王皓田

“十四五”時(shí)期，我國將開啟全面建設(shè)社會(huì)主義強(qiáng)國新征程，同時(shí)也將步入中度老齡化社會(huì)。如何完善養(yǎng)老服務(wù)體系，既是推進(jìn)我國社會(huì)治理體系和治理能力現(xiàn)代化的內(nèi)在要求，也是全面建成社會(huì)主義現(xiàn)代化強(qiáng)國的一項(xiàng)重要戰(zhàn)略任務(wù)。當(dāng)前，我國養(yǎng)老服務(wù)體系已經(jīng)到了從數(shù)量缺口填補(bǔ)到發(fā)展質(zhì)量提升，從“有沒有”到發(fā)展“好不好、強(qiáng)不強(qiáng)”的新時(shí)期。面對新的發(fā)展要求，針對當(dāng)前存在的“堵點(diǎn)”和“痛點(diǎn)”，需要從頂層治理體系、資金保障制度、家庭支持照護(hù)福利制度、人才隊(duì)伍建設(shè)四個(gè)方面入手，完善養(yǎng)老服務(wù)體系，從而為積極應(yīng)對我國人口老齡化問題，全面提升國家治理能力提供堅(jiān)實(shí)保障。

一、“十三五”時(shí)期我國養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

（一）政策框架基本確立

2016年12月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于放開養(yǎng)老服務(wù)市場提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見》，明確要求全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場，大幅提升養(yǎng)老服務(wù)和產(chǎn)品有效供給能力。2019年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》，從擴(kuò)大融資渠道、完善養(yǎng)老服務(wù)供地政策等方面破除養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)“盈利難、融資難、用地難”的問題，建立養(yǎng)老服務(wù)綜合監(jiān)管制度。隨著兩項(xiàng)綱領(lǐng)性文件的出臺(tái)，民政部等相關(guān)部門配套出臺(tái)了50多項(xiàng)具體指導(dǎo)性文件，涵蓋養(yǎng)老服務(wù)各個(gè)領(lǐng)域。2019年11月，《國家積極應(yīng)對人口老齡化中長期規(guī)劃》印發(fā)實(shí)施，這是我國積極應(yīng)對人口老齡化的首份戰(zhàn)略性、綜合性、指導(dǎo)性的文件，部署了養(yǎng)老服務(wù)和產(chǎn)品供給體系的相關(guān)任務(wù)。2020年黨的十九屆五中全會(huì)明確提出，構(gòu)建居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，我國養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展進(jìn)入新階段。

（二）服務(wù)體系不斷完善

“十三五”以來，政府加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)的統(tǒng)籌規(guī)劃，完善土地、財(cái)政、投融資支持政策，養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施建設(shè)取得明顯進(jìn)展，服務(wù)體系不斷完善。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)施和床位建設(shè)作為“十三五”時(shí)期養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展考核的重要指標(biāo)，全國各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和設(shè)施從2015年的11.6萬個(gè)，增加到2019年的20.4萬個(gè)，增幅為75.9%;各類養(yǎng)老床位數(shù)從2015年的672.7萬張，增加到2019年的775萬張，增幅15.2%，每千名老人擁有養(yǎng)老床位數(shù)達(dá)到30.5張。2019年社區(qū)養(yǎng)老照料機(jī)構(gòu)和設(shè)施6.4萬個(gè)，社區(qū)互助型養(yǎng)老設(shè)施10.1萬個(gè)，養(yǎng)老床位336.2萬張，相比2015年分別增長146%、62.9%和12.8%。助餐、助潔、助急、助浴、助醫(yī)等服務(wù)普遍推開，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位不斷擴(kuò)大，老年病科在三級(jí)中醫(yī)類醫(yī)院中不斷設(shè)立，家庭養(yǎng)老床位、智能化養(yǎng)老設(shè)施逐步推進(jìn)，“養(yǎng)老服務(wù)+”等服務(wù)業(yè)態(tài)融合發(fā)展，養(yǎng)老服務(wù)體系不斷完善。

