曹桂英，陶 顏，謝建平?，譚 思，羅 勇，周 陽(yáng)，張汝姣

（1.長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005 ；2.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013）

疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺(jué)、情感、認(rèn)知和社會(huì)維度的痛苦體驗(yàn)，可影響人的生活質(zhì)量[1]。選擇合適的疼痛評(píng)估工具準(zhǔn)確地評(píng)估患者的疼痛情況，對(duì)于提高其生活質(zhì)量具有重要的意義。許多研究人員針對(duì)疼痛評(píng)估工具展開(kāi)了深入的研究，但目前常用的一些疼痛評(píng)估工具均存在一定的缺點(diǎn)，不能完全適用于所有的人群[2]。本文以2018 年3 月至5 月期間入住某醫(yī)院疼痛科的225 例患者為研究對(duì)象，探討疼痛組合型疼痛評(píng)估工具在對(duì)疼痛科患者進(jìn)行疼痛評(píng)估中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法從2018 年3 月至5 月期間入住某醫(yī)院疼痛科的患者中抽取225 例患者為研究對(duì)象。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)：1）自愿參與本次研究，并簽署了知情同意書。2）無(wú)語(yǔ)言溝通障礙。其排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并有嚴(yán)重的器質(zhì)性病變。2）合并有精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 組合型疼痛評(píng)估工具的制作方法 組合型疼痛評(píng)估工具是由面部表情疼痛量表（faces pain scale，F(xiàn)PS）、視覺(jué)模擬量表（visual analogue scale，VAS）、數(shù)字評(píng)定量表（number rating scale，NRS）三種疼痛評(píng)估工具組合而成的。1）FPS 的使用方法：醫(yī)護(hù)人員將6 個(gè)不同的面部表情一字水平排開(kāi)，由患者根據(jù)自己對(duì)疼痛的感受選擇可代表自己所承受疼痛強(qiáng)度的表情，進(jìn)而獲取評(píng)分[3]。2）VAS 的使用方法：將一條長(zhǎng)10 cm 的直線平均分成10 等份，在直線的最左端標(biāo)記“無(wú)痛”，在直線的最右端標(biāo)記“劇痛”。由患者根據(jù)自己對(duì)疼痛的感受在直線上劃定位置，形成其疼痛的量化分值[4]。3）NRS的使用方法：NRS 是VAS 的簡(jiǎn)化版[5]。選擇0 ～10 這11 個(gè)數(shù)字，用0 分表示無(wú)痛，1 ～3 分表示有輕度疼痛（不影響睡眠），4 ～6 分表示有中度疼痛（影響睡眠），7 ～9分表示有重度疼痛（嚴(yán)重影響睡眠），10 分表示有劇痛。由患者根據(jù)自己對(duì)疼痛的感受選擇可代表自己所承受疼痛強(qiáng)度的數(shù)字，進(jìn)而獲取評(píng)分。組合型疼痛評(píng)估工具的制作方法：將FPS、VAS、NRS 按照上、中、下的順序分別水平排列在同一平面上。第一行為FPS，其內(nèi)容為六個(gè)表情（分別對(duì)應(yīng)VAS 上的0 分、2 分、4 分、6 分、8 分、10 分）；第二行為VAS（每隔1 cm 標(biāo)注一個(gè)數(shù)字，從0 標(biāo)注至10）；第三行為NRS。詳見(jiàn)圖1。

1.2.2 225 例患者一般資料的收集方法 在患者辦理入院手續(xù)時(shí)，根據(jù)本次研究擬定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象。在取得研究對(duì)象的口頭同意后，采用組合型疼痛評(píng)估工具對(duì)其進(jìn)行疼痛評(píng)估。將組合型疼痛評(píng)估工具張貼在護(hù)士站內(nèi)便于患者查看的位置，由接診護(hù)士對(duì)其進(jìn)行疼痛評(píng)估，并結(jié)合圖片（見(jiàn)圖1）向其進(jìn)行講解說(shuō)明。具體的評(píng)估方法：1）由責(zé)任護(hù)士向患者介紹組合型疼痛評(píng)估工具每部分內(nèi)容的意義。2）請(qǐng)患者結(jié)合該工具中的臉譜、數(shù)值及文字說(shuō)明，根據(jù)自己在過(guò)去24 h 內(nèi)對(duì)疼痛的感受情況，從0 ～10 中選擇一個(gè)最能代表自己疼痛程度的數(shù)值。24 h 后，由責(zé)任護(hù)士采用相同的方法對(duì)患者進(jìn)行第二次疼痛評(píng)估，并記錄評(píng)估的結(jié)果。其他資料包括患者的一般資料（如年齡、性別、住院的天數(shù)、醫(yī)療保險(xiǎn)類型）、入院時(shí)其主訴疼痛是否影響睡眠、在入院當(dāng)天醫(yī)生用NRS 對(duì)其進(jìn)行疼痛評(píng)估的評(píng)分。

