宋鈴琳 曹駿 葛菲菲

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(HA)是老年髖部疾病的主要治療手段，通過(guò)人工關(guān)節(jié)替代病損的關(guān)節(jié)，從而達(dá)到改善患者髖關(guān)節(jié)功能、維持髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、緩解肢體疼痛以及提高患者生活質(zhì)量的目的。該手術(shù)方式具有恢復(fù)快、療效顯著等優(yōu)勢(shì)，易被患者接受[1]。但由于在手術(shù)過(guò)程中關(guān)節(jié)切開(kāi)及部分臀中肌被完全切斷，不僅破壞髖部部分軟組織結(jié)構(gòu)，且影響患者髖關(guān)節(jié)外展肌肌力，且對(duì)髖關(guān)節(jié)協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式維持平衡產(chǎn)生影響，導(dǎo)致術(shù)后早期患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受到嚴(yán)重的限制，降低患者的日常生活活動(dòng)能力[2]。為此，髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者實(shí)施科學(xué)有效的康復(fù)訓(xùn)練十分關(guān)鍵。常規(guī)干預(yù)中，髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者需要臥床制動(dòng)，且術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練未遵守循序漸進(jìn)原則，導(dǎo)致訓(xùn)練效果不佳[3]。以目標(biāo)為導(dǎo)向的漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練是將運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)作為階段性目標(biāo)貫穿在康復(fù)訓(xùn)練的全過(guò)程中，循序漸進(jìn)改善患者運(yùn)動(dòng)功能，被廣泛應(yīng)用在偏癱以及帕金森等慢性病領(lǐng)域，且效果顯著[4]。為此，本研究以目標(biāo)為導(dǎo)向進(jìn)行漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的療效進(jìn)行深入探索。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年9月—2020年9月收入我院行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的125例患者作為研究對(duì)象。納入條件：入院后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查確診為骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、股骨頭缺血性壞死等疾病，符合髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)指征；首次發(fā)病，術(shù)前有運(yùn)動(dòng)能力；行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換，另一側(cè)髖關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查無(wú)異常；手術(shù)成功且術(shù)后病情穩(wěn)定；年齡在55~80歲；臨床資料完整。排除條件：術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；意識(shí)不清晰，且存在溝通障礙；患側(cè)肢體存在肌肉與神經(jīng)功能異?；蜻\(yùn)動(dòng)功能喪失；存在嚴(yán)重內(nèi)分泌、嚴(yán)重感染性、自身免疫系統(tǒng)性疾??；先天性小兒麻痹；帕金森、腦血管意外導(dǎo)致的癱瘓臥床；嚴(yán)重的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病；對(duì)本次研究運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不耐受者。將2019年9月—2020年2月入院患者作為對(duì)照組（n=61），2020年3—9月入院患者作為觀察組（n=64）。對(duì)照組男40例，女21例；年齡55~78歲，平均62.65±5.65歲；骨關(guān)節(jié)炎12例，股骨頭壞死15例，髖關(guān)節(jié)結(jié)核14例，股骨頭缺血性壞死20例；體質(zhì)量指數(shù)21~25，平均23.21±0.45。觀察組男43例，女21例；年齡56~80歲，平均63.17±5.41歲；骨關(guān)節(jié)炎14例，股骨頭壞死16例，髖關(guān)節(jié)結(jié)核15例，股骨頭缺血性壞死19例；體質(zhì)量指數(shù)21~25，平均23.41±0.49。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究對(duì)象以及家屬對(duì)研究方案均知情同意，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)干預(yù)，包括術(shù)后臥床休息、飲食指導(dǎo)、下肢按摩、術(shù)后1周下床活動(dòng)、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸被屈訓(xùn)練等。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施以髖關(guān)節(jié)功能以及平衡功能目標(biāo)為導(dǎo)向的漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)臨床康復(fù)師、臨床醫(yī)生共同制定漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練步驟，由責(zé)任護(hù)士以及家庭主要照顧者動(dòng)態(tài)評(píng)估患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整訓(xùn)練目標(biāo)及計(jì)劃，并負(fù)責(zé)康復(fù)訓(xùn)練的落實(shí)及實(shí)施，步驟如下。

