吳瑞琪，楊蕾

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116021

近年來(lái)，我國(guó)高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病以及糖尿病等慢性疾病的發(fā)病率不斷升高，加上人口老齡化問題越來(lái)越嚴(yán)重，導(dǎo)致上述疾病的控制達(dá)標(biāo)率達(dá)不到理想水平[1]，而由此導(dǎo)致的各種靶器官損害以及并發(fā)癥也不斷增加，最常見的并發(fā)癥之一就是腎臟功能受損甚至衰竭。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查表明，約有10%的成年人患有不同程度的慢性腎臟疾病[2]，并且一旦出現(xiàn)腎功能損害，很難逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程，雖部分患者的病情經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的治療能夠得到控制，但仍有一些患者的病情進(jìn)展為終末期腎病。對(duì)于發(fā)展為終末期腎病的患者，血液透析是目前常用的治療方式。血液透析能夠?qū)⒒颊唧w內(nèi)的代謝廢物、多余的水分以及電解質(zhì)排出體外，其基于半透膜原理達(dá)到代替腎臟凈化血液的目的，從而穩(wěn)定病情[3]。血液透析能夠有效延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間，但長(zhǎng)期透析不僅增加感染風(fēng)險(xiǎn)，其導(dǎo)致的不同程度的焦慮抑郁等負(fù)面情緒以及疲勞感、睡眠障礙等并發(fā)癥仍是目前臨床醫(yī)師面臨的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題[4]，嚴(yán)重影響患者的治療效果、預(yù)后轉(zhuǎn)歸以及生存質(zhì)量[5]。近年來(lái)，五行音樂療法治療頭痛病、心腦血管疾病以及心理疾病的研究越來(lái)越多，其應(yīng)用于臨床的頻率也越來(lái)越高。五行音樂療法將五聲音階與臟器功能相結(jié)合，在傳統(tǒng)中醫(yī)理論的指導(dǎo)下發(fā)揮其調(diào)理臟腑氣血功能的作用，從而達(dá)到治療疾病的目的。相關(guān)研究證實(shí)[6-7]，五行音樂療法以中醫(yī)五行學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)，結(jié)合五音理論，具有疏肝解郁、養(yǎng)心安神、調(diào)神悅心的作用，能夠保護(hù)維持性血液透析患者臟腑和機(jī)體功能，作為一種獨(dú)特的音樂治療方式，不僅可提高患者的治療依從性、改善預(yù)后，還能夠減少常規(guī)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究觀察是醫(yī)五行音樂療法對(duì)維持性血液透析患者焦慮抑郁狀態(tài)以及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年8月至2021年2月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液透析室進(jìn)行維持性血液透析治療的終末期腎病患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組中，男27例，女23例；平均年齡(55.78±9.87)歲；平均病程(63.51±22.74)個(gè)月。觀察組中，男28例，女22例；平均年齡(56.01±10.81)歲；平均病程(63.85±19.61)個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 維持性血液透析的診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合國(guó)際疾病分類(ICD)-10：N18.0關(guān)于終末期腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合終末期腎臟病的透析指征：參考《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)》(2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì))中的透析指征[8]；透析時(shí)間≥3個(gè)月，且仍需要繼續(xù)進(jìn)行規(guī)律血液透析者。

1.2.2 焦慮抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前尚未存在維持性血液透析伴焦慮抑郁狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究主要參考在維持性血液透析前提下的焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn)參考2012年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中郁證肝氣郁結(jié)證診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主癥：憂郁不暢，情緒不寧，胸脅脹痛，脘悶不舒，善太息。②次癥：不思飲食，納呆腹脹，噯氣頻作，或咽中不適，如物梗阻，女子月事不調(diào)，大便異常。③舌脈象：舌淡紅、苔薄白、脈弦。④臨床診斷至少同時(shí)具備2個(gè)主癥和2個(gè)次癥。

1.4 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；18歲≤年齡≤75歲；規(guī)律透析：每周透析次數(shù)≥3次且每次透析時(shí)間在2 h及以上者；意識(shí)清醒、語(yǔ)言交流無(wú)障礙者；患者或家屬簽署知情同意書。

