羅為民，羅軍

1.武寧縣中醫(yī)院，江西 武寧 332300； 2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

骨折是各種暴力損傷導(dǎo)致骨結(jié)構(gòu)連續(xù)性部分甚至完全斷裂的常見外傷性疾病[1]。脛骨作為人體小腿雙骨之一，其發(fā)生骨折為膝關(guān)節(jié)常見的骨折類型，發(fā)病率占全身骨折的13.7%[2]，主要由于外界直接或間接暴力造成，以脛骨干遠(yuǎn)端骨折最為常見。脛骨骨折常見臨床表現(xiàn)有小腿局部腫脹、畸形明顯、疼痛以及動度異常等[3]。對于脛骨骨折治療的關(guān)鍵是快速恢復(fù)患肢的長度、持重和對線功能[4]。目前，臨床上治療脛骨骨折的方法有復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、牽引以及石膏固定等，由于復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有能夠有效復(fù)位骨折端、可進(jìn)行加強(qiáng)固定的優(yōu)勢，有利于患者恢復(fù)以及早期康復(fù)鍛煉[5]，目前，復(fù)位內(nèi)固定術(shù)仍作為骨折的主要治療手段之一。但復(fù)位內(nèi)固定術(shù)也存在一定的不足，如并發(fā)皮膚切口感染、誘發(fā)關(guān)節(jié)僵硬等一系列并發(fā)癥，影響患者術(shù)后康復(fù)及功能恢復(fù)[6-7]。因此，如何有效減少、避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)成為臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。桃紅四物湯具有活血化瘀、行氣利水的功效，能夠促進(jìn)患者功能康復(fù)[8]，近年來，其在骨折的治療中應(yīng)用廣泛。本研究觀察桃紅四物湯聯(lián)合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨骨折的臨床療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年2月至2020年8月武寧縣中醫(yī)院治療的脛骨骨折患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為復(fù)位固定組與聯(lián)合治療組，每組35例。復(fù)位固定組中，男20例，女15例；年齡20～65(41.23±9.36)歲；左側(cè)脛骨骨折21例，右側(cè)脛骨骨折14例。聯(lián)合治療組中，男19例，女16例；年齡22～66(42.41±10.12)歲；左側(cè)脛骨骨折23例，右側(cè)脛骨骨折12例。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、骨折位置等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)武寧縣中醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《外科學(xué)》[9]中脛骨骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：有直接或間接暴力外傷史；骨折處有腫痛、壓痛、畸形以及骨摩擦音，并伴有功能障礙、異?；顒拥龋挥跋駥W(xué)檢查可見明顯骨折，并經(jīng)CT或X線明確骨折類型、移位方向以及骨折端狀態(tài)[10]。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；18歲≤年齡≤70歲；符合閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)相關(guān)指征者；單側(cè)骨折者；無麻醉與手術(shù)禁忌證者；意識清晰、具備正常交流與理解能力者；臨床資料完整者。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)陳舊性骨折、開放性骨折伴有感染或者軟組織缺損者；病理性骨折患者；伴有重要臟器、免疫系統(tǒng)以及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者；對本研究所使用藥物過敏或存在禁忌證者；病情危重、惡性腫瘤患者；不能對本研究治療藥物及方法做出有效性及安全性評價(jià)者；準(zhǔn)備妊娠、妊娠以及哺乳期女性。

1.5 治療方法復(fù)位固定組給予閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療?；颊呷∑脚P位，給予適量麻醉藥，麻醉藥起效后于脛骨內(nèi)側(cè)進(jìn)行分段切開，由脛骨遠(yuǎn)端小切口置入鋼板，當(dāng)鋼板越過骨折斷端后閉合復(fù)位骨折或局部切開復(fù)位，對位對線后臨時(shí)固定，選擇適當(dāng)長度的鋼板標(biāo)記螺釘位置。做皮膚小切口并選擇適當(dāng)螺釘進(jìn)行固定，沖洗后關(guān)閉切口?；颊咝g(shù)后均給予常規(guī)抗感染治療，以及非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛等對癥治療，并囑患者抬高患肢。術(shù)后2周根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)康復(fù)功能訓(xùn)練。

聯(lián)合治療組在復(fù)位固定組治療基礎(chǔ)上給予桃紅四物湯治療，藥物組成：桃仁、紅花各9 g，當(dāng)歸、生地黃各15 g，川芎、赤芍各10 g。中藥由武寧縣中醫(yī)院藥房統(tǒng)一煎制，日1劑，每劑中藥煎取300 mL，每次150 mL，早晚溫服，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)服用4個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)治療后進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，采用踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評分量表(Kofoed評分)[11]對患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行活動、功能以及疼痛三個(gè)維度的評估，分值分別為20分、30分、50分，總分為100分，得分越高表示踝關(guān)節(jié)整體功能越好。

