王蘭芬 郭亮 陸春秀 吳文緒

深靜脈血栓（deep veinours thrombosis，DVT）是指深靜脈內(nèi)流動(dòng)的血液不正常地凝結(jié)，引起靜脈回流障礙，患者出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛、皮溫過高等臨床癥狀，甚至造成肺栓塞導(dǎo)致死亡[1]。有研究者指出，50%DVT的形成是在手術(shù)當(dāng)中發(fā)生的[2]，原因可能是在手術(shù)過程因切割或牽拉造成血管內(nèi)皮損傷，或術(shù)中填塞紗布?jí)浩戎寡碳そM織因子釋放、凝血酶原激活，血液高凝狀態(tài)；高齡、肥胖、既往或現(xiàn)患惡性腫瘤等[3-4]；而且，患者術(shù)前受創(chuàng)限制肢體活動(dòng)、術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間固定的體位安置、術(shù)后疼痛活動(dòng)減少等均可導(dǎo)致靜脈血流速度減慢。另有研究顯示[5-6]，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型、麻醉方式、體位安置、血液及體液的流失、術(shù)中低體溫等是發(fā)生DVT的手術(shù)相關(guān)因素。DVT是手術(shù)患者嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重者導(dǎo)致截肢或肺栓塞危及其生命，血栓治療費(fèi)用高，預(yù)后差，嚴(yán)重威脅患者身心健康[7]。近年來，國(guó)內(nèi)外研究者[8-9]已制定DVT形成評(píng)估工具及各類干預(yù)措施，但仍缺少術(shù)中DVT形成的干預(yù)研究。本研究綜述術(shù)中DVT形成因素及干預(yù)方案，旨在為今后構(gòu)建多元化、精細(xì)化、規(guī)范化的干預(yù)策略提供參考。

1 術(shù)中DVT形成因素

1.1 手術(shù)時(shí)間

林玲英等[10]報(bào)道，DVT的形成與手術(shù)時(shí)間有關(guān)。研究表明[11-14]，患者手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，越容易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂，體內(nèi)血小板聚集更高，則DVT發(fā)生率越顯著。隨著快速康復(fù)外科（EARS）理念的應(yīng)用，外科手術(shù)更趨于微創(chuàng)，技術(shù)在不斷提高，手術(shù)時(shí)間也在縮減，發(fā)生率也會(huì)隨之下降。

1.2 手術(shù)類型

有研究報(bào)道[15]，行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率高達(dá)40.0%~58.3%，脊髓損傷患者術(shù)后DVT發(fā)生率更是高達(dá)40%~80%。米元元等[16]報(bào)道，脊柱術(shù)后DVT的發(fā)生率約為3%~31%，下肢大手術(shù)術(shù)后DVT發(fā)生率為4.2%~58.3%，對(duì)于急性脊髓損傷患者，DVT的發(fā)生率高達(dá)81%~100%。孫惠華等[17]報(bào)道，普通外科術(shù)后患者DVT發(fā)生率為20%~30%，骨科手術(shù)后患者DVT發(fā)生率為50%~75%，腹腔鏡手術(shù)后患者DVT發(fā)生率為0.2%~9.5%。根據(jù)手術(shù)種類，骨科手術(shù)發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)最高，應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)骨科手術(shù)患者的血栓預(yù)防。

1.3 麻醉方式

有學(xué)者[18-19]對(duì)全麻和椎管內(nèi)麻醉研究得出，老年患者經(jīng)椎管內(nèi)麻醉引起DVT的發(fā)生率為17.5%，經(jīng)全身麻醉引起DVT的發(fā)生率為47.5%，椎管內(nèi)麻醉可以明顯降低DVT的發(fā)生。全身麻醉術(shù)中控制性降壓，血流緩慢，某些藥物對(duì)血液凝血活性也有不利影響，易于血栓形成。