1.5 病例排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；近期(1周內(nèi))服用其他抗焦慮、抗抑郁藥物者；存在明確癲癇病史或其他疾病導(dǎo)致神志改變而無(wú)法配合治療或檢查者；近期(2周內(nèi))出現(xiàn)過(guò)急性呼吸衰竭、嚴(yán)重肺部感染或發(fā)生心肌梗死、心力衰竭、中度以上瓣膜病變以及惡性心律失常者；存在肝功能不全或肝硬化者；患有惡性腫瘤或嚴(yán)重血液及免疫系統(tǒng)疾病者；正在參加其他試驗(yàn)者。

1.6 治療方法對(duì)照組患者于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院透析室進(jìn)行維持性血液透析治療，同時(shí)給予藥物治療、用藥護(hù)理、心理及癥狀護(hù)理以及健康宣教等常規(guī)治療和護(hù)理。

終末期腎臟病患者多合并其他系統(tǒng)性疾病，參照《透析手冊(cè)》[11]制定常規(guī)治療方案：①飲食：低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，限制液體的攝入量，注意補(bǔ)充葉酸、維生素等物質(zhì)，透析期間體質(zhì)量增長(zhǎng)控制在每天1 kg以內(nèi)。②貧血治療：腎性貧血為終末期腎病中最常見的并發(fā)癥，治療期間及時(shí)給予紅細(xì)胞生成素、補(bǔ)充鐵劑，根據(jù)患者自身情況合理選擇、使用抗凝藥物。③高血壓的治療：透析平均血壓目標(biāo)值為140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下，根據(jù)患者自身情況合理選擇降壓藥物，家庭血壓目標(biāo)值為135/85 mm Hg以下，同時(shí)控制鈉鹽攝入，糾正鹽和水的超負(fù)荷。④合并糖尿病患者的治療：根據(jù)患者自身情況合理選用降糖藥物，通常建議空腹血糖控制在7.8 mmol·L-1以下，餐后2 h血糖控制在11 mmol·L-1以下，糖化血紅蛋白水平控制在7%～8%，為避免個(gè)別患者出現(xiàn)低血糖等現(xiàn)象，血糖控制范圍應(yīng)根據(jù)患者自身情況以及個(gè)體耐受程度進(jìn)行針對(duì)性調(diào)整。⑤注意糾正鉀、鈣、磷等電解質(zhì)紊亂，處理腎性骨病以及其他病癥的對(duì)癥治療。

抗焦慮抑郁治療：氟哌噻噸美利曲辛片(丹麥靈北制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20171104)口服，每次1片，日2次，于早晨、中午分服。

觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予中醫(yī)五行音樂療法治療。本研究根據(jù)中醫(yī)陰陽(yáng)五行、形神合一的理論進(jìn)行中醫(yī)五行音樂曲目的選擇，按照“五音對(duì)應(yīng)五臟”“羽通腎”的原則選擇四曲羽調(diào)式音樂，同時(shí)，根據(jù)“肝腎同源”以及“角調(diào)入肝”的理論選擇四曲角調(diào)式音樂。根據(jù)以上原則，選擇以下幾曲音樂對(duì)維持性血液透析的肝氣郁結(jié)證患者進(jìn)行治療，包括《梅花三弄》《二泉映月》《平沙落雁》《梁?！泛汀恫菽厩嗲唷贰洞猴L(fēng)得意》《江南好》《胡笳十八拍》，將其串聯(lián)錄制成約40 min的MP3格式的中醫(yī)五行音樂。施樂方法：于午休、睡前或者血液透析中進(jìn)行聆聽，日1次，40 min·次-1，音量大小以患者舒適為宜。施樂環(huán)境要求光線柔和、整潔安靜，盡量避免外界干擾，以免其情緒波動(dòng)過(guò)大而影響治療效果。

兩組患者均以4周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療前后焦慮和抑郁情況：焦慮情況采用漢密爾頓焦慮量表[12](hamilton anxiety scale，HAMA)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表采用5級(jí)評(píng)分法，總分0～56分，焦慮情況越嚴(yán)重其得分越高。抑郁情況采用漢密爾頓抑郁量表[13](HAMD)進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表采用5級(jí)評(píng)分法，共17個(gè)題目，總分0～68分，抑郁情況越嚴(yán)重其得分越高。

采用Zhan生活質(zhì)量量表[14]評(píng)價(jià)患者治療前后的生活質(zhì)量。該量表被廣泛應(yīng)用于不同疾病患者群生活質(zhì)量的測(cè)量，由自我概念、生活滿意度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素以及健康和功能等4個(gè)領(lǐng)域構(gòu)成，生活質(zhì)量越好其得分越高。