治療前后采集所有患者空腹靜脈血，檢測血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)以及C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-6等炎性因子水平。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：骨折臨床愈合時(shí)間減少1/3及以上者；有效：骨折臨床愈合時(shí)間減少1/5及以上但未達(dá)到1/3者；無效：骨折臨床愈合時(shí)間減少未達(dá)到1/5者[12]。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組脛骨骨折患者臨床療效比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組脛骨骨折患者臨床療效比較 例(%)

2.2 兩組脛骨骨折患者治療后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評分比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組脛骨骨折患者治療后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評分比較 分)

2.3 兩組脛骨骨折患者治療前后血清TGF-β1、CRP以及IL-6水平比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組脛骨骨折患者治療前后血清TGF-β1、CRP以及IL-6水平比較

2.4 兩組脛骨骨折患者并發(fā)癥發(fā)生率比較復(fù)位固定組發(fā)生切口感染3例、遷延愈合2例以及關(guān)節(jié)僵硬1例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.14%；聯(lián)合治療組發(fā)生切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%。聯(lián)合治療組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于復(fù)位固定組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組脛骨骨折患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

5 討論

脛骨的解剖結(jié)構(gòu)薄弱處在其中下段1/3交界位置，容易受暴力損傷，因此，脛骨是四肢長骨中最易發(fā)生骨折的位置[13]。正常情況下，髓內(nèi)滋養(yǎng)動脈供應(yīng)脛骨干內(nèi)層2/3的血液，而骨膜血管負(fù)責(zé)供應(yīng)外層1/3的血液。當(dāng)脛骨發(fā)生骨折時(shí)，通常會損傷滋養(yǎng)動脈，造成脛骨的血液供應(yīng)減少，不僅不利于骨折愈合，導(dǎo)致脛骨延遲愈合或者不愈合，而且還會增加感染、關(guān)節(jié)僵硬粘連的機(jī)會[4]。骨折愈合受多方面因素影響，是一個(gè)復(fù)雜的再生過程，且伴有不同程度的疼痛和功能障礙，因此，尋求安全有效的方法提高骨折愈合療效、縮短愈合時(shí)間具有重要的臨床意義[14-16]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折的核心病機(jī)為氣滯血瘀，骨折的愈合則是“祛瘀”“新生”的過程，因此，活血化瘀能夠有效促進(jìn)骨折愈合[17-18]。桃紅四物湯是活血祛瘀的經(jīng)典方劑[19]，出自《醫(yī)宗金鑒》，由四物湯(當(dāng)歸、川芎、白芍及熟地黃)加桃仁、紅花組成。熟地黃、當(dāng)歸相配具有養(yǎng)血補(bǔ)肝作用，伍以川芎行氣活血，使補(bǔ)而不滯，共同發(fā)揮生血補(bǔ)血的功效，白芍能夠養(yǎng)血調(diào)經(jīng)止痛?，F(xiàn)代藥理研究顯示，當(dāng)歸不僅能夠促進(jìn)血液循環(huán)，改善關(guān)節(jié)和局部的供血狀態(tài)，還有助于刺激造血干細(xì)胞增殖分化，從而促進(jìn)骨折端的修復(fù)[20]；川芎能夠調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，不僅能夠抑制嗜中性白細(xì)胞(活化補(bǔ)體所產(chǎn)生的)聚集，使巨噬細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的功能增強(qiáng)，對軟組織損傷具有修復(fù)作用；白芍能夠改善血液流變學(xué)狀態(tài)，促進(jìn)毛細(xì)血管增生和局部血腫的吸收等，還具有抗感染、調(diào)節(jié)免疫力的作用，有助于改善機(jī)體骨代謝狀況，從而改善關(guān)節(jié)功能[21]。桃仁、紅花可加強(qiáng)活血補(bǔ)血、化瘀行氣的作用，現(xiàn)代藥理研究表明，兩者能夠有效緩解骨折后局部腫痛[22]。諸藥合用，共奏活血養(yǎng)血、化瘀止痛之效[23]。

當(dāng)患者受到嚴(yán)重創(chuàng)傷發(fā)生骨折后，機(jī)體局部組織可在應(yīng)激狀態(tài)下釋放出CRP、IL-6以及IL-10等炎癥因子，血清中炎癥因子水平能夠反映機(jī)體的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，因此，骨折早期炎癥因子顯著上調(diào)，而骨折愈合后其水平明顯下降。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合治療組治療后TGF-β1水平高于復(fù)位固定組，CRP和IL-6炎性因子水平低于復(fù)位固定組，提示桃紅四物湯能夠有效減輕骨折患者炎癥水平。

綜上，桃紅四物湯聯(lián)合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨骨折，能夠有效提高骨折愈合療效，改善患者踝關(guān)節(jié)功能，并能降低血清炎癥因子水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生。