1.2.3 對(duì)組合型疼痛評(píng)估工具的使用進(jìn)行質(zhì)量控制的方法 在進(jìn)行疼痛評(píng)估工作前，對(duì)疼痛科的護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，以確保其對(duì)組合型疼痛評(píng)估工具的理解一致。在對(duì)患者進(jìn)行第一、第二次疼痛評(píng)估時(shí)，責(zé)任護(hù)士均需攜帶組合型疼痛評(píng)估工具的圖片。在對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估時(shí)，需保持周圍環(huán)境的安靜，以免影響評(píng)估的結(jié)果。另外，在患者入院后的第二天，由護(hù)士采用組合型疼痛評(píng)估工具、由醫(yī)生采用NRS 分別對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，且雙方不得詢問(wèn)對(duì)方評(píng)估的結(jié)果或進(jìn)行與疼痛評(píng)估相關(guān)的交流。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本次研究中的數(shù)據(jù)均錄入到PASW 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。效度采用校標(biāo)效度，信度采用重測(cè)信度，靈敏度和特異度采用ROC 曲線進(jìn)行測(cè)定，以雙側(cè)α=0.05 為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 225 例患者的一般資料

本次研究共納入225 例患者，其中，有223 例患者完成疼痛評(píng)估，有2 例患者未完成疼痛評(píng)估，疼痛評(píng)估的完成率為99.1%。223 例患者的年齡為17 ～89 歲，平均年齡（58.22±15.283）歲。223 例患者的一般資料見(jiàn)表1。

表1 223 例患者的一般資料

2.2 本次研究的校標(biāo)效度

本次研究以醫(yī)生用NRS 對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估的評(píng)分為校標(biāo)。通過(guò)進(jìn)行Person 相關(guān)分析得出，組合型疼痛評(píng)估工具與NRS 評(píng)分之間的相關(guān)系數(shù)為0.654，P=0.000（＜0.05）。

2.3 本次研究的重測(cè)信度

采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（interclass correlation coefficient，ICC）及 其95% 置 信 區(qū) 間（confidence interval，CI）分析組合型疼痛評(píng)估工具的重測(cè)信度。護(hù)士第一次使用組合型疼痛評(píng)估工具對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估的平均評(píng)分為（5.45±0.699）分，第二次使用該工具對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估的平均評(píng)分為（5.19±0.568）分。分析該結(jié)果，ICC 為0.784，95% CI 為0.598 ～0.884。

2.4 本次研究的敏感度和特異度

以患者主訴其疼痛是否影響睡眠為狀態(tài)變量，以護(hù)士在患者入院時(shí)采用組合型疼痛評(píng)估工具對(duì)其進(jìn)行疼痛評(píng)估的評(píng)分作為檢驗(yàn)變量制作ROC 曲線。ROC 曲線下方的面積為0.709，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.077，95% CI 為0.558 ～0.859（P=0.014 ＜0.05）。組合型疼痛評(píng)估工具的截?cái)帱c(diǎn)（cut off）為5.5 分。當(dāng)患者的評(píng)分≥5.5 分時(shí)，用該工具進(jìn)行疼痛評(píng)估的敏感度為63.6%，特異度為75.0%。見(jiàn)圖2。

圖2 用組合型疼痛評(píng)估工具進(jìn)行疼痛評(píng)估的敏感度與特異度

3 討論

3.1 組合型疼痛評(píng)估工具的適用性

組合型疼痛評(píng)估工具具有較好的適用性。在本次研究中，223 例患者進(jìn)行疼痛評(píng)估的完成率為99.1%，僅有2 例患者未完成疼痛評(píng)估（原因?yàn)槿朐簳r(shí)的評(píng)估時(shí)間與患者進(jìn)行其他必需檢查項(xiàng)目的時(shí)間有沖突）。而且，本次研究對(duì)象的年齡跨度廣，覆蓋了青少年、中年及老年人群，其學(xué)歷則覆蓋了從小學(xué)及小學(xué)以下至大專及大專以上的人群，其區(qū)域分布包括農(nóng)村及城鎮(zhèn)。這說(shuō)明，將該工具用于疼痛評(píng)估是可行的。

組合型疼痛評(píng)估工具有效地結(jié)合了FPS、VAS、NRS 三種疼痛評(píng)估工具的優(yōu)點(diǎn)，并對(duì)三者進(jìn)行了補(bǔ)充。FPS 主要用于對(duì)兒童的疼痛評(píng)估[6-7]。經(jīng)修訂的FPS 用于老年人的疼痛評(píng)估也具有較高的效度[8]。但FPS 評(píng)估結(jié)果的精細(xì)化程度及精度不高。NRS 和VAS 雖不受患者年齡范圍的限制，但需患者在接受評(píng)估時(shí)將疼痛的感受抽象化，限制了其在老年患者或存在認(rèn)知功能缺陷患者中的使用[2]。同時(shí)，由于這三種評(píng)估工具的評(píng)分方式不完全相同，可導(dǎo)致護(hù)理人員在對(duì)不同的人群進(jìn)行評(píng)估時(shí)，不能對(duì)患者疼痛的情況進(jìn)行統(tǒng)一管理。組合型疼痛評(píng)估工具則采用10 分制（分值為0 ～10 分）的評(píng)分方式統(tǒng)一管理患者的疼痛情況，可使護(hù)理人員對(duì)其所管理患者的疼痛情況有一致的認(rèn)識(shí)，從而可進(jìn)一步提高疼痛護(hù)理的精準(zhǔn)度。