1.4 手術(shù)體位

因手術(shù)需要體位安置后肢體長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)易造成局部血液流動(dòng)緩慢、受阻、血液高凝、內(nèi)皮系統(tǒng)損傷等病理生理反應(yīng)，從而導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)增加。仰臥頭高足低位：因重力作用下肢靜脈回流緩慢，腔鏡手術(shù)術(shù)中的二氧化碳?xì)飧箟毫σ部捎绊懴轮o脈回流。林環(huán)等[20]提出，平臥時(shí)下肢抬高30°，抬高時(shí)股總靜脈峰流速比靜息位峰流速血流速度增加49.64%。截石位：因腘窩受壓，小腿靜脈血液回流障礙，血液瘀滯，引起的DVT最多見。徐英海等[21]和李曉玲等[22]報(bào)道，馬鐙形腿架改進(jìn)了傳統(tǒng)腿架小腿上方和腘窩處的受力缺點(diǎn)，雙下肢自然伸直、外展并抬高，利于靜脈回流。俯臥位：雙側(cè)髂窩受壓于體位墊上，股靜脈受壓，雙下肢血流緩慢，血栓形成概率高。

1.5 血液及體液的流失

術(shù)前常規(guī)禁食和禁飲水，胃腸減壓等，患者血液濃縮，血液黏稠，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。創(chuàng)傷可對(duì)血管壁造成損傷，由此引起的失血、缺氧等可激活機(jī)體凝血系統(tǒng)，促使 DVT 的發(fā)生。大量出血導(dǎo)致血液濃縮及外周血管收縮，血流緩慢；血制品在存儲(chǔ)過程中易產(chǎn)生微聚物，如細(xì)胞碎片、變性蛋白等，可導(dǎo)致血管微栓塞形成[17]。

1.6 術(shù)中低體溫

手術(shù)室環(huán)境溫度為22~25℃，使用骨水泥或體外循環(huán)時(shí)，室溫降至 22℃以下，低體溫患者全身血流速度減慢，凝血物質(zhì)活性降低，凝血功能受抑制，血小板數(shù)量和功能減弱，增加手術(shù)出血量。較低的環(huán)境溫度可增加外周循環(huán)中炎性因子標(biāo)記物水平、影響血管舒張功能及增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[23]。

2 術(shù)中護(hù)理干預(yù)

2.1 加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)士對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知

隨著血栓逐漸被重視以及各種血栓相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，手術(shù)室護(hù)士對(duì)DVT有一定的認(rèn)知，但是缺乏術(shù)中DVT風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估意識(shí)，采取的防護(hù)措施未能發(fā)揮最大作用，甚至只是微小的基礎(chǔ)作用。多位學(xué)者[24-27]報(bào)道，護(hù)士已經(jīng)意識(shí)到對(duì)患者進(jìn)行血栓評(píng)估和血栓預(yù)防的重要性，但受限于國(guó)內(nèi)血栓知識(shí)未全面深入普及和個(gè)人學(xué)習(xí)掌握能力不一，DVT預(yù)防的相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備僅限于表淺的認(rèn)知層面，缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)和工作指引，亟需提高和改善。郭佩佩等學(xué)者[28]通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分手術(shù)室護(hù)士在不充分了解疾病的狀態(tài)下完成了護(hù)理工作，危害患者安全。國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院雖已制定DVT防治工作流程，但管理者重視不夠或預(yù)防知識(shí)掌握不足[29]，護(hù)士執(zhí)行情況不佳。目前對(duì)于DVT的預(yù)防尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院的處理方式各有不同，我院未要求對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的護(hù)士只是憑借經(jīng)驗(yàn)常規(guī)性地進(jìn)行一般防護(hù)，未能針對(duì)性地采取干預(yù)措施。手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)DVT預(yù)防有一定的認(rèn)知，能積極參與預(yù)防，因?yàn)槿狈ο到y(tǒng)培訓(xùn)和相關(guān)護(hù)理指南指引，DVT預(yù)防措施沒有得到具體落實(shí)并發(fā)揮作用。所以應(yīng)加強(qiáng)DVT知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)和制定指南指引，針對(duì)不同患者病情科學(xué)、規(guī)范地采取個(gè)性化的措施。

