羅 楊

（綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000）

脊柱骨折是臨床上常見的骨折類型，具有較高的致殘率。脊柱骨折的實(shí)質(zhì)是外力導(dǎo)致脊柱骨質(zhì)的連續(xù)性遭到破壞[1]。在脊柱骨折患者中，胸腰椎骨折患者較為多見。椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是臨床上治療胸腰椎骨折常用的術(shù)式。對此病患者進(jìn)行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)可穩(wěn)定骨折塊，恢復(fù)傷椎的高度，保證脊柱的穩(wěn)定性。在進(jìn)行該手術(shù)時，若椎弓根螺釘進(jìn)釘?shù)奈恢貌划?dāng)或螺釘發(fā)生偏移，易損傷附近的神經(jīng)和血管，影響患者術(shù)后的恢復(fù)[2]。將3D 打印技術(shù)應(yīng)用于椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)中，可在影像學(xué)技術(shù)的支持下對患者胸腰椎損傷的情況進(jìn)行準(zhǔn)確的評估，并能模擬手術(shù)操作，找到合適的進(jìn)釘位置，從而可降低手術(shù)操作的難度，提高手術(shù)的精準(zhǔn)性與安全性[3]。本文主要是探討用3D 打印技術(shù)聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療老年胸腰椎骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月至2020 年6 月期間我院收治的80例老年胸腰椎骨折患者作為研究對象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：經(jīng)CT 檢查或MRI 檢查被確診患有新鮮的單純閉合性胸腰椎骨折；年齡≥60 歲；具有進(jìn)行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的指征；認(rèn)知功能正常，意識清楚；知悉本研究內(nèi)容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：存在凝血功能障礙；合并有嚴(yán)重的神經(jīng)、血管損傷或骨質(zhì)疏松癥；對進(jìn)行該手術(shù)存在禁忌證或?qū)β樽硭幬锊荒褪?；臨床資料缺失。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組（n=40）與對照組（n=40）。在對照組患者中，有男23 例，女17 例；其年齡為60 ～83 歲，平均年齡為（75.64±3.09）歲；其病程為1 ～8 d，平均病程為（3.64±0.52）d；其中，骨折部位為胸椎第1 節(jié)、第2 節(jié)、第3 節(jié)、第11 節(jié)及腰椎第4 節(jié)的患者分別有5 例、7 例、8 例、10 例和10例。在觀察組患者中，有男22 例，女18 例；其年齡為61 ～87 歲，平均年齡為（75.89±3.27）歲；其病程為2 ～8 d，平均病程為（3.67±0.54）d；其中，骨折部位為胸椎第1 節(jié)、第2 節(jié)、第3 節(jié)、第11 節(jié)及腰椎第4 節(jié)的患者分別有6 例、7 例、9 例、8 例和10 例。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

采用常規(guī)的椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對對照組患者進(jìn)行治療，方法是：術(shù)前對患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，明確其骨折的具體情況。對患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉，麻醉起效后將其體位調(diào)整至俯臥位，將腹部懸空，使脊柱保持合適的弧度。以傷椎為中心做一個手術(shù)切口，切開皮膚和皮下組織，分離椎旁組織及神經(jīng)、血管。分別為胸椎骨折患者、腰椎骨折患者采用Roy-Camille 法、人字嵴頂點(diǎn)法進(jìn)釘（椎弓根螺釘）。采用C 型臂X 線機(jī)對椎弓根螺釘?shù)奈恢眠M(jìn)行觀察，待確認(rèn)螺釘?shù)奈恢昧己煤?，用連接棒和撐開器撐開壓縮的椎體，盡量恢復(fù)傷椎的高度。固定完成后，在C 型臂X 線機(jī)下對傷椎的復(fù)位情況進(jìn)行觀察，待確認(rèn)其復(fù)位良好后沖洗手術(shù)切口，放置引流管，縫合切口。采用3D 打印技術(shù)聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對觀察組患者進(jìn)行治療，方法是：術(shù)前對患者進(jìn)行高分辨率CT 掃描，對骨折部位的骨窗與軟組織窗進(jìn)行重建。將掃描得到的數(shù)據(jù)以Dicom 格式儲存后導(dǎo)入至MRmRcs17.0 軟件中，通過區(qū)域增長與閥值分割功能得到胸腰椎的詳細(xì)數(shù)據(jù)。將數(shù)據(jù)以STL 格式輸出，采用Maker Bot Desk-top 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，以三維模型的形式顯示胸腰椎的情況。對三維模型的空間位置進(jìn)行調(diào)整后設(shè)置層厚與溫度，加入支撐平臺，并以X3g 的格式保存。用熔融沉積制造技術(shù)與聚乳酸材料，采用3D 三維打印機(jī)按照1:1 的比例打印出胸腰椎模型。提前在3D 打印模型上進(jìn)行模擬手術(shù)，確定椎弓根螺釘最佳的進(jìn)釘位置，設(shè)定螺釘?shù)拈L度、進(jìn)釘方向及角度。之后對患者進(jìn)行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，具體的手術(shù)步驟與對照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前、治療后3 個月及治療后6 個月，比較兩組患者日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)（Japanese orthopaedic association scores，JOA）的評分。JOA 包括日常活動受限度、臨床癥狀、主觀癥狀、膀胱功能共4 個維度，總分為29 分，患者的評分越高表示其胸腰椎的功能越好。治療前及治療后6 個月，比較兩組患者椎體前后緣的高度比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 24.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)；計(jì)量資料用±s表示，組內(nèi)比較用配對t檢驗(yàn)，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比治療前后兩組患者的JOA 評分