（三）市場準(zhǔn)入逐步放開

放開養(yǎng)老服務(wù)市場，擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)有效供給是“十三五”時(shí)期推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的一條主線。2016年12月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于放開養(yǎng)老服務(wù)市場提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見》，進(jìn)一步深化放管服改革，降低準(zhǔn)入門檻，營利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改為先照后證，取消申報(bào)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不合理前置審批事項(xiàng)，鼓勵(lì)境外投資者在華舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等。2018年12月再次修訂的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》，正式取消養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可，國家開始從準(zhǔn)入管理向綜合監(jiān)管邁進(jìn)。2019年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》，明確指出著力解決養(yǎng)老機(jī)構(gòu)消防審驗(yàn)問題，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由行政審批改為備案管理，通過發(fā)行專項(xiàng)企業(yè)債券，支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有償?shù)盅喝谫Y、上市融資，完善養(yǎng)老服務(wù)供地政策，落實(shí)外資舉辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)國民待遇等政策措施，擴(kuò)大社會(huì)資本有效投資。

（四）長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)順利推進(jìn)

長期照護(hù)服務(wù)體系是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)中最為重要的一環(huán)，為解決失能老人長期照護(hù)資金保障問題，2016年6月，人社部探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，在青島、上海、南通等15個(gè)城市和吉林、山東兩個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系省份開展試點(diǎn)，以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金，在保障范圍、參保繳費(fèi)、待遇支付、護(hù)理等級(jí)評(píng)定、管理服務(wù)規(guī)范等方面進(jìn)行探索。2020年9月，國家醫(yī)保局、財(cái)政部頒布《關(guān)于擴(kuò)大長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，在原有試點(diǎn)基礎(chǔ)上新增14個(gè)試點(diǎn)城市，進(jìn)一步完善制度框架、政策標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)行機(jī)制、管理辦法。截至2020年底，長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人數(shù)10835.3萬人，共有83.5萬人享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。2021年7月，國家醫(yī)保局辦公室、民政部辦公廳出臺(tái)《長期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，進(jìn)一步完善長期護(hù)理保險(xiǎn)制度體系。

（五）人才隊(duì)伍建設(shè)不斷加強(qiáng)

“十三五”時(shí)期，國家加大對養(yǎng)老服務(wù)人才隊(duì)伍的建設(shè)力度，實(shí)施養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)工程，通過加強(qiáng)財(cái)政補(bǔ)貼、加大政府購買服務(wù)力度，對養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)、技能培訓(xùn)與鑒定、從業(yè)補(bǔ)貼與獎(jiǎng)勵(lì)等給予支持。2016年以來，民政部開始實(shí)施“社會(huì)福利和社會(huì)工作人才培訓(xùn)”項(xiàng)目，加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)與管理人員的培訓(xùn)。2019年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》，明確提出建立完善養(yǎng)老護(hù)理員職業(yè)技能等級(jí)認(rèn)定和教育培訓(xùn)制度、建立養(yǎng)老服務(wù)褒揚(yáng)機(jī)制等工作任務(wù)。2019年5月，國務(wù)院辦公廳頒布實(shí)施《職業(yè)技能提升行動(dòng)方案（2019—2021年）》，把養(yǎng)老服務(wù)納入培訓(xùn)范圍。各地不斷出臺(tái)養(yǎng)老護(hù)理員獎(jiǎng)補(bǔ)激勵(lì)方面的政策，開展養(yǎng)老護(hù)理員關(guān)愛活動(dòng)，人才隊(duì)伍建設(shè)不斷加強(qiáng)。

二、當(dāng)前我國養(yǎng)老服務(wù)體系存在的“堵點(diǎn)”和“痛點(diǎn)”

（一）頂層治理體系不完善

養(yǎng)老服務(wù)頂層設(shè)計(jì)和治理體系是擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)有效供給、提高供給效率的關(guān)鍵。目前我國養(yǎng)老服務(wù)政策的制定和管理分屬眾多部門，不同部門職能定位和政策理念側(cè)重點(diǎn)不同，管理標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，資源難以統(tǒng)籌調(diào)用。例如，從養(yǎng)老補(bǔ)貼來看，民政部門、衛(wèi)健部門、殘聯(lián)關(guān)注的對象不一樣，交叉補(bǔ)貼、分割管理較為突出，缺乏統(tǒng)籌實(shí)施。從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合來看，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)往往“各自為政”，由于養(yǎng)老服務(wù)業(yè)屬于低微利行業(yè)，一些大中型醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身效益很好，沒有動(dòng)力和精力參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè);養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于無法接入醫(yī)保，內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)積極性不高，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不夠、聯(lián)動(dòng)不足。