（1）術(shù)后3 d：以初步掌握漸進(jìn)式訓(xùn)練內(nèi)容為主，完成Harris評(píng)分≥60分的訓(xùn)練目標(biāo)。①臀肌收縮訓(xùn)練：健側(cè)下肢屈曲，并用健側(cè)雙肘關(guān)節(jié)以及足部作為支撐點(diǎn)，用腰部發(fā)力將臀部抬起。②肱四頭肌等長(zhǎng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者踝關(guān)節(jié)被屈，保持大腿肌肉緊繃持續(xù)5~8 s后放松，放松5 s后重復(fù)訓(xùn)練該動(dòng)作[5]。③股四頭肌等長(zhǎng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者膝關(guān)節(jié)保持伸直狀態(tài)，踝關(guān)節(jié)背屈，足跟離開(kāi)地面15~20 cm，維持該動(dòng)作15 s后放松，10 s后重復(fù)該動(dòng)作。④肱四頭肌鍛煉：患者取平臥位，術(shù)側(cè)肢體平放，在膝蓋下墊一毛巾，下壓膝蓋同時(shí)患者收縮大腿內(nèi)側(cè)肌肉，力度以膝窩與毛巾相貼，維持該動(dòng)作15 s后放松，10 s后重復(fù)該動(dòng)作。⑤要求患者掌握坐立練習(xí)、足跟站立、屈曲/外展術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)等訓(xùn)練步驟[6]。

（2）術(shù)后3~7 d：完成Harris評(píng)分≥70分的訓(xùn)練目標(biāo)。①直抬腿練習(xí)?；颊咂脚P位，健側(cè)肢體伸直，并抬高患側(cè)肢體，維持該動(dòng)作5 s后放下患側(cè)肢體，放松5 s后重復(fù)練習(xí)。②髕骨推移練習(xí)?；颊咂脚P位，護(hù)士推動(dòng)患者患側(cè)髕骨，被動(dòng)進(jìn)行上下左右旋轉(zhuǎn)練習(xí)，每組20次，每天3組。③高抬腿練習(xí)。取平臥位，雙腿同時(shí)抬高30°~45°，根據(jù)病情恢復(fù)情況，護(hù)士及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練時(shí)間，每組10次，每天3組[7]。④下床訓(xùn)練。將助行器放置在床邊，患者以肘關(guān)節(jié)作為支撐點(diǎn)協(xié)助患側(cè)肢體移動(dòng)至床邊，將身體轉(zhuǎn)正后坐在床邊，借助助行器進(jìn)行站立、坐下練習(xí)。⑤平衡練習(xí)。靜態(tài)模塊練習(xí)，指導(dǎo)患者雙腳站立不動(dòng)，軀干向前后左右十字形進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移，每次2組，重復(fù)練習(xí)5次。動(dòng)態(tài)模塊練習(xí)，指導(dǎo)患者雙腳向前后左右方向移動(dòng)及原地踏步轉(zhuǎn)移重心，2次/組，重復(fù)練習(xí)5組[8]。

（3）術(shù)后1~2周：完成Harris評(píng)分≥80分的訓(xùn)練目標(biāo)。①患側(cè)內(nèi)收練習(xí)。在雙腿內(nèi)放置軟枕，要求患者雙腿夾緊，進(jìn)行內(nèi)收鍛煉，每天訓(xùn)練15 min。②屈髖屈膝練習(xí)?；颊呷∑脚P位，護(hù)士拖住患者膝下以及足跟部位，訓(xùn)練輕度以不過(guò)度疼痛為宜?；颊哌M(jìn)行屈髖屈膝練習(xí)，角度＜90°，避免外旋或內(nèi)收。10次/組，練習(xí)3組[9]。③下蹲練習(xí)。在輔助器具下完成下蹲練習(xí)，并根據(jù)恢復(fù)程度適當(dāng)增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，屈髖角度＜90°，訓(xùn)練過(guò)程需借助器具著地，每天15 min。④閉眼站立練習(xí)。包括閉眼雙腿站立、閉眼健側(cè)單腿站立練習(xí)、閉眼患側(cè)肢體站立練習(xí)，每天10次[10]。

（4）術(shù)后2周~1個(gè)月：完成Harris評(píng)分≥90分的訓(xùn)練目標(biāo)。訓(xùn)練內(nèi)容主要包括借助助行器協(xié)助支撐患側(cè)肢體質(zhì)量練習(xí)、完全自主步行練習(xí)、拄拐上下樓梯練習(xí)、健側(cè)肢體單腿下蹲式拾物練習(xí)等，該動(dòng)作需要健側(cè)至有足夠的肌力以支撐下蹲動(dòng)作。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）髖關(guān)節(jié)功能：采用Harris評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)在患者治療1周、2周、1個(gè)月以及3個(gè)月后評(píng)價(jià)，主要包括功能（47分）、疼痛（44分）、畸形（4分）以及關(guān)節(jié)活動(dòng)度（5分）4個(gè)維度，總分100分。＜70分為差，70~79分為良，80~89分為優(yōu)良,＞90分為優(yōu)[11]。

（2）平衡功能：采用Berg平衡量表在患者治療1周、2周、1個(gè)月以及3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括獨(dú)立站立、獨(dú)立坐、由站到坐、閉眼站立、站立位上肢前伸、轉(zhuǎn)身向后看、單腿站立7個(gè)維度，總分56分，低于20分表示患者平衡能力極差，21~40分表示患者具有一定的平衡能力，大于41分表示患者平衡能力較好[12]。

