馮 茜，張興玉，楊 銳，劉一弦

（1.綿陽市中心醫(yī)院，四川 綿陽 621000；2.四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610000；3.廣元市中心醫(yī)院，四川 廣元 628000）

尿道下裂是一種常見的泌尿生殖系統(tǒng)畸形。兒童是此病的高發(fā)群體。流行病學(xué)調(diào)查顯示，兒童尿道下裂的發(fā)病率約為2%[1]。目前臨床上尚未徹底明確尿道下裂的發(fā)病機制，僅發(fā)現(xiàn)此病患者早期可出現(xiàn)尿道開口位置異常、包皮異常、陰莖下彎等情況。尿道下裂患者隨著病情的惡化，可影響其久站時間和生活質(zhì)量，部分患者甚至無法正常過性生活，故需盡早對其進行治療[2]。臨床實踐證實，采用尿道板縱切卷管尿道成形術(shù)（tubularized incised urethral plate urethroplasty，TIP）治療兒童尿道下裂能有效地恢復(fù)患兒陰莖的外觀，糾正其陰莖下彎，恢復(fù)其排尿功能[3]。但隨著相關(guān)研究的增多，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)兒童尿道板的發(fā)育情況及陰莖情況存在一定的差異，進行TIP 時采用不同的尿道板覆蓋技術(shù)可對尿道下裂患兒的療效產(chǎn)生不同的影響[2]。本文主要是探討B(tài)uck 筋膜連同陰莖頭兩翼組織整體覆蓋技術(shù)在尿道下裂患兒TIP中的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017 年3 月至2021 年2 月我院收治的82 例尿道下裂患兒作為研究對象。其納入標準是：病情符合《經(jīng)尿道手術(shù)治療尿道疾病安全共識》[4]中關(guān)于尿道下裂的診斷標準；具有進行TIP 的指證；初次進行手術(shù)；其家長知悉本研究內(nèi)容，并簽署了知情同意書。其排除標準是：合并有先天性心功能不全；對進行TIP 存在禁忌證；研究期間隨訪脫落。按照等距抽樣法將其分為觀察組與對照組，每組各有41 例患兒。觀察組患兒的平均年齡為（2.58±0.69）歲，陰莖的平均長度為（2.49±0.35）cm，陰莖頭的平均寬度為（1.51±0.13）cm，陰莖頭的平均高度為（1.22±0.15）cm。對照組患兒的平均年齡為（2.67±0.58）歲，陰莖的平均長度為（2.52±0.41）cm，陰莖頭的平均寬度為（1.58±0.11）cm，陰莖頭的平均高度為（1.31±0.10）cm。兩組患兒的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

對兩組患兒均進行TIP，術(shù)中采用Buck 筋膜連同陰莖頭兩翼組織整體覆蓋技術(shù)對觀察組患兒進行尿道板覆蓋操作，方法是：檢查患兒陰莖下彎的情況，在陰莖頭處縫牽引線，經(jīng)尿道口逆行插入導(dǎo)尿管。在陰莖海綿體表面將陰莖頭兩翼連同Buck 筋膜向兩側(cè)整體切開，剝離包皮及陰莖皮膚。檢查Buck 筋膜，用Buck 筋膜對尿道板進行覆蓋。對于脫套后陰莖仍有輕度下彎的患兒，需矯正陰莖下彎（使用5-0 POLY-PROPYLENE 線進行折疊矯正）。待矯正效果令人滿意后，縱行切開陰莖頭頂部至尿道板中央，深至海綿體白膜，用可吸收6-0 號縫線連續(xù)雙層縫合成形新的尿道。最后對陰莖頭組織連同游離的Buck 筋膜進行間斷縫合，重建陰莖頭，覆蓋尿道，恢復(fù)陰莖的外觀。進行TIP 時，采用傳統(tǒng)的肉筋膜交叉覆蓋技術(shù)對對照組患兒進行尿道板覆蓋操作，方法是：檢查患兒陰莖下彎的情況，在陰莖頭處縫牽引線，經(jīng)尿道口逆行插入導(dǎo)尿管。在陰莖海綿體表面將陰莖皮下肉筋膜切開，剝離包皮及陰莖皮膚。用陰莖皮下肉筋膜對尿道板進行交叉覆蓋。余下的手術(shù)步驟與觀察組相同。