2.2 手術(shù)患者DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

血栓預(yù)防的第一步是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。目前采用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表有：①Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，是以證據(jù)為基礎(chǔ)、基于臨床經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)的一種有效、簡(jiǎn)單、實(shí)用的靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[30]。該量表應(yīng)用最廣泛；②Autar 血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，多用于骨科領(lǐng)域；③Wells 評(píng)分，重在排除DVT發(fā)生；④Geneva量表，多用于急診患者；有⑤Padua量表，多用于內(nèi)科患者。目前臨床上多推薦采用 Caprini 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行DVT 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

2.3 一般預(yù)防對(duì)策

2.3.1 靜脈保護(hù) 減少血管內(nèi)膜受損，避免相同部位的動(dòng)、靜脈反復(fù)穿刺。盡量避開下肢靜脈穿刺，尤其避免下肢留置針封管，對(duì)于發(fā)生過DVT的肢體，或偏癱患者，應(yīng)避開患肢。盡量避免在淺表靜脈注射高濃度、刺激性強(qiáng)、高滲的液體；注意高濃度造影劑導(dǎo)致的血栓性靜脈炎，注意穿刺部位或穿刺側(cè)肢體的運(yùn)動(dòng)、溫度、色澤、動(dòng)脈搏動(dòng)等變化，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理。術(shù)前常規(guī)固定患肢，適度抬高，以促進(jìn)靜脈回流，減輕患肢腫脹，做好肢體保暖措施。

2.3.2 減少二氧化碳?xì)飧箟毫?隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)腔鏡手術(shù)逐步取代傳統(tǒng)手術(shù)。術(shù)中使用二氧化碳建立氣腹，保證手術(shù)順利進(jìn)行的前提下，隨時(shí)調(diào)整氣腹壓力，使用最小最合適的壓力值，最大限度減輕腹部壓力，促進(jìn)靜脈回流。同時(shí)術(shù)中可反復(fù)間歇性充氣、放氣，以減少股靜脈持續(xù)淤血時(shí)間[31]。

2.3.3 麻醉方式的選擇和麻醉藥物的使用 在局部麻醉，區(qū)域阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉方式中，局部麻醉發(fā)生血栓的概率最小，全麻最大。術(shù)中綜合考慮患者情況，應(yīng)選擇合理的、對(duì)患者損傷最小的麻醉方式，盡量避免使用易誘發(fā)凝血功能異常，血小板聚集的藥物。

2.3.4 保暖 術(shù)中可使用充氣式加溫儀、水床、保溫毯、暖風(fēng)機(jī)等保暖措施，靜脈輸注的液體，血液及術(shù)中沖洗用液體應(yīng)加溫至37℃[32]，避免患者因低體溫引起外周血流緩慢、血管痙攣誘發(fā)DVT發(fā)生。有研究[33]在腿膝墊中使用中藥熱奄包不僅可以起到預(yù)防術(shù)中低體溫的作用，而且可以進(jìn)一步改善術(shù)后患者的凝血功能。

2.3.5 手術(shù)體位 仰臥位時(shí)，在充分暴露術(shù)野不影響術(shù)者操作前提下將患者的小腿適當(dāng)抬高，利于雙下肢靜脈回流。截石位應(yīng)使用改良截石位，建議截石位擺放時(shí)盡量使用馬鐙形腿架。俯臥位體位安置時(shí)，腹部懸空，避免腹內(nèi)壓增加，適當(dāng)保護(hù)雙側(cè)髂靜脈，局部墊軟枕，避免長(zhǎng)時(shí)間受壓。側(cè)臥位體位安置時(shí)，避免腋靜脈和腋動(dòng)脈受壓，腋下墊軟枕；避免股靜脈受壓，恥骨聯(lián)合處擋板支撐，避免壓迫髂窩。