（3） 6 min步行距離：指導(dǎo)患者步行6 min,并記錄患者步行距離，在患者出院前，指導(dǎo)患者測(cè)量方法，在患者出院后由護(hù)士采用上門(mén)隨訪、微信隨訪等方式對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Harris評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組術(shù)后1周、2周、1個(gè)月以及3個(gè)月Harris評(píng)分均高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,見(jiàn)表1。

表1 兩組Harris評(píng)分比較（分）

2.2 兩組平衡功能評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組術(shù)后1周、2周、1個(gè)月以及3個(gè)月Berg評(píng)分均高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組平衡功能評(píng)分比較（分）

2.3 兩組6 min步行距離比較

觀察組術(shù)后1周、2周、1個(gè)月以及3個(gè)月6 min步行距離均長(zhǎng)于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組6 min步行距離比較（m）

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為老年髖部疾病的主要治療手段，具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[14]。但是在手術(shù)治療過(guò)程中，關(guān)節(jié)囊切開(kāi)以及部分臀中肌切開(kāi)對(duì)髖外展肌肌力產(chǎn)生影響，繼而導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究顯示，術(shù)后有效的康復(fù)鍛煉能夠預(yù)防廢用性肌肉萎縮以及關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有助于促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[15]。常規(guī)干預(yù)中，由于術(shù)后過(guò)度強(qiáng)調(diào)預(yù)防術(shù)后脫位以及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，導(dǎo)致患者情緒緊張，不敢活動(dòng)，阻礙了髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

以目標(biāo)為導(dǎo)向的漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練在充分考慮預(yù)防脫位的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)以髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)目標(biāo)為導(dǎo)向、根據(jù)疾病不同階段給予相應(yīng)補(bǔ)償?shù)臐u進(jìn)式康復(fù)訓(xùn)練，幫助患者循序漸進(jìn)地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能、平衡功能以及步行能力。同時(shí)充分利用患者的主觀能動(dòng)性，積極引導(dǎo)患者參與到康復(fù)訓(xùn)練中，提高早期康復(fù)效果。在以目標(biāo)為導(dǎo)向的漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練中，臀肌收縮訓(xùn)練能夠避免廢用性肌肉萎縮的發(fā)生。而下肢動(dòng)作主要依靠肱、股四頭肌肌力支撐完成，而肱、股四頭肌等長(zhǎng)訓(xùn)練不會(huì)產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，能夠保持肌肉張力練習(xí)，增強(qiáng)肌肉力量，防止關(guān)節(jié)粘連，促進(jìn)下肢循環(huán)，減輕疼痛，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。直抬腿與高抬腿練習(xí)能增強(qiáng)腿部肌肉力量，有助于下肢功能的恢復(fù)，患側(cè)內(nèi)收練習(xí)以及下蹲練習(xí)可增加髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度。本次研究結(jié)果顯示，實(shí)施干預(yù)后，觀察組術(shù)后1周、2周、1個(gè)月以及3個(gè)月Harris評(píng)分均高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這與覃開(kāi)兵等[16]研究結(jié)果吻合，即任務(wù)導(dǎo)向聯(lián)合早期負(fù)重訓(xùn)練可提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的Harris評(píng)分。由此說(shuō)明，以目標(biāo)為導(dǎo)向的漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練能夠提高患者的髖關(guān)節(jié)功能。研究顯示，良好的平衡能力以及步行功能是患者恢復(fù)社交以及回歸日常生活的重要影響因素。因此，改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者平衡功能以及步行能力是術(shù)后恢復(fù)的重點(diǎn)。在以目標(biāo)為導(dǎo)向的漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練中，平衡練習(xí)與閉眼站立練習(xí)能夠充分調(diào)動(dòng)大腦神經(jīng)調(diào)節(jié)身體平衡能力，增加患者對(duì)周?chē)h(huán)境的感知，提高姿勢(shì)調(diào)整能力。通過(guò)自主步行練習(xí)、拄拐上下樓梯練習(xí)、健側(cè)肢體單腿下蹲式拾物練習(xí)可提高患者的步行功能。研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1周、2周、1個(gè)月以及3個(gè)月Berg評(píng)分均高于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后1周、2周、1個(gè)月以及3個(gè)月6 min步行距離均長(zhǎng)于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此說(shuō)明，以目標(biāo)為導(dǎo)向的漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練可提高髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者平衡功能和步行能力。

綜上所述，以目標(biāo)為導(dǎo)向的漸進(jìn)性康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)進(jìn)程，有助于髖關(guān)節(jié)功能、平衡能力以及步行功能的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。