治療前，兩組患者的JOA 評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后3 個月及6 個月，觀察組患者的JOA 評分均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對比治療前后兩組患者的JOA 評分（分，± s ）

表1 對比治療前后兩組患者的JOA 評分（分，± s ）

注：a 與本組治療前比較，P ＜0.05。

組別 JOA 評分治療前 治療后3 個月 治療后6 個月觀察組（n=40） 13.29±2.31 22.75±3.04a 25.73±3.18a對照組（n=40） 13.31±2.27 19.72±2.83a 21.26±3.17a t 值 0.039 4.614 5.821 P 值 0.969 ＜0.001 ＜0.001

2.2 對比治療前后兩組患者傷椎前后緣的高度比

治療前，兩組患者傷椎前后緣的高度比相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后6 個月，觀察組患者傷椎前后緣的高度比大于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對比治療前后兩組患者傷椎前后緣的高度比（%，± s）

表2 對比治療前后兩組患者傷椎前后緣的高度比（%，± s）

組別 傷椎前后緣的高度比 t 值 P 值治療前 治療后6 個月觀察組（n=40） 56.22±5.36 90.24±9.76 19.323 ＜0.001對照組（n=40） 55.73±5.72 75.83±7.84 13.099 ＜0.001 t 值 0.395 7.280 P 值 0.694 ＜0.001

3 討論

椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)是臨床上治療胸腰椎骨折常用的術(shù)式。進(jìn)行該手術(shù)時通常于傷椎的人字脊、橫突、關(guān)節(jié)突等位置選擇合適的進(jìn)釘點(diǎn)，并在C 型臂X 線機(jī)下對進(jìn)釘?shù)奈恢眠M(jìn)行確認(rèn)，然后打入椎弓根螺釘，對傷椎進(jìn)行矯正與固定，恢復(fù)傷椎的高度[4]。進(jìn)行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)時，椎弓根螺釘會不可避免地對患者造成損傷，若螺釘置入的位置出現(xiàn)偏差，可能損傷椎體周圍的血管或神經(jīng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)并發(fā)癥[5]。因此，在對胸腰椎骨折患者進(jìn)行椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)時需準(zhǔn)確把握進(jìn)釘?shù)奈恢?、深度及角度?D 打印技術(shù)是一種新興的快速成型技術(shù)。該技術(shù)以數(shù)字模型文件為基礎(chǔ)，運(yùn)用粉末狀金屬或塑料等可粘合材料，通過逐層打印的方式來構(gòu)造物體。將3D 打印技術(shù)應(yīng)用于外科手術(shù)中，可在影像學(xué)技術(shù)的支持下得到患者組織結(jié)構(gòu)的三維數(shù)據(jù)，并通過相關(guān)軟件構(gòu)建出三維模型，將組織模型按照1:1 的比例打印出來，有利于手術(shù)方案的設(shè)計(jì)，并能進(jìn)行模擬手術(shù)，可大大提高手術(shù)的精準(zhǔn)度與安全性，降低患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。本研究的結(jié)果顯示，治療后3 個月及6 個月，觀察組患者的JOA 評分均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后6 個月，觀察組患者傷椎前后緣的高度比大于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明，用3D 打印技術(shù)聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療老年胸腰椎骨折可取得良好的效果。筆者認(rèn)為，用3D 打印技術(shù)聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對老年胸腰椎骨折患者進(jìn)行治療具有以下優(yōu)勢：1）術(shù)前通過構(gòu)建3D 模型能將患者胸腰椎骨折的情況精準(zhǔn)地展現(xiàn)，有利于提高診斷的準(zhǔn)確率[7]。2）術(shù)前可依據(jù)3D 模型制定有針對性的手術(shù)方案，找到椎弓根螺釘進(jìn)釘?shù)淖罴盐恢门c角度，進(jìn)而可降低手術(shù)操作的難度，減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷，降低其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。3）可在3D 模型上進(jìn)行模擬手術(shù)，進(jìn)而可提高手術(shù)操作的熟練度，縮短手術(shù)的時間。4）可提高椎弓根螺釘進(jìn)釘?shù)木珳?zhǔn)度，減少術(shù)中X線的使用次數(shù)[9]。

綜上所述，用3D 打印技術(shù)聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療老年胸腰椎骨折的效果顯著，能有效地恢復(fù)患者傷椎的高度，改善其胸腰椎的功能。