3.2 用組合型疼痛評(píng)估工具進(jìn)行疼痛評(píng)估的校標(biāo)效度

校標(biāo)效度是采用一個(gè)公認(rèn)有效的標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)量被檢驗(yàn)工具與該標(biāo)準(zhǔn)之間的相關(guān)性，其相關(guān)系數(shù)即為標(biāo)準(zhǔn)效度[9]。作為現(xiàn)在被廣泛運(yùn)用的疼痛評(píng)估工具，很多研究都證實(shí)了NRS 的信效度[10-11]。NRS 與VAS 之間的相關(guān)系數(shù)在0.7 ～0.9 之間，說(shuō)明NRS 可反映患者的疼痛情況，選擇該工具作為校標(biāo)效度是合理的。一般認(rèn)為，校標(biāo)效度在0.4 ～0.8 之間比較理想[12]。本次研究的結(jié)果顯示，組合型疼痛評(píng)估工具的校標(biāo)效度為0.654。這說(shuō)明，該工具的效度是可接受的，使用該工具評(píng)估患者的疼痛程度是可靠的。

3.3 用組合型疼痛評(píng)估工具進(jìn)行疼痛評(píng)估的重測(cè)信度

重測(cè)信度可反映測(cè)量工具隨時(shí)間變化的穩(wěn)定性和一致性，可用ICC 進(jìn)行檢測(cè)。當(dāng)ICC ＞0.75 時(shí)，說(shuō)明測(cè)量工具的重測(cè)信度良好；當(dāng)ICC 在0.40 ～0.75 之間時(shí)，說(shuō)明測(cè)量工具的重測(cè)信度位于中等水平；當(dāng)ICC ＜0.40時(shí)，說(shuō)明測(cè)量工具的重測(cè)信度較差[13]。本次研究的結(jié)果顯示，ICC 為0.784（0.598 ～0.884）。充分說(shuō)明，組合型疼痛評(píng)估工具在疼痛科患者中的應(yīng)用具有較好的重測(cè)信度。黎春華[14]等使用組合型疼痛評(píng)估工具對(duì)老年患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，結(jié)果顯示，重測(cè)信度為0.671，95% CI為0.418 ～0.828。這一研究結(jié)果與本次研究的結(jié)果基本一致。這一研究結(jié)果也說(shuō)明，組合型疼痛評(píng)估工具的適用范圍不受患者年齡的限制，具有較強(qiáng)的普適性。

3.4 用組合型疼痛評(píng)估工具進(jìn)行疼痛評(píng)估的敏感度與特異度

敏感度是指檢驗(yàn)結(jié)果的真陽(yáng)性率，特異度是指檢驗(yàn)結(jié)果的真陰性率，二者的數(shù)值均為越高越好。ROC 曲線下方的面積＜0.7，表示檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確度較低；該面積在0.7 ～0.9 之間，表示檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確度為中等；該面積＞0.9，表示檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確度較高[9]。本次研究的結(jié)果顯示，ROC 曲線下的面積為0.709。這說(shuō)明，用組合型疼痛評(píng)估工具進(jìn)行疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確度在可接受的范圍內(nèi)。本次研究的結(jié)果顯示，用組合型疼痛評(píng)估工具進(jìn)行疼痛評(píng)估的靈敏度和特異度均較高。這說(shuō)明，該工具可切實(shí)地反映患者疼痛的程度，并可避免由患者的主觀因素導(dǎo)致的疼痛被夸大，從而有利于醫(yī)護(hù)人員更加準(zhǔn)確地對(duì)其進(jìn)行治療和護(hù)理。

4 小結(jié)

選擇合適的疼痛評(píng)估工具可提高疼痛評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性和全面性。組合型疼痛評(píng)估工具結(jié)合了NRS、VAS、FPS 這三種常用疼痛評(píng)估工具的優(yōu)點(diǎn)，能更加切實(shí)地反映患者疼痛的程度，有利于醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一的管理。而且，組合型疼痛評(píng)估工具具有較好的信度和效度，在臨床上具有推廣性。不過(guò)，本次研究仍存在一定的局限性。例如，本次研究的對(duì)象未納入兒童患者，故組合型疼痛評(píng)估工具在兒童患者中的使用效果仍有待進(jìn)行進(jìn)一步的研究；本次研究的樣本量較少，期待有更多大樣本的試驗(yàn)證實(shí)該工具的信度和效度。