（二）資金保障制度不健全

老年人支付能力不足，特別是失能失智老人無法承擔(dān)養(yǎng)老服務(wù)費(fèi)用，成為老年人無法享受養(yǎng)老服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)空床率居高不下的主要原因之一。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，2016年北京市老年人收入中位數(shù)為3300元，而養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)涵蓋床位費(fèi)、餐費(fèi)和護(hù)理費(fèi)最低花費(fèi)3000元，最高花費(fèi)10000元以上，收支缺口較大。一方面，我國養(yǎng)老服務(wù)撒大網(wǎng)式的補(bǔ)供給、補(bǔ)機(jī)構(gòu)，針對性存在偏差，同時(shí)由于普惠性不足，廣大失能老人，特別是失能老人中的中低收入者無法惠及;另一方面，我國長期護(hù)理保險(xiǎn)制度體系還不健全，需進(jìn)一步完善。

（三）家庭支持照護(hù)福利制度缺乏

家庭在老年人頤養(yǎng)晚年中具有不可替代的作用，家庭贍養(yǎng)既是我國傳統(tǒng)孝文化的體現(xiàn)，也是緩解我國社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)供給壓力的主要方式，在我國養(yǎng)老服務(wù)中扮演著至關(guān)重要的角色。隨著我國家庭人口結(jié)構(gòu)的變化，家庭成員經(jīng)濟(jì)壓力、時(shí)間成本持續(xù)提升，政府的福利制度主要關(guān)注和介入的是困難家庭，對于普通家庭而言，家庭照護(hù)者的津貼、稅收優(yōu)惠、喘息和照護(hù)休假等普惠性福利制度還沒有建立，家庭在承擔(dān)養(yǎng)老責(zé)任、提供養(yǎng)老照護(hù)面前舉步維艱，下一步需要加大對家庭支持照護(hù)福利制度的建設(shè)，緩解家庭照護(hù)壓力，發(fā)揮家庭照護(hù)功能。

（四）養(yǎng)老服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)不足

養(yǎng)老服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)不足是制約養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的重要掣肘，也成為世界各國養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展面臨的難題。國家發(fā)展改革委經(jīng)濟(jì)體制與管理研究所課題組2019年赴日本調(diào)研顯示，照護(hù)服務(wù)人員短缺成為日本制約養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的主要困境之一。由于我國沒有設(shè)立專門的養(yǎng)老照護(hù)從業(yè)證，以持證社會(huì)工作者作為參考，2019年全國持證社會(huì)工作者共有53.4萬人，全國各類社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施52.8萬個(gè)，以此為基礎(chǔ)進(jìn)行匡算，每個(gè)社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施擁有持證社會(huì)工作者為1.01人。同時(shí)，養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)人員薪資待遇較低、流動(dòng)性高，專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)仍然不足，也成為制約養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的難點(diǎn)。

三、“十四五”時(shí)期完善養(yǎng)老服務(wù)體系的政策建議

（一）完善頂層治理體系，推進(jìn)整體性治理

完善養(yǎng)老服務(wù)部際聯(lián)席會(huì)議制度，推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)政策體系“一口進(jìn)出”。梳理不同部門對于養(yǎng)老服務(wù)資源投入和補(bǔ)貼的相關(guān)情況，進(jìn)一步厘清職權(quán)內(nèi)涵和責(zé)任目標(biāo)，加強(qiáng)部門間信息溝通與交流，推進(jìn)共享數(shù)據(jù)庫建設(shè)，形成投入共享網(wǎng)絡(luò)體系。加強(qiáng)民政部門與衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的協(xié)同聯(lián)動(dòng)，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、養(yǎng)老院、社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間建立暢通的轉(zhuǎn)介渠道，完善醫(yī)保支付與養(yǎng)老階梯式服務(wù)的有效對接。健全養(yǎng)老服務(wù)綜合監(jiān)管制度，重點(diǎn)加強(qiáng)事中事后監(jiān)管，完善養(yǎng)老服務(wù)信用體系建設(shè)，加大對失信聯(lián)合懲罰的力度。