1.3 觀察指標

治療前及治療后1 周，檢測并比較兩組患兒的尿生化指標，包括尿肌酐、尿丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、尿天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的水平及尿液中白細胞的數(shù)量。檢測方法是：收集患兒30 ～50 mL 新鮮的中段尿，裝入尿杯中送檢。采用日立AU7200 型號全自動生化分析儀檢測尿液中肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的水平及白細胞的數(shù)量。治療前及治療后1 周，比較兩組患兒的尿動力學(xué)指標，包括達峰時間（Time to maximum flow，TQmax）、排尿量（voiding volume，VV）、尿流時間（Flow time，F(xiàn)T）、平均尿流率（average flow rate，Qave）、最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）。治療后1 d、3 d及7 d，比較兩組患兒病情的緩解率。判定患兒病情緩解的標準是[5]：其陰莖外觀接近正常，陰莖下彎完全矯正，可站立排尿。比較兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗或廣義方程分析，計量資料用±s表示，用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比治療前后兩組患兒的尿生化指標

治療前，兩組患兒尿肌酐、尿丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、尿天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的水平及尿液中白細胞的數(shù)量相比，P＞0.05。治療后1 周，觀察組患兒尿肌酐、尿丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、尿天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的水平均高于對照組患兒，其尿液中白細胞的數(shù)量少于對照組患兒，P＜0.05。詳見表1。

表1 對比治療前后兩組患兒的尿生化指標（± s）

表1 對比治療前后兩組患兒的尿生化指標（± s）

注：a 與本組治療前相比，P ＜0.05；b 與對照組治療后相比，P ＜0.05。

組別 時間 尿肌酐（mmol/L） 尿丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（U/L） 尿天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（U/L） 尿白細胞（個/HP）觀察組（n=41） 治療前 7.85±1.32 4.45±1.12 7.48±1.32 7.89±1.15治療后1 周 11.65±1.45ab 25.98±3.32ab 26.67±1.41ab 3.26±1.48ab t 值 12.409 39.345 63.618 15.818 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對照組（n=41） 治療前 7.93±1.41 4.69±1.19 7.52±1.19 7.75±1.22治療后1 周 9.42±1.33a 13.39±2.74a 20.11±1.69a 5.67±1.16a t 值 4.922 18.648 39.002 7.911 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 對比治療前后兩組患兒的尿動力學(xué)指標

治療前，兩組患兒的TQmax、VV、FT、Qave、Qmax 相比，P＞0.05。治療后1 周，觀察組患兒的TQmax長于對照組患兒，VV、Qave 和Qmax 均高于對照組患兒，F(xiàn)T 短于對照組患兒，P＜0.05。詳見表2。

表2 對比治療前后兩組患兒的尿動力學(xué)指標（± s）

表2 對比治療前后兩組患兒的尿動力學(xué)指標（± s）

注：a 與本組治療前相比，P ＜0.05；b 與對照組治療后相比，P ＜0.05。

組別 時間 TQmax（s） VV（mL） FT（s） Qave（mL/s） Qmax（mL/s）觀察組（n=41） 治療前 6.11±1.35 71.15±3.26 22.32±3.39 3.18±0.52 4.68±1.12治療后1 周 9.86±1.49ab 104.53±8.95ab 16.48±1.25ab 6.79±1.41ab 9.74±1.39ab t 值 11.942 22.439 10.35 15.381 18.15 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對照組（n=41） 治療前 6.24±1.21 71.26±3.45 22.58±3.46 3.28±0.43 4.59±1.17治療后1 周 7.55±1.54a 89.68±6.67a 20.21±2.32a 4.89±1.58a 6.68±1.22a t 值 4.283 15.706 3.643 6.296 7.917 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 對比治療后兩組患兒病情的緩解率

廣 義估計 方程分析：Wald χ2=7.485，P=0.008，OR=e1.125=2.551，95%置信區(qū)間為（e0.454，e1.895）=（1.485，3.589），提示治療后1 d、3 d、7 d 兩組患兒病情的緩解率相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.201，P=0.040）、（χ2=3.961，P=0.047）、（χ2=5.513，P=0.019）。詳 見表3、表4。

表3 對比治療后兩組患兒病情的緩解率[%（例）]

