，畸形靜脈團(tuán)引流至異常靜脈；Ⅳ型，靜脈異常擴(kuò)張。VM分型對(duì)硬化治療具有重要指導(dǎo)意義[9]。本組術(shù)中超聲示Ⅰ型VM 4例，Ⅱ型15例，Ⅲ型16例，Ⅳ型7例。

3.2 硬化劑的選擇及作用機(jī)制 無(wú)水乙醇是血管內(nèi)組織壞死劑，具有強(qiáng)烈的蛋白凝固和脫水作用，可使畸形靜脈內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生脫水及蛋白凝固壞死[15]，同時(shí)破壞血液中的有形成分，最終形成“泥漿”樣血栓，阻塞毛細(xì)血管床；對(duì)于引流靜脈亦有同樣效果，且不易形成側(cè)支循環(huán)，最終使畸形靜脈管腔閉塞纖維化。通常單次硬化治療無(wú)水乙醇用量≤1.00 ml/kg體質(zhì)量，推薦單次用量≤0.50 ml/kg體質(zhì)量[11]。

聚桂醇泡沫硬化劑是聚桂醇與二氧化碳混合形成的細(xì)小均勻11:19 2021/11/19泡沫[12]。行硬化治療時(shí)，于DSA Roadmap模式下快速將聚桂醇泡沫注入畸形靜脈內(nèi)，至泡沫“擠進(jìn)”引流靜脈時(shí)停止注射。進(jìn)入畸形靜脈囊腔后，泡沫硬化劑快速膨脹到達(dá)囊壁，使囊壁上皮細(xì)胞水腫、變性直至壞死，并引發(fā)無(wú)菌性炎癥及纖維組織增生，使畸形靜脈管腔粘連、閉合成為纖維條索而達(dá)到治療目的。

3.3 無(wú)水乙醇聯(lián)合泡沫硬化治療兒童體表VM策略 無(wú)水乙醇是目前作用最強(qiáng)烈的液體硬化栓塞劑，術(shù)后病灶局部很難再次形成有效側(cè)支循環(huán)，罕見復(fù)發(fā)；但其強(qiáng)烈化學(xué)作用可導(dǎo)致周圍組織壞死，大量無(wú)水乙醇進(jìn)入體循環(huán)可致一過(guò)性肺動(dòng)脈高壓，嚴(yán)重者可致患兒死亡。

注入畸形靜脈團(tuán)后，泡沫硬化劑迅速膨脹，將畸形靜脈團(tuán)內(nèi)的血液推擠出病灶外而實(shí)現(xiàn)血液“置換”；同時(shí)泡沫硬化劑利用表面張力迅速“擠進(jìn)”引流靜脈，使引流靜脈內(nèi)膜水腫，管腔狹窄甚至完全閉塞。

使用無(wú)水乙醇聯(lián)合泡沫硬化劑時(shí)，應(yīng)先注入泡沫硬化劑，利用其膨脹性及致引流靜脈內(nèi)膜水腫作用使病灶由高流量變?yōu)榈土髁?，Ⅱ型及Ⅲ型VM向Ⅰ型VM轉(zhuǎn)變，同時(shí)病灶內(nèi)的血液被泡沫置換；之后注入無(wú)水乙醇，可提高無(wú)水乙醇潴留時(shí)間，同時(shí)減少血液對(duì)無(wú)水乙醇的稀釋，使無(wú)水乙醇高效作用于畸形靜脈壁。此策略可減少無(wú)水乙醇使用量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

Ⅰ型和Ⅱ型VM通常被歸為低流量型，Ⅲ型和Ⅳ型為高流量型；根據(jù)造影情況，可將部分Ⅲ型歸于低流量型。Ⅰ型VM無(wú)引流靜脈，抽取畸形靜脈團(tuán)內(nèi)血液后注入泡沫硬化劑，再注入無(wú)水乙醇，可達(dá)到顯著療效。硬化治療Ⅱ型和Ⅲ型VM時(shí)，宜先行泡沫硬化， Roadmap模式下可見泡沫在畸形靜脈團(tuán)內(nèi)均勻彌散，發(fā)現(xiàn)泡沫硬化劑進(jìn)入引流靜脈后時(shí)停止注射，實(shí)現(xiàn)病灶由相對(duì)高流量向低流量轉(zhuǎn)變；之后再注入無(wú)水乙醇。為防止硬化劑外溢造成周圍組織壞死，術(shù)中手推硬化劑的壓力不應(yīng)高于造影時(shí)手推造影劑時(shí)。但對(duì)于Ⅳ型VM而言，因泡沫硬化劑不能有效降低Ⅳ型VM的血流速度，亦不能“置換”血液，無(wú)水乙醇聯(lián)合泡沫硬化治療的作用優(yōu)勢(shì)并不明顯。

無(wú)水乙醇和泡沫硬化治療VM已取得國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)可，并得到廣泛應(yīng)用[15]。根據(jù)VM分型及血流量[16]可調(diào)整2種硬化劑用量及使用順序，其目的是形成“優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)”，提高治療的有效性及安全性。

本研究不足之處：①樣本總量相對(duì)較少；②無(wú)水乙醇聯(lián)合泡沫硬化治療Ⅳ型VM效果仍不明顯；③未與外科手術(shù)、激光及射頻消融等方法進(jìn)行對(duì)比；④患兒體質(zhì)量及年齡等因素限制了每次硬化劑用量，導(dǎo)致治療次數(shù)增多，在一定程度上增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，無(wú)水乙醇聯(lián)合泡沫硬化治療VM、尤對(duì)Ⅰ～Ⅲ型VM患兒安全有效。