2.3.6 輸血 研究顯示[34]，增加DVT發(fā)生率的輸血因素是過量輸入異體血（紅細(xì)胞>4 U）。臨床根據(jù)缺血類型輸入成分血，盡可能自體血回輸，同時(shí)避免過量輸血，降低DVT發(fā)生率。

2.3.7 藥物預(yù)防 減少DVT形成的藥物有肝素、維生素K拮抗劑、阿司匹林等。對(duì)于腹部手術(shù)的患者，ERAS理念推薦術(shù)前2~12 h開始使用低分子量肝素預(yù)防術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后28 d內(nèi)運(yùn)用低分子量肝素長(zhǎng)期預(yù)防血栓形成[35]。使用前應(yīng)充分評(píng)估患者藥物使用禁忌證，在用藥物過程中要密切觀察有無并發(fā)癥和不良反應(yīng)，如出血等。

2.4 機(jī)械預(yù)防措施

2.4.1 間歇充氣加壓裝置 現(xiàn)有證據(jù)表明[36]，術(shù)中使用間歇充氣加壓裝置（IPC），發(fā)生靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于采用其他護(hù)理措施低。IPC 可增加肌肉的收縮，促進(jìn)淋巴液和靜脈血液循環(huán)，可阻止深靜脈擴(kuò)張和促進(jìn)血液回流，減輕靜脈血液滯留，預(yù)防凝血因子部分聚集，預(yù)防DVT發(fā)生。朱燕等[37]建議剖宮產(chǎn)患者雙下肢術(shù)中使用空氣泵機(jī)械充氣加壓，術(shù)后靜脈血栓發(fā)生明顯減少。

2.4.2 彈力襪 彈力襪是目前最常見的機(jī)械預(yù)防方式。術(shù)中因肌松藥物使用、患者全身肌肉松弛，無肌肉收縮，使用彈力襪反而會(huì)增加外周血液循環(huán)阻力，減少外周靜脈血液回流和淤積，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，不建議術(shù)中使用彈力襪[32]。術(shù)前、術(shù)后若使用彈力襪應(yīng)注意松緊適宜，防止足部上卷、腿部下卷，以避免產(chǎn)生止血帶效應(yīng)，導(dǎo)致壓力性損傷、DVT、肢體動(dòng)脈缺血壞死等。

2.4.3 足底靜脈泵 主要由中心控制器、通氣軟管和充氣腳套組成，術(shù)后使用可促進(jìn)患者血液的回流，消除水腫，防止血液淤滯。足底靜脈泵利用脈沖壓力刺激足底，會(huì)產(chǎn)生震動(dòng)，影響術(shù)中醫(yī)生精細(xì)操作，不建議術(shù)中使用。

3 小結(jié)

引起術(shù)中DVT形成的危險(xiǎn)因素主要包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型、麻醉方式、手術(shù)體位、血液及體液的流失、術(shù)中低體溫6個(gè)方面，這些因素里面既有內(nèi)環(huán)境因素，也有外環(huán)境因素。由此可見，任何單一的防護(hù)措施均難以達(dá)到預(yù)期的效果。這就要求醫(yī)護(hù)人員術(shù)前做好評(píng)估， 術(shù)中采取DVT預(yù)防護(hù)理措施前應(yīng)了解患者疾病、身體、經(jīng)濟(jì)及社會(huì)狀況等信息，與手術(shù)團(tuán)隊(duì)充分溝通，共同權(quán)衡措施的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，綜合考慮手術(shù)類型、手術(shù)需求等因素，選擇適宜的DVT預(yù)防措施，全程呵護(hù)患者，最大限度地預(yù)防DVT的形成。