表4 兩組患兒病情緩解率廣義方程參數(shù)的估計值

2.4 對比兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組患兒，P＜0.05。詳見表5。

表5 對比兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率

3 討論

尿道下裂是一種發(fā)病率較高的泌尿外科疾病。目前臨床上尚未徹底闡明此病的發(fā)病原因，一般認為與內(nèi)分泌紊亂、環(huán)境因素、遺傳因素等有關(guān)。尿道下裂患兒若治療不及時，可嚴重影響其生長發(fā)育和生活質(zhì)量[6]。進行外科手術(shù)是臨床上治愈尿道下裂唯一有效的方法。對此病患兒進行TIP 能夠保留兩側(cè)尿道板，不破壞尿道板腹側(cè)，從而可降低其尿道狹窄的發(fā)生率，且能減少對陰莖背側(cè)包皮的使用，使尿道外口的外形更為美觀[7-8]。但隨著臨床研究的深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)進行TIP 時會因缺乏合適的尿道板覆蓋技術(shù)而導(dǎo)致患兒術(shù)后出現(xiàn)尿瘺等并發(fā)癥[9]。本研究的結(jié)果顯示，治療后觀察組患兒病情的緩解率高于對照組患兒。這說明，對尿道下裂患兒進行TIP 時，采用Buck 筋膜連同陰莖頭兩翼組織整體覆蓋技術(shù)覆蓋其尿道板可取得良好的效果。究其原因可能是：1）該覆蓋技術(shù)能充分利用尿道板彈性好、血供豐富等優(yōu)勢，且無環(huán)形吻合口，與原尿道具有連續(xù)性，因此可降低患兒術(shù)后尿瘺、尿道狹窄的發(fā)生率。2）術(shù)中將Buck 筋膜連同陰莖頭兩翼組織切開后，采用Buck 筋膜覆蓋尿道板可恢復(fù)陰莖正常的解剖結(jié)構(gòu)，使陰莖的外觀更加美觀，且操作簡便，有利于年輕醫(yī)生掌握[10-12]。本研究的結(jié)果顯示，治療后觀察組患兒的各項尿動力學(xué)指標均優(yōu)于對照組患兒。這說明，術(shù)中采用Buck 筋膜連同陰莖頭兩翼組織整體覆蓋技術(shù)覆蓋尿道板有利于改善患兒術(shù)后的尿動力學(xué)指標，減少其尿道張力，從而可達到修復(fù)、重建其尿道的目的。究其原因可能是，Buck 筋膜質(zhì)地堅韌，覆蓋的效果好，能盡量恢復(fù)患兒尿道、陰莖體正常的解剖結(jié)構(gòu)。另外，對陰莖頭兩側(cè)進行整體游離、解剖，有利于預(yù)防陰莖頭裂開、冠狀溝瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，并使陰莖接近正常陰莖的外觀[13-14]。Buck 筋膜起源于陰莖背側(cè)，是陰莖皮膚的深筋膜組織。Buck 筋膜向陰莖兩側(cè)分裂并從腹側(cè)包繞覆蓋于尿道海綿體和陰莖海綿體外，形成一層纖維結(jié)締組織，起到保護陰莖的作用。本研究的結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組患兒。究其原因可能是，術(shù)中采用Buck 筋膜連同陰莖頭兩翼組織整體覆蓋技術(shù)覆蓋尿道板能夠連接陰莖頭基底部，保留Buck 筋膜，保持尿道的完整性，恢復(fù)陰莖的解剖結(jié)構(gòu)，有利于降低患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。而傳統(tǒng)的肉筋膜交叉覆蓋技術(shù)未注重保留尿道板腹側(cè)的Buck 筋膜，在形成新的尿道后會損傷腹側(cè)陰莖，導(dǎo)致患兒術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。對尿道下裂患兒進行TIP 時，需注意以下幾點：1）術(shù)中應(yīng)使用高分子硅膠氣道導(dǎo)管，以起到引流尿液、支撐尿道的作用，減輕患兒的痛苦，縮短手術(shù)的時間。2）術(shù)中應(yīng)減少電灼止血操作，改用雙極電凝進行止血，以防造成微血管損傷，影響新成形尿道的血運。3）術(shù)后應(yīng)使用網(wǎng)眼紗布對陰莖進行包扎，避免形成血痂，并用彈力繃帶進行加壓包扎，以減少出血量，預(yù)防水腫、尿瘺的發(fā)生。4）術(shù)中應(yīng)合理選擇可吸收線，并將針距保持在1.5 mm 左右，以防影響新尿道的血運[15]。

綜上所述，對尿道下裂患兒進行TIP 時，采用Buck筋膜連同陰莖頭兩翼組織整體覆蓋技術(shù)覆蓋尿道板能盡量恢復(fù)其陰莖體的解剖結(jié)構(gòu)，改善其尿動力學(xué)指標，且其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低。