采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)價(jià)兩組患者的舒適度[15]，每次透析后患者根據(jù)自己的主觀感覺進(jìn)行評(píng)分：極度不舒適計(jì)9～10分，重度不舒適計(jì)7～8分，中度不舒適計(jì)5～6分，輕度不舒適計(jì)3～4分，舒適計(jì)0～2分。

觀察兩組患者透析期間生命體征，有無(wú)相關(guān)不良反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：證候積分降低90%及以上，癥狀基本得到控制；顯效：證候積分降低70%及以上但低于90%，主要癥狀得到控制、次要癥狀減輕；有效：證候積分降低30%及以上但低于70%，主要癥狀減輕、次要癥狀改善不明顯；無(wú)效：證候積分低于30%，癥狀無(wú)明顯變化甚至加重。

有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組血液透析患者臨床療效比較對(duì)照組有效率為78.00%，觀察組有效率為92.00%，觀察組有效率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.843，P=0.050)，見表1。

表1 兩組血液透析患者臨床療效比較 例

2.2 兩組血液透析患者治療前后HAMA評(píng)分、 HAMD評(píng)分比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組血液透析患者治療前后HAMA評(píng)分、 HAMD評(píng)分比較 分)

2.3 兩組血液透析患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組血液透析患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 分)

2.4 兩組血液透析患者舒適度比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組血液透析患者舒適度比較 分)

2.5 兩組血液透析患者不良反應(yīng)比較兩組患者透析治療過(guò)程中生命體征平穩(wěn)，均未發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)。

3 討論

相較于腹膜透析、腎臟移植等治療方式，血液透析具有安全性高、依從性好的優(yōu)勢(shì)，目前，仍是終末期腎病患者最常用的治療方法[16]。但其在臨床應(yīng)用依然存在諸多限制，有研究表明，約有45%～80%的維持性血液透析患者存在主觀的乏力、虛弱、精神不振的疲勞感[17]，約有50%的患者存在不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒[18]。終末期腎病患者由于依靠透析治療，其自理能力降低、生活方式發(fā)生較大變化，不僅自覺社會(huì)價(jià)值的降低甚至喪失，還有昂貴的治療費(fèi)用，均是其產(chǎn)生焦慮、憂郁情緒的主要原因[19-20]。血液透析雖然能夠有效延長(zhǎng)患者存活時(shí)間，但患者的生存質(zhì)量受到較大影響，因此，提高維持性血液透析患者的生活質(zhì)量，改善患者負(fù)面情緒等并發(fā)癥具有重要意義。既往研究表明，五行音樂療法的主要被應(yīng)用于改善失眠、減輕圍手術(shù)期患者的疼痛、改善大腦功能以及調(diào)節(jié)抑郁焦慮等負(fù)面情緒[21]。本研究亦表明，五行音樂療法能夠有效改善維持性血液透析患者焦慮抑郁情緒。

五音即角、徵、宮、商、羽，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，根據(jù)五行學(xué)說(shuō)及配屬關(guān)系分別對(duì)應(yīng)木、火、土、金、水五行。不同調(diào)式的音樂其聲波不同，能夠與所屬經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生共振，從而達(dá)到調(diào)暢情志和調(diào)節(jié)臟腑氣血的作用。不同的音樂能夠作用于不同的臟腑，通過(guò)五行生克規(guī)律，可起到不同的調(diào)節(jié)和治療作用。某一臟腑發(fā)病可治之以所屬“動(dòng)”音，也可治以所克之音，例如腎臟疾病可以用羽音治療，還可以用宮音治療[22-25]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合中醫(yī)五行音樂療法能夠明顯緩解維持性血液透析患者的焦慮抑郁情緒。對(duì)于生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)，治療前兩組患者的生活滿意度、自我概念、健康與功能以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素各部分評(píng)分均無(wú)明顯差異，觀察組治療后生活滿意度、健康與功能以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，自我概念評(píng)分高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)五行音樂療法還可以提高透析患者的生活質(zhì)量。此外，觀察組患者透析中和透析后的舒適度評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且透析治療過(guò)程中患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，維持性血液透析患者的透析過(guò)程中應(yīng)用中醫(yī)五行音樂療法，能夠明顯緩解患者的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，改善臨床癥狀，提高患者臨床療效和舒適度。