（二）完善資金保障體系，推進(jìn)多元化籌資

發(fā)達(dá)國家對于養(yǎng)老服務(wù)資金保障，除了社會(huì)救濟(jì)、社會(huì)補(bǔ)助等補(bǔ)缺型政策以外，主要包括社會(huì)福利性的稅收籌資、商業(yè)保險(xiǎn)性質(zhì)的三方籌資和社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的三方籌資（長期護(hù)理保險(xiǎn)制度）三種途徑。借鑒發(fā)達(dá)國家實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)我國的國情，完善多元化籌資方式。加強(qiáng)補(bǔ)貼制度的針對性，當(dāng)前政府應(yīng)把重點(diǎn)從機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向老人，從“補(bǔ)磚頭”到“補(bǔ)人頭”，特別是傳統(tǒng)補(bǔ)缺型社會(huì)福利政策無法覆蓋的中低收入失能老人。加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)資源投入的普惠性，繼續(xù)推進(jìn)城企聯(lián)動(dòng)普惠養(yǎng)老專項(xiàng)行動(dòng)，合理設(shè)置準(zhǔn)入門檻，進(jìn)一步擴(kuò)大有效供給;同時(shí)，根據(jù)老人收入情況、失能等級(jí)評(píng)估情況，探索設(shè)置針對普惠和特惠老人設(shè)置不同政府購買服務(wù)項(xiàng)目，突出主要服務(wù)群體。進(jìn)一步加強(qiáng)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)，失能老人認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)出臺(tái)，護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系還需進(jìn)一步完善，逐步實(shí)現(xiàn)從試點(diǎn)到全國全覆蓋，時(shí)機(jī)成熟時(shí)探索實(shí)施獨(dú)立籌資。

（三）完善家庭支持照護(hù)福利制度，發(fā)揮家庭保障作用

基于中國特色尊老、敬老、孝老文化傳統(tǒng)，把支持家庭建設(shè)作為我國應(yīng)對人口老齡化的重點(diǎn)，針對目前家庭核心化、小型化不利于家庭在養(yǎng)老、托幼中功能的發(fā)揮現(xiàn)狀，探索以家庭為單位作為基本福利對象，把家庭福利納入到社會(huì)福利政策中去，增強(qiáng)家庭在養(yǎng)老服務(wù)中的保障能力。具體而言，需要在家庭照護(hù)者津貼、個(gè)人所得稅優(yōu)惠、喘息和照護(hù)休假制度等方面入手。探索建立家庭照護(hù)者的津貼制度，通過提供補(bǔ)償和補(bǔ)助增強(qiáng)未就業(yè)在家看護(hù)老人家庭的經(jīng)濟(jì)支付能力;完善個(gè)人所得稅優(yōu)惠制度，將提供長期照護(hù)服務(wù)的家庭成員個(gè)人所得稅額度納入到整個(gè)家庭中，覆蓋直系親屬享用范圍;探索建立喘息服務(wù)制度，通過政府購買短托服務(wù)，為家庭照護(hù)成員提供喘息休整機(jī)會(huì);通過協(xié)商、自愿的方式，探索建立照護(hù)休假制度。

（四）完善養(yǎng)老照護(hù)人力支持體系，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)

完善養(yǎng)老服務(wù)體系，要把重點(diǎn)放在養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員上，通過建設(shè)強(qiáng)大的從業(yè)人員隊(duì)伍提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的提升。進(jìn)一步加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員，特別是專業(yè)護(hù)理人員的培養(yǎng)和培訓(xùn)，落實(shí)養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員、專業(yè)護(hù)理人員培訓(xùn)補(bǔ)貼、職業(yè)技能補(bǔ)貼，加強(qiáng)職業(yè)能力和素質(zhì)的提升。建議在國家職業(yè)資格目錄（專業(yè)技師人員職業(yè)資格）中，將養(yǎng)老護(hù)理人員增設(shè)為新的職業(yè)目錄。鼓勵(lì)高校設(shè)置老年學(xué)學(xué)科，支持職業(yè)學(xué)校開設(shè)養(yǎng)老服務(wù)、護(hù)理照護(hù)相關(guān)專業(yè)和課程。加強(qiáng)校企聯(lián)動(dòng)，推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)實(shí)訓(xùn)基地建設(shè)，推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)導(dǎo)入。加強(qiáng)養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)職業(yè)的介紹宣傳，改善養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員薪資待遇。盤活用好各類存量人才資源，拓展年輕人、中老年人等社會(huì)各界人才參與養(yǎng)老服務(wù)的渠道和機(jī)制。

（作者為國家發(fā)展改革委體管所副研究員）